表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、 護(hù)理文書(shū)的概念 是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。是病歷的重要組成部份，是護(hù)稱。是病歷的重要組成部份，是護(hù)理過(guò)程的原始記錄理過(guò)程的原始記錄。 為減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理為減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多的時(shí)文書(shū)的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。 衛(wèi)生部下發(fā)衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于在醫(yī)療關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知（2010.7.23）推行表格式護(hù)理文書(shū)背景推行表格式護(hù)理文書(shū)背景 2010

2、年全國(guó)護(hù)理工作會(huì)議年全國(guó)護(hù)理工作會(huì)議 （2010.1.27） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案活動(dòng)方案的通知的通知 （2010.1.27） 衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知 （簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。醫(yī)院要取消簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)。護(hù)士需要填寫(xiě)或不必要的護(hù)理書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)。護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記

3、錄。醫(yī)院要的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。）促進(jìn)醫(yī)患和諧。） 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）等三個(gè)文件的通知 1、住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目 2、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范 3、常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生部規(guī)定護(hù)理文書(shū)類別體溫單體溫單醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)） 手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄

4、 病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄 2010年年8月月6日黑龍江省衛(wèi)生廳下發(fā)日黑龍江省衛(wèi)生廳下發(fā)關(guān)于在關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知中規(guī)定：中規(guī)定： 黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范繼續(xù)使用，對(duì) 其中護(hù)理的部分內(nèi)容作如下修訂。 取消各類長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單。 相關(guān)的醫(yī)囑內(nèi)容直接下達(dá)到長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間及姓名，并由另一名護(hù)士核對(duì)、簽名。 護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求：護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求： 護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則 有5個(gè)方面 十個(gè)字客觀客觀及時(shí)規(guī)范規(guī)范真實(shí)準(zhǔn)確基本原則

5、體溫單 體溫單主要用于記錄患者的生命體體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。 體溫單修訂內(nèi)容 楣欄與其他護(hù)理表格的楣欄順序一致、內(nèi)容規(guī)范。楣欄與其他護(hù)理表格的楣欄順序一致、內(nèi)容規(guī)范。 楣欄中的楣欄中的“入院日期入院日期”記錄記錄“年年-月月-日日”

6、，表格中的，表格中的“日期日期”只記錄只記錄“月月-日日”。 “手術(shù)后天數(shù)手術(shù)后天數(shù)”一欄改為與原黑龍江省體溫單一致（增加一欄改為與原黑龍江省體溫單一致（增加產(chǎn)后日數(shù)）。產(chǎn)后日數(shù)）。 體溫單的體溫、呼吸記錄頻率按原體溫單的體溫、呼吸記錄頻率按原黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范范要求執(zhí)行。要求執(zhí)行。 底欄增加底欄增加“尿量（尿量（ml、次、次/日）日）”、“其他排出量其他排出量（ml）”、“藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)”、“備注備注”欄。欄。 關(guān)于關(guān)于42度欄上面多出一個(gè)小格，不用管。度欄上面多出一個(gè)小格，不用管。體溫單修訂內(nèi)容 入量、出量怎么記錄：入量、出量怎么記錄： 出、入量：如果記出、入量：如果

7、記24小時(shí)出入量的病人和病危病人三小時(shí)出入量的病人和病危病人三班將統(tǒng)計(jì)的班將統(tǒng)計(jì)的24小時(shí)出、入量總數(shù)記錄在出、入量欄內(nèi)。小時(shí)出、入量總數(shù)記錄在出、入量欄內(nèi)。 記記24小時(shí)出入量的病人要記錄在護(hù)理記錄單上，護(hù)理小時(shí)出入量的病人要記錄在護(hù)理記錄單上，護(hù)理記錄中要有出入量明細(xì)及各班總結(jié)。記錄中要有出入量明細(xì)及各班總結(jié)。 入量：不記錄入量：不記錄24小時(shí)出入量的病人，此欄不用填寫(xiě)。小時(shí)出入量的病人，此欄不用填寫(xiě)。 出量：導(dǎo)尿的病人記出量：導(dǎo)尿的病人記尿量尿量，不導(dǎo)尿的病人記錄，不導(dǎo)尿的病人記錄尿次尿次。記錄時(shí)間以普溫時(shí)間為準(zhǔn)。記錄時(shí)間以普溫時(shí)間為準(zhǔn)。 下面空格欄內(nèi)記錄：管路及引出量（統(tǒng)一時(shí)間記錄下面

8、空格欄內(nèi)記錄：管路及引出量（統(tǒng)一時(shí)間記錄24小時(shí)總量）。小時(shí)總量）。長(zhǎng)期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、性別、長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者簽名、頁(yè)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科臨

9、時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者簽名、頁(yè)碼。其中，由間、核對(duì)者簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。間并簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單 護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷中。療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷中。 醫(yī)囑單

10、增加的核對(duì)者簽名：長(zhǎng)期醫(yī)囑，同一時(shí)醫(yī)囑單增加的核對(duì)者簽名：長(zhǎng)期醫(yī)囑，同一時(shí)間下的醫(yī)囑執(zhí)行后由另外一名護(hù)士核對(duì)，簽名。間下的醫(yī)囑執(zhí)行后由另外一名護(hù)士核對(duì)，簽名。 關(guān)于執(zhí)行時(shí)間：需下一班的靜點(diǎn)、注射等重要關(guān)于執(zhí)行時(shí)間：需下一班的靜點(diǎn)、注射等重要處置誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，主班護(hù)士一定在記事班提處置誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，主班護(hù)士一定在記事班提示。輔助檢查及標(biāo)本采集，由主班護(hù)士執(zhí)行時(shí)示。輔助檢查及標(biāo)本采集，由主班護(hù)士執(zhí)行時(shí)簽名即可。簽名即可。長(zhǎng)期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單增加的核對(duì)者簽名：臨時(shí)醫(yī)囑單增加的核對(duì)者簽名： 同一時(shí)間下的醫(yī)囑執(zhí)行后由另外一名護(hù)同一時(shí)間下的醫(yī)囑執(zhí)行后由另外一名護(hù)士核對(duì)，簽名。士核對(duì)，簽名。手

11、術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況輸血情況、術(shù)中、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。 手手 術(shù)術(shù) 清清 點(diǎn)點(diǎn) 記記 錄錄科別 姓名 性別 年齡 住院病歷號(hào) 手術(shù)日期 年 月 日 手術(shù)名稱： 輸血

12、：血型 血液成分名稱 血量 ml手術(shù)清點(diǎn)記錄 背面： 體內(nèi)植入物條形碼粘貼處： 由醫(yī)師粘貼，在上半部分。 手術(shù)器械消毒滅菌標(biāo)識(shí)粘貼： 由手術(shù)室護(hù)士粘貼，在下半部分。 最下面表格橫線上由手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士交接病人簽字。病重（病危）患者護(hù)理記錄 （統(tǒng)一修訂為護(hù)理記錄單）（統(tǒng)一修訂為護(hù)理記錄單） 病重（病危）患者的護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。 護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。 護(hù)理記錄應(yīng)

13、當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。護(hù)理記錄單記錄范圍 病重、病危患者。 病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者 具體規(guī)定： 1、病?；颊甙凑赵瓉?lái)規(guī)定記錄。一級(jí)護(hù)理的病人第一個(gè)班要記錄。 2、手術(shù)當(dāng)班記錄一次。 3、輸血、有病情變化的必須記錄（發(fā)燒病人體溫持續(xù)不降、搶救用藥、病人墜床、跌倒等）。 4、院外帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡當(dāng)班必須記錄。轉(zhuǎn)歸或惡化必須記錄，出院要記錄當(dāng)時(shí)狀態(tài)。護(hù)理記錄單記錄范圍護(hù)理記錄單記錄范圍l病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者（血壓升高、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、（血壓升高、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、腹痛等）腹痛等） 。l病人墜床？病人墜床？l輸血輸血、

14、壓瘡、手術(shù)后、壓瘡、手術(shù)后（6小時(shí)內(nèi)？）的患者等情況。小時(shí)內(nèi)？）的患者等情況。護(hù)理記錄填寫(xiě)內(nèi)容l意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。 (可統(tǒng)一填寫(xiě)代碼）l體溫：?jiǎn)挝粸?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。l脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。護(hù)理記錄填寫(xiě)內(nèi)容l呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。l血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。l血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。護(hù)理記錄填寫(xiě)內(nèi)容l吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分（L/

15、min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。l出入量： 入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。 出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。護(hù)理記錄填寫(xiě)內(nèi)容l皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。(可統(tǒng)一填寫(xiě)代碼）l管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。l病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。護(hù)理記錄單的修

16、訂內(nèi)容 “住院病歷號(hào)住院病歷號(hào)”修改為修改為“病案號(hào)病案號(hào)”。 脈搏脈搏”欄修改為欄修改為“脈搏脈搏/ /心率心率”。 “管路護(hù)理管路護(hù)理”修改為修改為“管路護(hù)理名稱管路護(hù)理名稱”。 “脈搏、血壓脈搏、血壓”填充欄內(nèi)增加填充欄內(nèi)增加“/”/”。 瞳孔等項(xiàng)目可根據(jù)病情需要記錄在空白欄內(nèi)。瞳孔等項(xiàng)目可根據(jù)病情需要記錄在空白欄內(nèi)。 欄下增加標(biāo)注內(nèi)容：欄下增加標(biāo)注內(nèi)容： 注：注：1.1.意識(shí)的填寫(xiě)代碼為：意識(shí)的填寫(xiě)代碼為：1 1清醒清醒 2 2模糊模糊 3 3譫妄譫妄 4 4嗜睡嗜睡 5 5昏睡昏睡 6 6淺昏迷淺昏迷 7 7中昏迷中昏迷 8 8深昏迷深昏迷 2. 2.皮膚情況的填寫(xiě)代碼為：皮膚情況的

17、填寫(xiě)代碼為：1 1正常正常 2 2壓瘡壓瘡 3 3出血點(diǎn)出血點(diǎn) 4 4破損破損 5 5水腫水腫 6 6其他其他例1時(shí)間時(shí)間病情觀察及措施病情觀察及措施10：40病人于9：30入院，平車(chē)推入病房，右小腿開(kāi)放傷口流血、疼痛，在處置室局麻下行右小腿清創(chuàng)縫合石膏外固定術(shù)，10：30術(shù)畢回病室，二級(jí)護(hù)理?；贾┒搜\(yùn)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮溫正常。16：00右下肢末端血運(yùn)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮溫正常。例2日期日期時(shí)間時(shí)間病情觀察及措施病情觀察及措施04.3010：30病人8：30入手術(shù)室，在硬膜外麻醉下行右脛腓骨切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，10：30術(shù)終回病室。二級(jí)護(hù)理，去枕平臥禁食水6小時(shí)，右下肢末端

18、運(yùn)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮溫正常。22：0020：00遵醫(yī)囑輸2單位“A”型紅細(xì)胞，21：40結(jié)束過(guò)程順利，無(wú)輸血反應(yīng)發(fā)生。 患者特殊情況記錄單 適用于所有住院患者，記錄患者住適用于所有住院患者，記錄患者住院期間發(fā)生的院期間發(fā)生的(除病情以外的，不除病情以外的，不需要監(jiān)測(cè)病情），你認(rèn)為需要記錄需要監(jiān)測(cè)病情），你認(rèn)為需要記錄的特殊情況，如夜間護(hù)士巡視后發(fā)的特殊情況，如夜間護(hù)士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸、記錄特殊現(xiàn)患者未在病房且未歸、記錄特殊物品的使用、已配好的藥物患者拒物品的使用、已配好的藥物患者拒絕應(yīng)用等等情況。絕應(yīng)用等等情況。 患者特殊情況記錄單 記錄患者住院期間發(fā)生的記錄患者住院期間發(fā)生的(除病情以外的），你認(rèn)除病情以外的），你認(rèn)為需要記錄的特殊情況。為需要記錄的特殊情況。 如夜間護(hù)士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸、記如夜間護(hù)士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸、記錄特殊物品的使用、已配好的藥物患者拒絕應(yīng)用錄特殊物品的使用、已配好的藥物患者拒絕應(yīng)用等等情況。等等情況。 特殊護(hù)理操作需要向患者及家屬告知的可記錄，特殊護(hù)理操作需要向患者及家屬告知的可記錄，有患者或家屬簽名，注明關(guān)系。有患者或家屬簽名，注明關(guān)系。 與病情無(wú)關(guān)，但是想留下相關(guān)記錄的可以記在這與病情無(wú)關(guān)，但是想留下相關(guān)記錄的可以記在這張單上