流行性乙型腦炎病例

1、【病史】【病史】1. 病史概要：患者李病史概要：患者李，女，女，32歲，歲，5天前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，天前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫體溫3840，全身乏力、，全身乏力、咳嗽、咳痰，惡心、嘔吐。無(wú)咳嗽、咳痰，惡心、嘔吐。無(wú)腹疼、腹瀉，無(wú)尿急尿頻尿痛。腹疼、腹瀉，無(wú)尿急尿頻尿痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予利巴韋林、清在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予利巴韋林、清開(kāi)靈、氨芐青霉素等治療，體開(kāi)靈、氨芐青霉素等治療，體溫不降，查尿蛋白，溫不降，查尿蛋白，1天天前意識(shí)不清，呈譫妄狀態(tài)，半前意識(shí)不清，呈譫妄狀態(tài)，半天后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢屈曲，天后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢屈曲，轉(zhuǎn)入我院。病前無(wú)外耳道流膿轉(zhuǎn)入我院。病前無(wú)外耳道流膿史，無(wú)咽痛、無(wú)傳染病接觸史，

2、史，無(wú)咽痛、無(wú)傳染病接觸史，亦未注射過(guò)乙腦疫苗。亦未注射過(guò)乙腦疫苗。2003年年8月月5日發(fā)病，居住地為農(nóng)村，日發(fā)病，居住地為農(nóng)村，蚊蟲(chóng)較多。當(dāng)?shù)責(zé)o類(lèi)似疾病發(fā)蚊蟲(chóng)較多。當(dāng)?shù)責(zé)o類(lèi)似疾病發(fā)生。既往體健，已婚，未育，生。既往體健，已婚，未育，職業(yè)為護(hù)士。無(wú)結(jié)核病史。職業(yè)為護(hù)士。無(wú)結(jié)核病史。本病例的病史特點(diǎn)：年青女性；發(fā)熱五天，體溫逐漸升高且持續(xù)在3940；一天前意識(shí)由譫妄轉(zhuǎn)入昏迷，四肢肌張力增高；尿蛋白陽(yáng)性?！倔w格檢查】【體格檢查】T 38.4，R 19次次/分，分，P 112次次/分，分， 150/100。神。神志清，淺昏迷，壓眶有反響，面色紅，呼吸急促，志清，淺昏迷，壓眶有反響，面色紅，呼吸急促

3、，雙瞳孔等大等圓，直徑約雙瞳孔等大等圓，直徑約3，對(duì)光反射遲鈍，頸抵，對(duì)光反射遲鈍，頸抵抗陽(yáng)性，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，抗陽(yáng)性，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，率率92次次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢肌張力較高，雙膝反射平軟，肝脾肋下未及，四肢肌張力較高，雙膝反射未引出，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。未引出，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。 此病例的查體特點(diǎn)為：體溫高、血壓高、脈搏快、呼吸急促；淺昏迷狀、面色紅、頸抵抗陽(yáng)性，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；四肢肌張力增高，巴氏征陽(yáng)性和中樞性感染有關(guān)?！据o助檢查】【

4、輔助檢查】1 血常規(guī)：血常規(guī)： 165， 11109， 0.8， 0.2， 115109；尿常規(guī)蛋白；尿常規(guī)蛋白； 糞常規(guī)糞常規(guī)-； 4.0，135，2+ 2.1，101，2 20.7； 腦脊液檢查常規(guī)：微混，總細(xì)胞腦脊液檢查常規(guī)：微混，總細(xì)胞500106，白細(xì)，白細(xì)胞胞460106，分類(lèi)多核細(xì)胞，分類(lèi)多核細(xì)胞0.70，單核，單核0.30；生化：蛋白558，糖3.48，氯123.7，新型隱球菌-，乙腦特異性抗體+；病毒抗體-，柯薩奇病毒抗體-，合胞病毒抗體-，腺病毒抗體-，單純皰疹病毒-抗體-，單純皰疹病毒-型抗體-，巨細(xì)胞病毒抗體-，自身抗體-；顱腦顯示局限性低密度陰影。2輔助檢查分析 本例

5、患者的腦脊液中白細(xì)胞數(shù)增多、蛋白增高，血常規(guī)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高，這兩項(xiàng)檢查綜合分析考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。乙腦特異性抗體陽(yáng)性確定了乙型腦炎感染。而新型隱球菌檢查，其他病毒抗體的檢測(cè)排除了其他病毒性腦炎。顱腦排除了腦出血、腦腫瘤，本患者顯示為腦水腫圖象。【治療】【治療】1治療原那么治療原那么 早期抗病毒，降溫，止抽搐，脫水，早期抗病毒，降溫，止抽搐，脫水，后期促腦細(xì)胞功能恢復(fù)，功能鍛煉。后期促腦細(xì)胞功能恢復(fù)，功能鍛煉。2治療方案治療方案 入院后即給予抗病毒治療，靜滴利巴入院后即給予抗病毒治療，靜滴利巴韋林，每日韋林，每日1g共用共用5天，入院后體溫持續(xù)升高不天，入院后體溫持續(xù)升高不退，最高

6、體溫達(dá)退，最高體溫達(dá)40，使用退熱劑復(fù)方氨基比林、，使用退熱劑復(fù)方氨基比林、清開(kāi)靈注射液，體溫下降不明顯，加用每日鼻飼清開(kāi)靈注射液，體溫下降不明顯，加用每日鼻飼中藥白虎湯降溫，住院第五天病程第中藥白虎湯降溫，住院第五天病程第10天體天體溫開(kāi)場(chǎng)下降，體溫在溫開(kāi)場(chǎng)下降，體溫在38.539之間，病程中之間，病程中連續(xù)使用地塞米松，每天劑量連續(xù)使用地塞米松，每天劑量1020靜滴，清開(kāi)靜滴，清開(kāi)靈注射液靜滴靈注射液靜滴7天，體溫降至天，體溫降至38。20%甘露醇脫腦水腫，每4小時(shí)一次，住院后意識(shí)障礙表現(xiàn)進(jìn)展性加重，面部肌肉，肢體有抽搐，住院第六天，神志不清，昏迷由淺入深，壓眶反射消失，雙上肢肌張力增高，

7、呈痙攣性強(qiáng)直，肢體連續(xù)有抽搐，雙下肢肌張力下降，住院第8天病程第13天深昏迷，球結(jié)膜水腫，呼吸淺快，口唇發(fā)紺，體溫再次升至39.5，胸部拍片示雙側(cè)肺部感染，抗生素由入院時(shí)頭孢唑林先鋒號(hào)4天，改為舒普深頭孢哌酮+舒巴坦鈉4天靜滴，痰多、粘稠不易吸出，緊急行氣管切開(kāi)術(shù)，氣管切開(kāi)后給予地塞米松、-糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入，并加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)翻身、吸痰。入院第16天病程第22天，仍神志不清，但壓眶有反響，入院第18天，眼球可隨聲音物體轉(zhuǎn)動(dòng)，雙上肢肌張力仍高，呼吸節(jié)律齊，入院第25天病程第30天，神志清楚，能自行翻身，拔除氣管套管，并進(jìn)展恢復(fù)期訓(xùn)練，配合針灸、高壓氧，練習(xí)走路、練習(xí)說(shuō)話(huà)，病程第35天能簡(jiǎn)

8、單答復(fù)以下問(wèn)題，但表現(xiàn)輕度抑郁和癡呆、言語(yǔ)少，注意力不集中，家屬要求出院。住院過(guò)程中，曾用重組人干擾素-2安福隆300萬(wàn)單位肌注，每日一次，共用10天，靜滴丙種球蛋白、胸腺肽，支持療法給予輸入新鮮血漿等。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞給予胞二磷膽堿、乙酰胺吡咯烷酮腦復(fù)康等。共住院62天。3治療分析 本例流行性乙型腦炎屬重型，入院后持續(xù)高熱、伴有反復(fù)發(fā)作的驚厥和抽搐、昏迷，雙上肢強(qiáng)直性痙攣，雙下肢緩和性癱瘓，腦水腫，呼吸衰竭。腎功能損害，尿蛋白，是乙腦病毒直接作用或免疫復(fù)合物引起腎臟損傷。入院后給予抗病毒、抗感染治療，并行氣管切開(kāi)，改善呼吸衰竭，加強(qiáng)護(hù)理，住院62天，最終好轉(zhuǎn)出院?！倦S診】【隨診】 出院后兩月門(mén)診

9、隨診，患者意識(shí)清楚，出院后兩月門(mén)診隨診，患者意識(shí)清楚，能答復(fù)簡(jiǎn)單問(wèn)題，左側(cè)上肢呈屈曲性痙攣狀能答復(fù)簡(jiǎn)單問(wèn)題，左側(cè)上肢呈屈曲性痙攣狀態(tài)，雙下肢肌張力低下，腱反射未引出，病態(tài)，雙下肢肌張力低下，腱反射未引出，病理反射陰性。理反射陰性?！究偨Y(jié)】【總結(jié)】1疾病特征疾病特征 乙腦的神經(jīng)元損傷是造成神經(jīng)功能缺損的重要乙腦的神經(jīng)元損傷是造成神經(jīng)功能缺損的重要原因。原因。 乙腦患者極期時(shí)血及腦脊液阿片多肽顯著升高，乙腦患者極期時(shí)血及腦脊液阿片多肽顯著升高，進(jìn)入恢復(fù)期下降至正常水平，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)證實(shí)進(jìn)入恢復(fù)期下降至正常水平，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)證實(shí)與乙腦發(fā)病有關(guān)。與乙腦發(fā)病有關(guān)。 有報(bào)道臨床上使用阿片多肽特異拮抗劑

10、納絡(luò)酮有報(bào)道臨床上使用阿片多肽特異拮抗劑納絡(luò)酮能有效地治療乙型腦炎。能有效地治療乙型腦炎。 研究發(fā)現(xiàn)，急性期研究發(fā)現(xiàn)，急性期水平上下與預(yù)后呈正相關(guān)，水平上下與預(yù)后呈正相關(guān)， 、6假設(shè)持續(xù)升高，常提示預(yù)后不佳。假設(shè)持續(xù)升高，常提示預(yù)后不佳。 乙腦流行有嚴(yán)格的季節(jié)性. 對(duì)夏秋季出現(xiàn)高熱、頭痛，伴惡心、嘔吐、意識(shí)障礙，甚至抽搐的病人，臨床醫(yī)師要高度警覺(jué)該病， 結(jié)合血象、腦脊液、乙腦抗體檢查，早期診斷早期治療. 在治療中注意把好高熱、抽搐、呼吸衰竭這三關(guān)，可大大降低死亡率。2診療思路與經(jīng)歷教訓(xùn) 在抗病毒藥物中利巴韋林是一種有效的藥物，本品體外抗作用很強(qiáng)，可阻礙病毒的核酸合成，具有廣譜抗病毒作用，但不易

11、進(jìn)入腦脊液中，故體溫正常后即可停用. 本例病人使用利巴韋林共5天。 病程第6天改用干擾素-2b安福隆，通過(guò)誘生抗病毒蛋白抑制病毒復(fù)制，到達(dá)抗病毒作用。同時(shí)加用免疫調(diào)節(jié)劑如丙種球蛋白、胸腺肽，輸新鮮血漿，補(bǔ)充人體有益的抗體是本病治療成功的關(guān)鍵之一。 氯丙嗪有降溫、鎮(zhèn)靜、止痙作用，可降低腦組織的新陳代謝和氧的需要，減少腦細(xì)胞損害，但較大劑量可抑制呼吸中樞及咳嗽反射，使呼吸道分泌物排出不暢。 東莨菪堿能興奮呼吸中樞，抑制腺體分泌，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制鎮(zhèn)靜作用，并擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)。兩者并用對(duì)降溫鎮(zhèn)靜止抽搐效果甚佳。 腦實(shí)質(zhì)病變引起中樞性呼吸衰竭， 吞咽和咳嗽反射消失，支氣管、肺部炎癥分泌物堵塞，排出不暢發(fā)生周?chē)院粑ソ摺?治療中給予安定、苯巴比妥鈉肌注，20%甘露醇脫水， 中樞興奮劑可拉明、洛貝林靜滴。 在治療周?chē)院粑ソ邥r(shí)，及早給予氣管切開(kāi)，及時(shí)吸出咽喉及氣管內(nèi)分泌物，積極的抗感染治療 霧化吸入保持呼吸道濕潤(rùn)，使痰液容易吸出， 定時(shí)給患者翻身、拍背、吸痰、去除呼吸道分泌物。 預(yù)防褥瘡 在恢復(fù)期和后遺癥期，重點(diǎn)注意智力、吞咽、語(yǔ)言和肢體功能的鍛煉 激素是治療乙腦的重要措施之一，它有減輕炎癥反響，降低毛細(xì)血管通透性，保護(hù)血腦屏障、消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓、抑制免疫復(fù)合物形成，保護(hù)細(xì)胞溶酶體膜及退熱作用