【圖文】第10章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病-神經(jīng)病學(xué)第五版_百度文庫.

1、第十章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Demyelinating Diseasesof the Central Nervous System神經(jīng)病學(xué)（第5版）本章重點(diǎn)1 什么是脫髓鞘病2. 多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)3. 同心圓硬化的臨床及影像特點(diǎn)4. 播散性腦脊髓炎的臨床特點(diǎn)5. 異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良的診斷要點(diǎn)髓鞘組成&生理功能髓鞘：包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜周圍神經(jīng)髓鞘：來源于雪旺細(xì)胞中樞神經(jīng)髓鞘：來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病( (demyelinativedemyelinative diseases):diseases):一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕?特征的疾

2、病，脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)1神經(jīng)纖維髓鞘破壞，病灶呈多發(fā)性播散性2分布于 CNS 白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)3神經(jīng)細(xì)胞軸突&支持組織保持相對(duì)完整髓保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖丿八禎_W =9 Schilder 病壞死性出血性白質(zhì)腦炎軸突&髓鞘損害均嚴(yán)重,仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘示意圖破壞的神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎缺血性卒中 co中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其他因素（腦外傷腫瘤等）第一節(jié)多發(fā)性硬化Multiple Sclerosis MS免疫介導(dǎo)髓鞘形成 障礙性疾病異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良原發(fā)性繼發(fā)性正常髓鞘的脫

3、髓鞘病概念MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn), 遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病MS主要臨床特點(diǎn)病因&發(fā)病機(jī)制迄今不明，MS可能是 T 細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病流行病學(xué)：MS與兒童期病毒感染有關(guān)，如嗜神經(jīng) 病毒(麻疹病毒)，但 MS腦組織未分離出病毒用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫 Lewis 大鼠造成 MS 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型-實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎( (experimentalexperimental autoimmuneautoimmune encephalomyelitis,encephalomyelitis, EAE)EAE)將 MBP多肽致敏的細(xì)胞系轉(zhuǎn)輸給正常

4、大鼠，也可 引起EAECNS散在分布的多數(shù)病灶病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀體征空間多發(fā)性&病程時(shí)間多發(fā)性發(fā)病率傾向于年輕人罹患估計(jì)全球年輕病因&發(fā)病機(jī)制1病毒感染&自身免疫分子模擬學(xué)說molecularmolecular mimicrymimicry口感染病毒可能與 CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞 存在共同抗原病毒氨基酸序列與 MBP等髓鞘組分多肽氨基酸 序列相同或極相近口 T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段 發(fā)生交叉反應(yīng)-脫髓鞘病變MS發(fā)病機(jī)制自身免疫與MS的脫髓鞘過程病因&發(fā)病機(jī)制2.遺傳因素 MS有明顯家族傾向兩同胞可同時(shí)罹患約 15%的 MS患

5、者有一患病親屬患者一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大 1215倍 MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用, 決定MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)病因&發(fā)病機(jī)制3環(huán)境因素 MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì) MS在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體較常見發(fā)病率：北歐北美澳洲溫帶約 100:1()萬(1:1000), 亞洲&非洲約 5:10萬中國預(yù)測(cè)為 2:10萬，面對(duì)較大的人口基數(shù),MS仍是 嚴(yán)峻問題0流行病學(xué) MS流行病學(xué)受人種遺傳影響愛斯基摩人西伯利亞雅庫特人非洲班圖人 吉普賽人不罹患 MS MS與 6 號(hào)染色體 HLA-DR 位點(diǎn)相關(guān)表達(dá)最強(qiáng)的是 HLA-DR2080。60。454020020。4045呂口口口病

6、理腦&脊髓冠狀切面：粉灰色 分散的形態(tài)各異脫髓鞘病 灶，直徑120mm,半卵圓中 心&腦室周虱側(cè)腦室前角 最多見早期：缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng)， 病灶色淡邊界不清，稱影斑(shadow(shadow plaque)plaque)我國急性病例多見軟化壞 死灶，呈海綿狀空洞，與歐 美典型硬化斑不同病理局灶性散在髓鞘脫失，伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn),反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生，軸突相對(duì)完好大腦白 MS急性亞急性&慢性 起病我國急性亞急性較多 MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn) N1 個(gè)肢體無力麻木刺痛感單眼突發(fā)視力喪失視物模糊&復(fù)視，平衡障礙膀胱功能障礙（尿急或不暢）急性&逐漸進(jìn)展痙攣

7、性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù) d數(shù) w 消失，緩解期數(shù) nwn數(shù) y臨床表MS臨床牛寺點(diǎn)要點(diǎn)提示 MS患者的體征多于癥狀，患者主訴一側(cè)下肢 無力走路不穩(wěn)&麻木感，檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn) 雙側(cè)錐束征或 Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干臨床表現(xiàn)2.復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)女性分娩后 3 個(gè)月易復(fù)發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá) 10 余次或更多，多次復(fù)發(fā)后無 力僵硬感覺障礙肢體不穩(wěn)視覺損害&尿失禁 可愈來愈重(1)常見不對(duì)稱痙攣性輕截癱下肢無力&沉重感視力障礙自一側(cè)，再侵犯另側(cè)；或兩眼先后受累 發(fā)病較急，常緩解復(fù)發(fā)，數(shù)周后可恢復(fù)(3)眼

8、震多水平或水平+旋轉(zhuǎn)，復(fù)視約占 1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)一個(gè)半綜合征少見：中樞性&周圍性面癱耳聾耳鳴眩暈構(gòu)首障礙吞咽困難臨床表現(xiàn)3.常見的癥狀體征(4)半數(shù)患者感覺障礙，包括深感覺障礙& Romberg tiE半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào)，Charcot三主征(眼震意向 震顫吟詩樣語言)，僅見于部分晚期患者(6) 神經(jīng)電生理證實(shí),MS可合并周圍 N 損害， 如 PN 多發(fā)性單N病(P1 與 CNS-MBP 為同一組分)(7) 可出現(xiàn)欣快興奮抑有，易怒淡漠嗜睡強(qiáng)哭強(qiáng) 笑反應(yīng)遲鈍重復(fù)語言猜疑迫害妄想等3.常見的癥狀體征MS極罕見的癥狀，可作為除外標(biāo)準(zhǔn)偏

9、盲錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重肌萎縮&肌束顫動(dòng)臨床表現(xiàn)4. MS發(fā)作性癥狀 Lhermitte 征頸部過度前屈，異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱 放散大腿&足（頸髓受累征象）球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通?？梢暈?MS 發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作眼前閃光強(qiáng)直性發(fā)作 陣發(fā)性瘙癢廣泛面肌痙攣構(gòu)音障礙&共濟(jì)失 調(diào)等但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)年輕患者典型三叉神經(jīng)痛，雙側(cè)應(yīng)高度懷疑失語癥臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征（8 點(diǎn)）不對(duì)稱性痙攣性輕截癱視力下降：視神經(jīng)可與脊髓先后或同時(shí)受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對(duì)稱性或雜亂性SI束帶感丄 hermitte 征，痛性

10、肌痙攣共濟(jì)失調(diào) Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)臨床分型：根據(jù)病程分為五型，與治療決策有關(guān)表101 MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)緩解（R 臨床最常見，約占 85%,疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解可急性發(fā)R）型 MS病或病情惡化，之后可以恢復(fù)，兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展（SP） R R 型患者經(jīng)過一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病 25 年后 80%的患者轉(zhuǎn)為型 MS此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型約占 10%.起病年齡偏大（40-60 歲），發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)MS長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展， 發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展， 岀現(xiàn)小腦或腦 干癥狀，MRI 顯示造影劑軋?jiān)?/p>

11、強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF 炎性改 變較少進(jìn)展復(fù)發(fā)型 MS臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)良性型 MS約占 10%.病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解1腦脊液(CSF)檢查可為 MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代(1) CSF 單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)(pleocytosis)&正常(一般 15X106/L)約1/3急性起病&惡化病例 可輕中度增多， 通常不50X106/L此值應(yīng)考慮其他疾病而非 MS約 40%MS病例 CSF-Pr 輕度增高輔助檢查1腦脊液(CSF)檢查IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè) MS的 CSF-IgG 增高主要為 CNS 內(nèi)合成C

12、SF-IgG 指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo)) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指數(shù)0.7提示鞘內(nèi)合成，約70%MS患者(+)CNS 24 小時(shí) IgG合成率意義與 IgG 指數(shù)相似1腦脊液(CSF)檢查(2) IgG 鞘內(nèi)合成檢測(cè)CSF-IgG 寡克隆帶(OB) (IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo)) 瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)immunoblot)技術(shù)OB 陽性率達(dá) 95%T CSF-OB 并非 MS特有 Lyme病神經(jīng)梅毒SSPEHIV感染&多種結(jié)締組 織病 CSF也可檢出輔助檢查1腦脊液(CSF)檢查(2) IgG

13、 鞘內(nèi)合成檢測(cè)同時(shí)檢測(cè) CSF & S CSFOB(+), S-OB(-) 才支持MS診斷Oligoclonormalabno r mal輔助檢查2誘發(fā)電位Visual Evoked PotentialsSOmsecnormal$0msocPlOOwaveUtercy: 134 mec MS脫髄鞘病變使 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低abnormal視覺誘發(fā)電位(VEP) 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP) 體感誘發(fā)電位(SEP)50%90%的 MS 患者可有一&多項(xiàng)異常輔助檢查3. MRI檢查大小不一類圓形T1WI氐信號(hào)T2WI高信號(hào)多位于側(cè)腦室體部 前角&后角周圍

14、 半卵圓中心臍月氐體, 或?yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化圖1()JMS患者M(jìn)RI顯示腦 室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化MS患者M(jìn)RI腦干腦室旁丘腦潁葉半卵圓中心皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3. MRI檢查MS患者M(jìn)RI腦干腦室旁丘腦潁葉半卵圓中心皮質(zhì)下多發(fā)病灶診斷&鑒別診斷確診 MS準(zhǔn)則緩解復(fù)發(fā)病史癥狀體征提示 CNS-個(gè)以上分離病灶目前國內(nèi)尚無 MS診斷標(biāo)準(zhǔn) Poser( 1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化如表 10-2:診斷&鑒別診斷表02 Poscr( 1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)病程中兩 次發(fā)作一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù) 病程中兩次發(fā)作一個(gè)臨床或亞臨床病變

15、證據(jù),CSF OB/ IgG病程中一次發(fā)作兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù).CSF OB/ IgG病程中一次發(fā)作一處病變臨床證據(jù)和另一病 變亞臨床證據(jù),CSF OB/ IgG病程中兩次發(fā)作一處病變的臨床證據(jù)病程中一次 發(fā)作，兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)病程中一次發(fā)作.一 處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG,兩次發(fā)作須累及CNS不 同部位，須間隔至少一個(gè)月，每次發(fā)作須持續(xù)24小時(shí)MS臨床牛寺點(diǎn)診斷診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1 臨床確診MS(clinicaldefinite MS,CDMS)2.實(shí)驗(yàn)室檢查支持確MS( laboratory supporteddefinite

16、 MS,LSDMS)3臨床可能MSfclinicalprobable4.實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS( laboratory-supportedprobable MS,LSPMS)要點(diǎn)提示緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示 CNS個(gè)以上 宜勺分 火土是長(zhǎng)期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診 MS的準(zhǔn)則診斷&鑒別診斷2鑒別診斷(1)復(fù)發(fā)性疾病腦動(dòng)脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Sjogre n綜合征神經(jīng)白塞病等可通過病史MRI&DSA 鑒別診斷&鑒別診斷頗似亞急性進(jìn)展的 腦干脫髓鞘病變 MRI 可鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷脊髓病&腦病 MRI 多發(fā)白質(zhì)病變 流行病史可資鑒別(2)

17、腦進(jìn)展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤(3)神經(jīng)萊姆病Lyme病的MRI診斷&鑒別診斷(4)頸椎病-脊髓壓迫癥進(jìn)行性痙攣性截癱，伴后索損害與脊髓型 MS鑒別脊髓 MRI 可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(5) Arnold-Chiari畸形部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管-錐體束&小腦功能缺損5葉診斷&鑒別診斷(6)熱帶痙攣性截癱(TSP) 3545歲多發(fā)，女性稍多痙攣性截癱頗似 MS脊髓型 CSF-MNC 可,可出現(xiàn) OB VEPBAEPSEP 異常 S & CSF 中 HTLVI 抗體(放免法& ELISA)診斷&鑒別診斷2鑒別診斷(7)大腦淋巴瘤 CNS 多灶復(fù)發(fā)病損類固醇治療反應(yīng)好 MRI腦室旁病損 類似MS斑塊但 CSF 無 OB病情不緩解T2T強(qiáng)T22例淋巴瘤的MRI影像同心圓性硬化 Balo 同心圓性硬化(concentricconcentric sclerosissclerosis ofof Balo)Balo) Balo 病，少見,MS變異型特異性病理