建立居民健康檔案實(shí)施方案

1、建立居民健康檔案實(shí)施方案居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供服務(wù)過程中的規(guī) 范記錄，是以居民健康為中心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健 康相關(guān)因素的系統(tǒng)化記錄文件和居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的 體現(xiàn)形式， 為做好我轄區(qū)居民健康檔案的建立工作， 特制定本實(shí) 施方案。一、目標(biāo)（一）總目標(biāo)逐步建立統(tǒng)一、科學(xué)的健康檔案管理信息網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范的檔案 管理制度，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)。（二）年度目標(biāo)我轄區(qū)居民健康檔案建檔率95%，并逐步實(shí)施電子檔案 管理；健康檔案合格率85%；健康檔案使用率50%；健康 檔案真實(shí)率98%。二、范圍和內(nèi)容在全轄區(qū)范圍開始實(shí)施，主要內(nèi)容如下：（一）依照

2、2011 年版居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意 見 （衛(wèi)婦社發(fā) 2009113號(hào)）和省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)安 徽省建立農(nóng)村居民健康檔案實(shí)施方案的通知要求，統(tǒng)一規(guī)范服務(wù)對(duì)象、居民健康檔案內(nèi)容、建檔方式、服務(wù)流程、檔案保管 和使用等。（二）檔案管理適宜技術(shù)培訓(xùn)1、培訓(xùn)對(duì)象： 各村衛(wèi)生所人員和公共衛(wèi)生專職人員培訓(xùn)率 分別達(dá)到70%、90%以上，以提高技術(shù)水平。2、培訓(xùn)內(nèi)容： 居民健康檔案管理和使用規(guī)范、 要求、技術(shù)， 建立檔案必須的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能， 檔案管理信息化技術(shù)等、 計(jì)算 機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)等。3、居民健康檔案內(nèi)容 內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群管理記錄

3、和 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。（1）個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和家族史、 既往史等基本健康信息。（2）健康體檢包括一般健康檢查、 生活行為方式、 健康狀 況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。（3）重點(diǎn)人群管理記錄包括03歲兒童保健、 孕產(chǎn)婦保 健、老年人保健、 慢性病患者管理等各類重點(diǎn)人群的隨訪和管理 記錄。（4）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診 記錄、住院記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。4、檔案建立方式（1）轄區(qū)居民到我院接受服務(wù)時(shí)， 由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建 立居民健康檔案， 并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相 應(yīng)記錄。（2）通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種 方

4、式，由我院責(zé)任醫(yī)護(hù)人員分期、 分批在居民家中或工作現(xiàn)場為 轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群建立居民健康檔案， 并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi) 生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄；03歲兒童健康管理和預(yù)防接種服 務(wù)專項(xiàng)檔案由兒童保健科室醫(yī)務(wù)人員在新生兒訪視時(shí)建立； 孕產(chǎn) 婦保健服務(wù)專項(xiàng)檔案則由婦產(chǎn)科或婦女保健科醫(yī)護(hù)人員在早孕 診斷確認(rèn)后建立。5、居民健康檔案的使用（1）已建檔居民到我院復(fù)診時(shí)， 在調(diào)取其檔案后， 由接診 醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)填寫、更新和補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。（2）入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)， 應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔 案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容，城市社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要及時(shí)錄入檔案。（3）需要轉(zhuǎn)診、會(huì)

5、診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、 會(huì)診記錄。（4）所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)生統(tǒng)一匯總。6、健康檔案管理（1）制定民健康檔案管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）保證健康檔案完整、安全。（3）健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。（4）檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用 過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。（5）遵照國家有關(guān)專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄 內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。（6）居民健康檔案為社會(huì)公共信息資源，應(yīng)長期保存，拒 不執(zhí)行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責(zé)任。三、制定年度考核內(nèi)容和方案。1 督導(dǎo)考核主要內(nèi)容：建檔數(shù)量和質(zhì)量、檔案更新與管理、服務(wù)效果、居民滿意程度等。2主要評(píng)價(jià)指標(biāo)1、建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)X100%2、檔案合格率=合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)X100%3、檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查 檔案總份數(shù)X100%（有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有