脊髓損傷康復(fù)

1、脊髓損傷康復(fù)脊髓損傷康復(fù)脊髓損傷的定義 脊髓損傷是由于各種不同傷病因素引起的脊髓損傷是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)脊髓結(jié)構(gòu)/功能損害，造成損傷水平以下運(yùn)功能損害，造成損傷水平以下運(yùn)動、感覺、功能的改變。涉及兩下肢或全動、感覺、功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱（部軀干的損傷稱為截癱（paraplegia）,四肢四肢軀干部分或全部均受累稱為四肢癱軀干部分或全部均受累稱為四肢癱（quadriplegia）。）。脊髓損傷的處理原則脊髓損傷的處理原則搶救患者生命，預(yù)防及減少脊髓功能喪失，預(yù)防及治療并發(fā)癥，應(yīng)用各種方法（醫(yī)學(xué)的、工程的、教育的）最大限度的利用所有殘存功能（自主的和反射的

2、功能），盡可能的在較短時間內(nèi)使患者重新開始自立的、創(chuàng)造性的生活，重返社會。脊髓損傷的早期處理急救處理 院前急救：初步診斷:A/B/C/S 制動穩(wěn)定 院后急救：急診診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查藥物治療 甲基強(qiáng)的松龍：8h內(nèi)沖擊療法，維持24h 神經(jīng)節(jié)甙酯：可通過血腦屏障，可減輕繼發(fā)損害，促進(jìn)軸突再生 神經(jīng)生長因子：急性期和后期 其他：鎂離子有助于阻止繼發(fā)性損害脊髓損傷的外科治療 外科治療的基本目標(biāo)脊柱骨折的復(fù)位重建脊柱的穩(wěn)定性有效的椎管減壓早期康復(fù) 外科治療的適應(yīng)癥：脊柱穩(wěn)定性受到嚴(yán)重?fù)p害，脊柱既存在機(jī)械不穩(wěn)定，也存在神經(jīng)性不穩(wěn)定。脊髓損傷分類 （1） 不完全性損傷：骶段保留部分感覺和運(yùn)動功能，即肛門粘膜皮

3、膚聯(lián)接處和深部肛門有感覺，或肛門外括約肌有自主收縮。 （2）完全性損傷：指骶段感覺運(yùn)動功能完全消失。 （3） 脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)損傷平面以下的脊髓神經(jīng)功能完全消失。持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久。脊髓休克期間無法對損害程度作出正確的評估。 假象。 （4） 四肢癱：脊髓頸段運(yùn)動感覺功能損害或喪失。四肢癱引起四肢、軀干及盆腔臟器功能障礙，但不包括臂叢病變或椎管外神經(jīng)損傷。 （5） 截癱：脊髓胸、腰或骶段的運(yùn)動感覺功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能，但可累及軀干、腿部和盆腔臟器。本術(shù)語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或椎管外神經(jīng)損傷。 （6） 神經(jīng)根逃逸：指完全性

4、頸髓或腰髓損傷患者，損傷平面之上脊髓神經(jīng)根損傷逐步恢復(fù)，從而出現(xiàn)神經(jīng)損傷平面“下移”的不完全性損傷常見類型不完全性損傷常見類型 （1）中央索綜合征（central cord syndrome）:由于皮質(zhì)脊髓束的排列是從中央向外依次為頸、胸、腰、骶，常出現(xiàn)上肢受累重而下肢受累輕的現(xiàn)象。多能恢復(fù)步行。 （2）前索綜合征（anterior cord syndrome）:特點(diǎn)是運(yùn)動喪失而輕觸覺和本體感存在。對此類患要注意他有無痛感，由于痛是由在前角與后柱之間的外側(cè)脊丘束傳導(dǎo)的，如痛感存在，常表示該束前方的脊髓仍有功能，運(yùn)動的恢復(fù)有望。 （3）后索綜合性（posterior cord syndrome）

5、:特點(diǎn)是運(yùn)動功能及痛、輕觸覺均保留，但本體感及精細(xì)感覺喪失?；颊唠y以正常的步態(tài)走路，但預(yù)后亦較好。 （4）脊髓半切征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同側(cè)損傷水平下運(yùn)動能喪失、深感覺消失；對側(cè)痛、溫覺消失。此類患者恢復(fù)往往顯著。 （5）圓錐綜合征（conus medullaris syndrome）：特點(diǎn)是雙下肢癱瘓合并無反射性大腸和膀胱。預(yù)后亦較好。 （6）馬尾綜合征（caula equina syndrome）：特點(diǎn)是下肢不對稱性損傷明顯，預(yù)后亦較好。 A 完全性損害。骶段(S45)無感覺或運(yùn)動功能。 B 不完全性損害。神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-5 )有感覺功能，但

6、無運(yùn)動功能。 C 不完全性損害。神經(jīng)平面以下有運(yùn)動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級且該節(jié)段以上節(jié)段肌力4級的神經(jīng)節(jié)段。 感覺和運(yùn)動平面可以不一致，左右兩側(cè)也可能不同。感覺檢查 感覺檢查必查項目：感覺檢查包括身體兩側(cè)各自的28個皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分。即：0缺失；1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；2=正常；NT無法檢查。 針刺覺檢查常用一次性安全針。輕觸覺檢查用棉花。在針刺覺檢查時，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺應(yīng)評為0級。兩側(cè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位如下（見圖）。 除對這些兩側(cè)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測試肛門外括約肌。感覺

7、分級為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無）。該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性。運(yùn)動檢查運(yùn)動檢查必查項目：運(yùn)動檢查的必查項目為檢查身體兩側(cè)各自10對肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序?yàn)閺纳舷蛳?。除下面這些肌肉的兩側(cè)檢查外，還查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失（即在圖上填有或無），這一檢查只用于判斷是否為完全性損傷。 C5-屈肘肌（肱二頭肌，肱?。?L2-屈髖肌（髂腰?。〤6-伸腕肌（橈側(cè)伸腕長肌和短?。?L3-伸膝?。ü伤念^?。〤7-伸肘?。湃^肌） L4-踝背伸?。勄凹。〤8-中指屈指?。ü逃兄盖。?L5-長伸趾?。撮L伸?。㏕1-小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。?S1-

8、踝跖屈肌 （腓腸肌、比目魚?。┻\(yùn)動功能評分脊髓損傷康復(fù)基本目標(biāo)增加患者的獨(dú)立能力使患者能回歸社會進(jìn)行創(chuàng)造性的生活損傷水平康復(fù)目標(biāo)需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、多種自助具C7ADL基本自立、輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立、輪椅活動支具站立同上、骨盆長支具，雙拐T5-T8同上、支具治療性步行同上T9-T12同上、長支具治療性步行輪椅、長下肢支具，雙拐L1同上、家庭內(nèi)支具功能性步行同上L2同上、社區(qū)內(nèi)支具功能性步行同上L3同上、肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可駕駛汽車不需

9、輪椅同上L5-S1無拐足托功能性步行及汽車駕駛足托或短下肢支具脊髓損傷康復(fù)治療早期康復(fù)訓(xùn)練急性不穩(wěn)定期（臥床期）：傷后2-4周床上ROM訓(xùn)練床上肌力加強(qiáng)訓(xùn)練呼吸功能訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練床上體位變換訓(xùn)練急性穩(wěn)定期（輪椅期）：傷后4-8周以后ROM訓(xùn)練和肌力加強(qiáng)訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練斜床站立訓(xùn)練輪椅使用訓(xùn)練（C6以上用電動輪椅）初步轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（床-輪椅）初步生活自理訓(xùn)練（進(jìn)食、洗漱、穿衣、排便）ROM訓(xùn)練：近端到遠(yuǎn)端，每個關(guān)節(jié)被動活動5-10次，每日二次。脊柱不穩(wěn)定時，注意髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的活動，前者屈曲不超過90度，肩關(guān)節(jié)外展不超過90度肌力訓(xùn)練：能主動運(yùn)動的肌肉都應(yīng)當(dāng)運(yùn)動呼吸功能訓(xùn)練：胸式呼吸（

10、胸腰段）、腹式呼吸（頸段）及體位排痰等膀胱功能訓(xùn)練：早期輸液可留置尿管，以后該為間歇導(dǎo)尿或反射性排尿訓(xùn)練體位和體位變換訓(xùn)練：預(yù)防壓瘡，預(yù)防痙攣和畸形，保持關(guān)節(jié)活動度v正確的體位：v下肢： 仰臥位：髖關(guān)節(jié)伸直（可輕度外展），膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位 側(cè)臥位：髖關(guān)節(jié)20度屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲60度，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位v上肢：v 仰臥位：肩關(guān)節(jié)外展90度，肘關(guān)節(jié)伸直，手臂旋后，v 側(cè)臥位：下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手及前臂中立體位性低血壓的防治體位性低血壓的防治 原因：T5或T6以上脊髓損傷，交感神經(jīng)功能損害 防治： 出現(xiàn)癥狀時，立即改變體位至臥床或頭低

11、位 斜床訓(xùn)練 影響訓(xùn)練者應(yīng)穿彈力襪和腹帶 不能緩解時藥物治療：米多君 收縮壓小于70mmHg時應(yīng)處理脊柱穩(wěn)定性的確定 穩(wěn)定性是開展急性穩(wěn)定期康復(fù)的必要條件 臨床檢查：骨折部位有無疼痛和異常聲響 X線檢查：骨折復(fù)位和內(nèi)固定，植骨塊位置和融合情況等中后期康復(fù)四肢癱（T1以上） 肌力加強(qiáng)訓(xùn)練 耐力加強(qiáng)訓(xùn)練 輪椅活動、輪椅操縱訓(xùn)練 上肢支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練截癱（T2以下?lián)p傷) 肌力加強(qiáng)訓(xùn)練 耐力加強(qiáng)訓(xùn)練 輪椅活動、輪椅操縱訓(xùn)練 治療性站立、步行訓(xùn)練（T2-T12） 功能性步行訓(xùn)練（L1-L4） 步行訓(xùn)練 四點(diǎn)步態(tài)訓(xùn)練 擺至步訓(xùn)練 擺過步訓(xùn)練并發(fā)癥及其防治 壓瘡 呼吸道并發(fā)癥 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 骨骼系統(tǒng)并

12、發(fā)癥：異位骨化、骨質(zhì)疏松 體位性低血壓 神經(jīng)性膀胱：宜間歇性導(dǎo)尿應(yīng)用步行矯形器進(jìn)行站立應(yīng)用步行矯形器進(jìn)行站立/步行訓(xùn)練的意義步行訓(xùn)練的意義 預(yù)防肌肉萎縮、減輕痙攣。 減少骨質(zhì)疏松。 預(yù)防壓瘡。 改善膀胱功能和排便功能。 改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。 改善和增強(qiáng)心肺功能。 因此，對全身的康復(fù)具有重要作用?？祻?fù)護(hù)理 （一）基本護(hù)理 1.正確體位擺放使用各種枕墊 仰臥位時：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。 側(cè)臥位時：髖關(guān)節(jié)屈曲20；膝關(guān)節(jié)屈曲60 ，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90，肘關(guān)節(jié)屈曲90 ，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。 俯臥位時：肩關(guān)節(jié)外展90，肘關(guān)節(jié)屈曲90 ，前臂旋前位。 2.體位變換； （1）定時變換：急性期為每兩小時順序更換體位一次，恢復(fù)期3-4小時更換一次。 （2）軸向翻身康復(fù)教育 內(nèi)容：脊髓損傷一般知識 教自己進(jìn)行ADL訓(xùn)練，ROM訓(xùn)練 傳授間歇導(dǎo)尿 基本護(hù)理 翻身、移乘基本技術(shù)完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別不完全性不完全性完全性完全性運(yùn)動功能喪失不完全、不對稱完全、對稱感覺可保留部分感覺完全喪失括約肌障礙較輕完全脊髓休克期短、不超過1周多在3周以上反射障礙不對稱、不完全完全、對稱病理反射可有可無多有脊髓節(jié)段與關(guān)鍵肌的對應(yīng)表脊髓節(jié)段與關(guān)鍵肌的對應(yīng)表脊髓損傷平