不明原因發(fā)熱

1、1不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱 （fever of unknown origin, FUO） 2發(fā)發(fā) 熱熱 的的 概概 念念低熱低熱口溫37.5 肛溫38.0 一日間體溫變動1.0-1.2 中等度中等度熱熱38.0 39.0 高熱高熱39.1 41.0 超高熱超高熱41 定義：定義：機體在致熱原的作用下，體溫中樞“調(diào)定點” 上移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高。3 生理體溫變化及影響因素生理體溫變化及影響因素基礎(chǔ)體溫基礎(chǔ)體溫性別：性別：男性 女性由兒童到17歲期間降低 0.5由兒童到13歲期間降低 0.5排卵排卵升高0.5早晚變化早晚變化早低，晚高，相差1 運動運動劇烈運動后，體溫會升高1 飲食和消化飲

2、食和消化升高0.5 -1 外界溫度和衣外界溫度和衣著著程度不同4 發(fā)熱的機制發(fā)熱的機制5致致 熱熱 原原定義定義 能引起人體或動物發(fā)熱的物質(zhì) 分類分類 外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物 內(nèi)生致熱原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等內(nèi)生致熱原的發(fā)現(xiàn)內(nèi)生致熱原的發(fā)現(xiàn) 1984年Beeson等首先發(fā)現(xiàn)家兔腹腔無菌性滲出白細胞培育于無菌生理鹽液中，能產(chǎn)生釋放致熱原，并稱之為白細胞致熱原(LP)。為表示其來自體內(nèi),又稱之為內(nèi)生致熱原（EP）。6內(nèi)內(nèi) 生生 致致 熱熱 原原 內(nèi)生致熱原內(nèi)生致熱原IL-1,6,8干擾素腫瘤壞死因子 巨噬細胞炎癥蛋白-1內(nèi)生致熱原的作用方式內(nèi)生致熱原的作用方式前列腺素c

3、AMPNa+/Ca2+比值NO,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素CRH7發(fā)發(fā) 熱熱 的的 基基 本本 環(huán)環(huán) 節(jié)節(jié)致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體 復合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物發(fā)熱激活物單核細胞 直接OVLT下丘腦下丘腦EP Na+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點調(diào)定點”上移上移 皮膚血管收縮 散熱骨骼肌寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱體溫升高體溫升高 8 發(fā)發(fā) 熱熱 的的 熱熱 型型 與與 疾疾 病病弛張熱弛張熱風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結(jié)核等間歇熱間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱波狀熱布魯菌病消耗熱消耗熱敗血癥馬鞍熱馬鞍熱登革熱回歸熱回歸熱回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱不規(guī)則熱 風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、

4、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等 9 不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱（fever of unknown origin,FUO） v定義：定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療， 體溫仍不能恢復正常，診斷不能明確，稱為不明原因發(fā)熱。10診斷標準診斷標準 國內(nèi)：國內(nèi)：病程3 3周周以上，體溫多次超過38.538.5， 經(jīng)詳細詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)常規(guī)實驗室檢 查仍不能明確診斷者。 國外：國外：病程3周周以上，體溫超過38.338.3，入院1 周詳細的檢查仍無法明確診斷仍不能明不能明確確診斷者。 11診斷標準診斷標準 Petersdorf的標準：的標準：發(fā)熱病程3周;體溫多次38.3;經(jīng)一周詳細的檢查仍未

5、明確診斷者;同時需滿足以上3個條件才能診斷。 12診斷標準診斷標準 Petersdorf的標準：的標準：優(yōu)點主要有:剔除了可確診的某些病毒感染。剔除了病因較明確， 診斷較容易的短期發(fā)熱。剔除了短期內(nèi)可自愈的原因不明的發(fā)熱。剔除了表現(xiàn)為低熱的功能性發(fā)熱。 13n觀察熱程與伴隨癥狀n仔細追問病史n全 面 反 復 的 體 格 檢 查n實 驗 室 檢 查n診斷性治療臨床診斷步驟臨床診斷步驟 14臨床診斷步驟（臨床診斷步驟（1 1） 觀察熱程與伴隨癥狀觀察熱程與伴隨癥狀熱程短熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶 切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感 染性疾?。粺岢讨械葻岢讨械?，呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見

6、；熱程長熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出 現(xiàn)，為結(jié)締組織病。15 發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血等，根據(jù)相應(yīng)特點做出診斷 。16 包括： 發(fā)熱病史 用藥史 外科手術(shù)史 輸血史 動物接觸史 職業(yè)史 業(yè)余愛好史 旅游史臨床診斷步驟（臨床診斷步驟（2 2） 仔細追問病史仔細追問病史17病病 史史 線線 索索（1 1）病史病史可能疾病可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈

7、炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、 家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、 Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱18病病 史史 線線 索索（2 2）病史病史可能疾病可能疾病干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹

8、痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎19臨床診斷步驟（臨床診斷步驟（3 3） 全 面 反 復 的 體 格 檢 查皮疹出現(xiàn)與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變Still病,CTD,；淋巴結(jié)、肝、脾進行性腫大惡性組織細胞病與淋巴瘤；脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)粟粒性結(jié)核；心臟雜音改變感染性心內(nèi)膜炎。 20血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；血、尿細菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集試驗、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。臨床診斷步驟（臨床診斷步驟（4 4）實實 驗驗 室室 檢檢 查查21臨床診斷步驟（5

9、） 診斷性治療診斷性治療v在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；v應(yīng)選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；v無特殊原因，不得隨意更換藥物；v常見診斷性治療疾?。ǒ懠病⒔Y(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）22引引 起起 發(fā)發(fā) 熱熱 的的 常常 見見 病病 因因發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎

10、、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發(fā) 熱23原原 因因 不不 明明 發(fā)發(fā) 熱熱 的的 診診 斷斷 步步 驟驟 熱程大于23周，期間有數(shù)次體溫大于38.5 不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的， 同時尿 偽裝熱液溫度也升高是重復詳細詢問病史及體格檢查 作相應(yīng)診斷試驗的追蹤檢查 全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細菌培養(yǎng)、胸部X 線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電 泳

11、、免疫球蛋白、類風濕因子抗DNA抗體，LE細 作相應(yīng)診斷試驗的追蹤檢查 胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養(yǎng) 3次 患者情況是否惡化 隨訪、重復理學檢查、追蹤 異常發(fā)現(xiàn) 是無異常理學檢查發(fā)現(xiàn) 無異常不是不是有異常發(fā)現(xiàn) 一項或多項異常無 是24 鎵掃描、腹部CT 追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng) 作相應(yīng)檢查 好像初次接觸病人一樣重復病史及理學檢查，復習 追蹤 所有 的實驗室資料 病情加重 病人情況穩(wěn)定 在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養(yǎng) 作為FOU診隨訪 陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病 陽性陽性陽性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陰性25病病 因因 診診 斷斷 的的

12、 分分 析析 （1 1）感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱 結(jié)核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染 26淋巴瘤（LDH,-MG,SF）惡性組織細胞病白血病肝腫瘤和其他實體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等）病病 因因 診診 斷斷 的的 分分 析析 （2 2） 腫瘤腫瘤 27系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風濕關(guān)節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結(jié)締組織病 病病 因因 診診 斷斷 的的 分分 析析 （3 3） 結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病28肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性

13、回腸炎、老年性顳動脈炎等）病病 因因 診診 斷斷 的的 分分 析析 （4 4） 其他其他29 FUO病因診斷的特定規(guī)律v病因以下列3類疾病為主:一是感染性疾病(50%-70%),二是自身免疫性疾病,約占FUO患病人數(shù)的20%30%,三是惡性腫瘤,約占FUO患病人數(shù)的10%20%。 v其次,在考慮病因時要從表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)病著手,作出罕見疾病診斷時要慎重。 v再次,體溫很高、發(fā)熱時間較長的FUO患者多有重癥疾病,其中有不少為惡性腫瘤,尤其惡性淋巴瘤或惡性組織細胞病,因此,對此類患者絕不可掉以輕心。 30FUO病因診斷的特殊處理方法 v“狐貍的尾巴總是要露出來的”。v 停藥觀察。 試用抗菌藥

14、物 。試用抗結(jié)核藥物。 v結(jié)核病，尤其是肺外結(jié)核的表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠要考慮的病種之一；要重視久病和用藥后的真菌二重感染，尤其是長期大量使用糖皮質(zhì)激素和抗生素之后，很容易合并真菌感染；要重視“藥物熱”的問題。使用抗生素很容易發(fā)生“藥物熱”31錯誤的診療方法濫用抗菌藥物。 濫用糖皮質(zhì)激素。 濫用非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥。 這類藥物還會誘發(fā)藥物熱,并導致其他副作用,如造血功能障礙、皮疹、消化道出血和胃腸道反應(yīng)等 首選物理降溫,并補充體液,同時注意保持水、電解質(zhì)平衡。 32病例一患者：患者：女，60歲。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝 硬化，脾功能亢進”行脾切除術(shù)，同時結(jié)扎 三條胃底靜

15、脈。術(shù)后：術(shù)后：出現(xiàn)腹水、胸水，伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，體 溫最高達39.839.8。查腹水常規(guī)示細胞數(shù) 2700106/L。單核細胞55，多核細胞45。 血常規(guī)示白細胞9.07 109 /L ， N 72.6%， Hb 96g/L。予菌必治、先鋒必、復達欣等 治療，療效欠佳。33體檢：體檢：神清，一般可，T 39.6 ，貧血貌，鞏膜無黃染，可 見肝掌，右下肺濕啰音，肝區(qū)叩痛（），移動性濁 音（），雙下肢輕度浮腫。入院后，入院后，查胸片，兩肺紋理增多，B超示慢肝，肝囊腫，盆 腔中度積液，腹部CT示肝臟多發(fā)囊腫，左膈下輕度 不規(guī)則強化，左膈下間隙膿腫形成。腹水常規(guī)：細 胞數(shù)1500106/L，腹水培

16、養(yǎng)無細菌生長。血常規(guī)示 白細胞12.46 109 /L ， N 83%。診斷：診斷：脾切除術(shù)后膈下膿腫。處理：處理：去甲萬古霉素0.8BID 舒氨新3.75BID滅滴靈0.5BID ，靜脈滴注。效果：效果：一周后，體溫下降至正常，腹水消退，繼續(xù)抗感染治 療一周，復查腹部CT，膈下膿腫消退，好轉(zhuǎn)出院。34病例二患者：患者：女，20歲。2001年8月因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)、伴全身皮疹， 四肢關(guān)節(jié)酸痛一周”入院。 臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)過：臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)過：患者體 溫最高達40 40 。伴明顯 畏寒、寒戰(zhàn) 。并反復出現(xiàn)皮疹，同時伴有四肢關(guān)節(jié) 酸痛以及咽痛。查血常規(guī)： 白細胞13.6 109 /L ， N 85%

17、。三次血培養(yǎng)，均無細菌生長。血沉45mm/h， 蛋白電泳示球蛋白增 高，予菌必治、先鋒必、復達 欣等抗生素治療，療效 欠佳。后改用甲基強的松龍 30mgBID靜脈滴注。一周 后，患者體溫下降至正常， 皮疹消退，關(guān)節(jié)酸痛癥狀緩解。繼續(xù)用甲基強的松龍 30mgBID靜脈滴注一周，查血沉降至正常，激素逐漸 減量，好轉(zhuǎn)出院。診斷：診斷：成人Stills病35成人Still病v一組病因不明的弛張熱、一過性多形性皮疹，關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有肝、脾及淋巴結(jié)腫大，周圍血白細胞增高的一種臨床綜合征，稱為成人Still病。 36臨床表現(xiàn)v1、發(fā)熱：常呈弛張熱，驟升驟降，1日內(nèi)可有12次高峰，可伴畏寒、

18、寒顫、乏力等全身癥狀，熱退后活動自如。 v2、皮疹：為一過性，高熱時出現(xiàn)，熱退后消失，常呈紅斑樣或橙紅色斑丘疹，也可出現(xiàn)多形性等皮疹。 v3、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛：表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)炎，發(fā)熱時重，熱退后減輕或緩解。 v4、肝、脾和淋巴結(jié)腫大，淋巴潔活檢多為反應(yīng)性增生或慢性非特異性炎癥。37實驗室檢查 v1、白細胞計數(shù)增高，甚至出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，核左移。輕中度貧血。 v2、血沉明顯增快。血沉常在100mm/1h以上 v3、高丙球蛋白血癥，C反應(yīng)蛋白增高。 v4、血清抗核抗體、類風濕因子陰性。 v5、血細菌培養(yǎng)陰性。 v6、骨髓象常提示感染等骨髓象。v7、血清鐵蛋白升高。38診斷標準v1992年日本成

19、人Still病研究委員會診斷標準： v1、主要指標：發(fā)熱39，并持續(xù)1周以上。關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上。典型皮疹。白細胞增高10109/L，包括N80%。 v2、次要指標：咽痛。淋巴結(jié)和（或）脾大。肝功異常。RF（-）和ANA（+）。 v3、排除：感染性疾?。ㄓ绕涫菙⊙Y和傳染性單核細胞增多癥）。惡性腫瘤（尤其是惡性淋巴瘤、白血?。?。其他風濕病。 v以上指標中符合5項或更多，且其中有2項以上為主要指標就可診斷成人Still病，但需排除所列其他疾病。39診斷標準v美國cush診斷標準：1、必備條件 1）發(fā)熱=392）關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎3）類風濕因子RF1:80 4）ANA=15x10 9/L 2）皮疹 3

20、）胸膜炎或心包炎 4）肝大或脾大或淋巴腫大 40治療v常用的藥物有非甾類抗炎藥（常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、）、腎上腺糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風濕藥腎上腺糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風濕藥（DMARDS）及抗腫瘤壞死因子）及抗腫瘤壞死因子-等。等。41糖糖 皮皮 質(zhì)質(zhì) 激激 素素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情況下不用，少數(shù)情況（疑有藥物熱、Still病等慎用）；濫用改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)，使診斷發(fā)生困難，長期應(yīng)用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療。42抗抗 菌菌 藥藥 物物對急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴重時，在必要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，根據(jù)初步臨床

21、診斷以經(jīng)驗性抗菌治療；濫用抗生素造成經(jīng)濟上浪費；降低病原學檢查陽性率；導致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。43發(fā)發(fā) 熱熱 的的 處處 理理 原原 則則 選用適宜的解熱措施選用適宜的解熱措施及時處理的病例：及時處理的病例： 高熱高熱 心臟病患者心臟病患者 妊娠期婦女：致畸；心衰妊娠期婦女：致畸；心衰 44物物 理理 降降 溫溫 可作為緊急降溫措施；酒精、溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27 ）。）。45解解 熱熱 藥藥 物物 的的 適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等。46正確和全面認識解熱藥物正確和全面認識解熱藥物47解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 定義：指一類具有解熱、鎮(zhèn)痛和/或抗炎、抗風濕作用的藥物。 共同作用的基礎(chǔ)：共同作用的基礎(chǔ)：它們都可抑制體內(nèi)前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，從而發(fā)揮療效。48常常 用用 解解 熱熱 機制機制針對發(fā)熱病因針對發(fā)熱病因針對發(fā)熱機制中心環(huán)節(jié)：針對發(fā)熱機制中心環(huán)節(jié)：干擾或阻止EP的合成和釋放，包括制止或減少激活物的產(chǎn)生或發(fā)揮作用妨礙或?qū)笶P對體溫調(diào)節(jié)中樞的作用阻斷發(fā)熱介質(zhì)的合成以上