講課稿周圍神經(jīng)阻滯麻醉

1、神經(jīng)叢與周圍神經(jīng)阻滯麻醉神經(jīng)叢與周圍神經(jīng)阻滯麻醉局部麻醉：表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)叢與周圍神經(jīng)阻滯麻醉概念： 在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。按部位劃分： 頸叢阻滯 臂叢阻滯 上肢周圍神經(jīng)阻滯：正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng) 下肢周圍神經(jīng)阻滯：坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、 脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng) 腰叢阻滯 其他：（1）肋間神經(jīng)阻滯麻醉 （2）椎旁神經(jīng)阻滯麻醉 （3）三叉神經(jīng)半月節(jié)阻滯麻醉 （4）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 （5）內(nèi)臟神經(jīng)阻滯 方法： 異感法 神經(jīng)刺激器法 體表解剖定位法 其他：透血管法（腋路臂叢） 多點阻滯（肌間溝臂叢）藥物：脂

2、類：脂類：丁卡因（0.150.33，5060mg）酰胺類酰胺類：利多卡因（12，400mg） 布比卡因（0.250.5，3040mg） 羅哌卡因羅哌卡因（0.250.5，225mg）臂叢神經(jīng)阻滯麻醉臂叢神經(jīng)阻滯麻醉麻醉阻滯經(jīng)路：麻醉阻滯經(jīng)路：v神經(jīng)叢神經(jīng)叢v神經(jīng)干神經(jīng)干肌間溝經(jīng)路肌間溝經(jīng)路腋窩經(jīng)路腋窩經(jīng)路鎖骨上經(jīng)路鎖骨上經(jīng)路鎖骨下經(jīng)路鎖骨下經(jīng)路喙突下經(jīng)路喙突下經(jīng)路肱骨干肱骨干肘部肘部腕部腕部指根指根麻醉阻滯方法：麻醉阻滯方法：異感法：異感法：神經(jīng)刺激器：神經(jīng)刺激器：血管周圍法（腋經(jīng)路）：血管周圍法（腋經(jīng)路）：穿透動脈法（腋經(jīng)路）：穿透動脈法（腋經(jīng)路）：扇形封閉法：扇形封閉法：1 1、肌間溝臂叢

3、神經(jīng)阻滯法、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法(Meier法)是1970年發(fā)表的 Winnie法的改良技術(shù)。 Winnie原先的肌間溝阻滯是在后斜角肌間隙，其 穿刺點定在環(huán)狀軟骨水平，穿刺靠內(nèi)，指向尾端 背側(cè)。 改良法的穿刺點是在胸鎖乳突肌的后緣、甲狀軟 骨上切跡的高度。穿刺方向朝尾端，稍向外側(cè)。 選用改良法是基于下面的一些理由：意外穿破血 管(椎動脈)的風(fēng)險低；高位脊麻和硬膜外麻醉的 風(fēng)險也低；并可為連續(xù)導(dǎo)管法導(dǎo)管的置入創(chuàng)造順 利的條件。 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯2 2、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法 患者仰臥，阻滯側(cè)臂部外展

4、不超過90度。 從肱二頭肌內(nèi)側(cè)往下摸出腋動脈的走行。穿刺部位在 腋動脈稍上，在腋窩的最高點并且在胸大肌構(gòu)成腋窩 前界的稍下。 刺激針和腋動脈平行，以30度角刺入皮膚。正中神經(jīng) 的區(qū)域可引出顫搐，還能在橈神經(jīng)區(qū)域內(nèi)引出。一旦 閾電流達(dá)到，注入局麻藥。 如果肌皮神經(jīng)有受刺激現(xiàn)象，則不要注射麻藥，因為 在這個高度，它已離開神經(jīng)血管鞘并走行在喙肱肌內(nèi)。 腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋鞘腋鞘 神經(jīng)血管被一層膜樣結(jié)構(gòu)包繞，便是腋鞘。 研究表明，腋鞘不僅包圍血管神經(jīng)束，且向內(nèi)形成許多結(jié)締組織分隔，將各血管和神經(jīng)分開。 兩項研究對這種分隔的描述存在分歧。 腋鞘腋鞘 Thom

5、pson 通過對尸體進(jìn)行解剖并注入造影劑觀察造影劑在腋鞘內(nèi)的擴(kuò)散，并且對10 位志愿者用布比卡因和造影劑的混合液實施腋路臂叢，再用CT 掃描觀察，首次對腋鞘內(nèi)的分隔作了詳盡的描述。 他的結(jié)論認(rèn)為：腋鞘是一個多室結(jié)構(gòu)，腋鞘內(nèi)的分隔會阻礙局麻藥以及造影劑的擴(kuò)散，正中神經(jīng)所在的腔隙同尺神經(jīng)所在的腔隙之間在臂叢的束的水平便有了交通，而橈神經(jīng)所在的腔隙同上述2 根神經(jīng)之間的交通則在臂叢更高的水平-神經(jīng)股的水平。 這就解釋了為什么早期的一些研究認(rèn)為腋路臂叢阻滯對橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)阻滯效果較差。他的研究也支持應(yīng)該行多點法阻滯。 神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布 Burnham 早在1958 年便描述了在經(jīng)

6、典的腋路穿刺點處的各個神經(jīng)的分布。 正中神經(jīng)位于腋動脈的前外側(cè) 尺神經(jīng)在腋動脈的內(nèi)側(cè) 橈神經(jīng)位于動脈的后方 肌皮神經(jīng)在動脈的后外側(cè)穿喙肱肌 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)則位于腋動脈的前方神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布 Gerald 通過高分辨率的B 超對69 例志愿者的腋部掃描，他將腋部的橫斷面分為8 個象限。 59%的人的尺神經(jīng)位于腋動脈的前內(nèi)側(cè)（2 區(qū)） 正中神經(jīng)多位于動脈的前內(nèi)側(cè)（1 區(qū)）（30%）和前外側(cè)（8 區(qū)）（26%），均位于動脈的前方 橈神經(jīng)38%位于動脈后內(nèi)側(cè)（3 區(qū)）。 神經(jīng)刺激器法臨床應(yīng)用及評價臨床應(yīng)用及評價 是否優(yōu)于“ 異感法”還是一個爭議。但在國外，神經(jīng)刺激器已廣泛應(yīng)用于臨床

7、，在一些國家，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法已不被接受。 從原則上講，用神經(jīng)電刺激器來定位神經(jīng)并非是一種必不可少的操作。沒有神經(jīng)刺激器也可進(jìn)行成功的阻滯。與“ 異感法”相比，判斷神經(jīng)電刺激是否成功的標(biāo)準(zhǔn)定義更清楚，更容易認(rèn)可。 使用神經(jīng)刺激器，麻醉醫(yī)生可以不依賴患 者的主述，特別是感覺神經(jīng)?；颊呖梢栽阪?zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下接受阻滯。 反復(fù)尋找“異感”，增加神經(jīng)損傷。神經(jīng)電刺激的基本原理神經(jīng)電刺激的基本原理當(dāng)電脈沖沿運動神經(jīng)纖維傳遞時，可引起效應(yīng)器肌肉收縮。當(dāng)電脈沖沿感覺神經(jīng)纖維傳遞時，可引起分布區(qū)域產(chǎn)生異感。 圖1 B.Braun公司神經(jīng)刺激器（StimuplexHNS 11）及刺激針（StimuplexD 15

8、O） 主要特點：主要特點： 電流強(qiáng)度：范圍在01mA（或5mA），調(diào)節(jié)精度高； 脈沖時間有0.1ms、0.3ms或1.0ms三檔可調(diào)； 脈沖頻率可設(shè)在12Hz。 1 1、電流強(qiáng)度電流強(qiáng)度 引起肌肉收縮的電流強(qiáng)度和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān)，即針尖與神經(jīng)的距離越近，需要引起肌肉收縮或感覺反應(yīng)的電流強(qiáng)度就越低。 先用1mA的電流來引出反應(yīng)，然后逐漸減少電流強(qiáng)度，當(dāng)電流強(qiáng)度為0.20.3mA(脈寬0.1ms)時還可引起肌肉收縮時，表明刺激針頭已接近該神經(jīng)。2 2、脈沖時間、脈沖時間 運動纖維可選擇性地被0.15ms,在感覺神經(jīng)的分布區(qū)域可出現(xiàn)相應(yīng)的異感。 3 3、脈沖頻率、脈沖頻率 2Hz：快速的脈沖可使

9、定位更精確，有效地消除針尖滑過神經(jīng)的可能性。 1Hz：如果為了減少創(chuàng)傷患者肌肉收縮引起的疼痛，可將脈沖頻率設(shè)置為1Hz。 刺激針刺激針 除針尖外，完全絕緣。 電流的泄出口非常小，電場被包裹起來，在針尖產(chǎn)生較高的電流密度，針點的電流密度越高，刺激所需的電流就越小。 當(dāng)針接近神經(jīng)時，去極化所需電流減少。若針尖滑過神經(jīng)，該值又開始升高。因此可精確地定位神經(jīng)，同時又使損傷的風(fēng)險減至最小。 該單極針斜面為15度，更容易穿過組織，損傷更小。 電刺激反應(yīng)電刺激反應(yīng)腋神經(jīng)：肩外展肩外展肌皮神經(jīng)；肘屈曲肘屈曲橈神經(jīng)：伸肘、伸腕及伸指伸肘、伸腕及伸指正中神經(jīng)：屈腕、第屈腕、第2 2、3 3指屈曲指屈曲尺神經(jīng)：第第

10、4 4、5 5指屈曲、拇內(nèi)收指屈曲、拇內(nèi)收臂叢阻滯的副反應(yīng)：臂叢阻滯的副反應(yīng)： 膈神經(jīng)麻痹 霍納氏綜合征（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯） 喉返神經(jīng)麻痹 血管損傷（頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸總動脈） 氣胸（罕見） 下肢外周神經(jīng)阻滯 1 1 、腰叢神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯與脊麻體位相似，患者屈膝收腹側(cè)臥，把要阻滯的腿放在最上面。先沿后正中線從第4腰椎棘突往尾端延伸3cm，將該點做個記號。穿刺部位從這一點向阻滯側(cè)旁開5cm。電刺激針(Stimuplex120mm)嚴(yán)格地以矢狀方向刺入。如果碰到了第5腰椎橫突的骨面，針尖應(yīng)朝著頭側(cè)改變方向，以避開橫突。針應(yīng)小心地逐漸接近腰大肌間隙中的股神經(jīng)。當(dāng)股四頭肌出現(xiàn)顫搐時表明針尖已

11、緊鄰股神經(jīng)。一旦達(dá)到0.20.3mA的閾電流，注入試驗劑量的局麻藥，以排除針尖置入血管內(nèi)或椎管內(nèi)。分鐘后如果未觀察到不良反應(yīng)，則再注入其余劑量。 圖6 腰叢神經(jīng)阻滯 2 2、股神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯 患者仰臥，兩腿稍稍分開，要麻醉的足部應(yīng)放松并轉(zhuǎn)向外側(cè)。 在股動脈外側(cè)1.5cm處定出穿刺部位，該點約在腹股溝韌帶下23cm。 刺激針(StimuplexD 50mm)與皮膚約成30度角刺入，進(jìn)針向頭端方向。進(jìn)針大約24cm后，就可遇到股神經(jīng)。出現(xiàn)股四頭肌的顫搐提示針已緊貼神經(jīng)。 股直肌受到刺激對阻滯是否有效至關(guān)重要，膝蓋必須“跳動” 。 股神經(jīng)阻滯時，在注射局麻藥前仔細(xì)地進(jìn)行回抽試驗尤其重要。 圖7

12、 股神經(jīng)阻滯 3 3、坐骨神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯 圖8 坐骨神經(jīng)阻滯 圖9 坐骨神經(jīng)阻滯 后路法（后路法（LabatLabat法）：法）： 患者側(cè)臥，阻滯側(cè)腿在上，另一條腿伸直。阻滯側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈曲約3040度，膝關(guān)節(jié)約90度。 觸摸清楚股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘，在這兩點連線中點，向內(nèi)側(cè)做一條垂直線，沿此線5cm處的點就是穿刺部位。 還可將大轉(zhuǎn)子和骶骨裂孔間的連線二等分，這一點和前面定位的穿刺點應(yīng)是同一點或就在其附近。 將刺激針(StimuplexD，80mm)垂直刺入皮膚。由于電流直接刺激，首先會導(dǎo)致臀肌的顫搐。如果針接觸到骨面，應(yīng)退出重新定位。進(jìn)針58cm就應(yīng)刺激到坐骨神經(jīng)，引出腓腸肌的顫搐，伴

13、有跖屈或背屈。 圖10 坐骨神經(jīng)阻滯后路法 前路法（前路法（MeierMeier法）：法）： 患者仰臥，腿居中，如同股神經(jīng)阻滯，不要旋外。 在髂前上棘和恥骨聯(lián)合之間連線。過大轉(zhuǎn)子平行于這條線再畫一條線。將第一條線(髂前上棘和恥骨聯(lián)合間)三等分。在內(nèi)側(cè)13這點向遠(yuǎn)側(cè)畫一條垂直線。這條垂直線和第二條線的交點即為穿刺點。 刺激針(StimuplexD 120mm)與皮膚成7585度刺入，指向近側(cè)。在淺表的范圍可能刺激到股神經(jīng)。在610cm的深度時，就到達(dá)了股后間隙。進(jìn)針再深一點就可遇到坐骨神經(jīng)。當(dāng)引出跖屈(脛支)和背屈(腓支)時，表明針尖的位置正確。 圖11 坐骨神經(jīng)阻滯前路法 圖12 坐骨神經(jīng)阻滯

14、前路法 周圍神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥 局麻藥中毒：1、誤入血管 2、局部吸收 3、局麻藥過量 4、濃度過大 神經(jīng)損傷：1、穿刺直接損傷 2、藥物損傷 3、神經(jīng)缺血 感染 全脊髓麻醉神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)阻滯麻醉 原因包括： 侵入性損傷 神經(jīng)內(nèi)注射和血管 收縮劑引起的缺血 局麻藥的毒性作用 血腫壓迫 假性動脈瘤壓迫神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)阻滯麻醉 神經(jīng)阻滯后的神經(jīng)功能障礙也可能與以下因素有關(guān)，包括： 止血帶引起的缺血 體位性神經(jīng)損傷 手術(shù)引起的神經(jīng)損傷 病人未被發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)損傷神經(jīng)缺血 外周神經(jīng)有雙重血供，神經(jīng)血供減少或中斷可導(dǎo)致神經(jīng)缺血。常見的原因有： 神經(jīng)鞘內(nèi)注射 神經(jīng)鞘內(nèi)血腫 神經(jīng)周圍血腫 低血壓 血管收縮藥的應(yīng)用 動脈狹窄 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 主要用于頭、面部疾患如腦血管痙攣、血管性頭痛、偏頭痛、末梢性面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)麻痹、帶狀皰疹、過敏性鼻炎。 頸肩部疾患如頸肩綜合癥、閉塞性血管炎、上肢幻肢痛、肩周炎 下肢神經(jīng)及血管疾患頸叢阻滯局部麻醉：表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)叢與周圍神經(jīng)阻滯麻醉方法： 異感法 神經(jīng)刺激器法 體表解剖定位法 其他：透血管法（腋路臂叢） 多點阻滯（肌間溝臂叢） 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯