結(jié)直腸腫瘤的手術(shù)治療

1、結(jié)直腸癌的手術(shù)治療最新進展結(jié)直腸癌的手術(shù)治療最新進展結(jié)直腸癌的流行病學(xué)結(jié)直腸癌的流行病學(xué) 臨床最常見的消化道腫瘤臨床最常見的消化道腫瘤 發(fā)病率第五位發(fā)病率第五位 死亡率第五位死亡率第五位結(jié)直腸癌的治療手段結(jié)直腸癌的治療手段 結(jié)直腸癌根治性手術(shù)結(jié)直腸癌根治性手術(shù)( (radical resection of colorectal ca.) 姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)( (paliative resection of colorectal ca.) 放射治療放射治療 ( ( radiotherapy) 化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療 ( ( chemotherapy) 免疫制劑治療免疫制劑治療( (i imm

2、unotherapy) 生物治療生物治療( biotherapy) 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 ( (chinese-traditional medicine)結(jié)直腸癌手術(shù)的地位結(jié)直腸癌手術(shù)的地位 手術(shù)治療最重要手術(shù)治療最重要唯一可以獲得根治的手段唯一可以獲得根治的手段 目前的治療策略目前的治療策略以手術(shù)治療為主的綜合治療（以手術(shù)治療為主的綜合治療（多學(xué)科治療模式，多學(xué)科治療模式，MDT）結(jié)直腸大體解剖關(guān)系與位置結(jié)直腸大體解剖關(guān)系與位置成人結(jié)腸全長平均約150 cm（120200 cm）。包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，結(jié)腸有三個解剖標(biāo)志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶。 長12cm（上1/3

3、、中1/3、下1/3） 以腹膜為界分為上段直腸（腹膜間位） 和下段直腸（腹膜外）直腸內(nèi)括約肌、外括約肌、直腸系膜 肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線 長2cm，齒線上、下的解剖學(xué)區(qū)別，肛墊直腸、肛管解剖直腸、肛管解剖13結(jié)腸癌手術(shù)方式結(jié)腸癌手術(shù)方式 右半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù) right hemi -colon resection 橫結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù) transverse colon resection 左半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù) left hemi -colon resection 乙狀結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù) sigmoid colon resection 全結(jié)腸切除術(shù)全結(jié)腸切除術(shù) tot

4、al colon resection16右半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù) 適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫腫 切除范圍切除范圍: :大網(wǎng)膜、末端回腸大網(wǎng)膜、末端回腸15cm15cm、 盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右側(cè)橫結(jié)腸盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右側(cè)橫結(jié)腸及其相關(guān)區(qū)域的系膜血管和淋巴結(jié)及其相關(guān)區(qū)域的系膜血管和淋巴結(jié)結(jié)腸肝曲與右側(cè)輸尿管、結(jié)腸肝曲與右側(cè)輸尿管、十二指腸的位置關(guān)系十二指腸的位置關(guān)系19 適用于橫結(jié)腸中部的癌腫適用于橫結(jié)腸中部的癌腫 切除范圍切除范圍: :全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸包括肝曲和脾曲及其系膜腸包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴結(jié)血管和淋巴結(jié) 20 適用

5、于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸 切除范圍切除范圍: :全部大網(wǎng)膜、橫全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸左半、脾曲、降結(jié)腸結(jié)腸左半、脾曲、降結(jié)腸相關(guān)系膜血管和淋巴結(jié)相關(guān)系膜血管和淋巴結(jié)（乙狀結(jié)腸是否切除，要（乙狀結(jié)腸是否切除，要根據(jù)腫瘤的位置高低決定）根據(jù)腫瘤的位置高低決定）根據(jù)腫瘤位置可適當(dāng)調(diào)整切除范圍根據(jù)腫瘤位置可適當(dāng)調(diào)整切除范圍脾曲的游離脾曲的游離23 適用于乙狀結(jié)腸癌適用于乙狀結(jié)腸癌 切除范圍切除范圍: :乙狀結(jié)腸及其乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)，有時包括系膜和淋巴結(jié)，有時包括直腸上端直腸上端l適應(yīng)癥l 家族性腺瘤性息肉病l 潰瘍性結(jié)腸炎惡變l 多原發(fā)結(jié)腸癌l 手術(shù)范圍手術(shù)范圍l 全部結(jié)腸及直腸特

6、殊情況的結(jié)腸癌特殊情況的結(jié)腸癌l 局部晚期（局部晚期（T4T4）結(jié)腸癌）結(jié)腸癌 結(jié)腸癌擴大根治術(shù)結(jié)腸癌擴大根治術(shù) 結(jié)腸癌姑息切除結(jié)腸癌姑息切除l 有腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌有腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 結(jié)腸癌姑息切除結(jié)腸癌姑息切除 結(jié)腸癌切除結(jié)腸癌切除+ +轉(zhuǎn)移灶清除轉(zhuǎn)移灶清除+ +腹腔熱灌注化療腹腔熱灌注化療l 伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 結(jié)腸癌根治切除結(jié)腸癌根治切除+ +轉(zhuǎn)移灶切除或射頻消融轉(zhuǎn)移灶切除或射頻消融梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻盡量做右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù)，無法切除者，行捷徑手術(shù)盡量做右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù)，無法切除

7、者，行捷徑手術(shù)盲腸造口減壓效果不佳盲腸造口減壓效果不佳左側(cè)結(jié)腸伴急性梗阻左側(cè)結(jié)腸伴急性梗阻盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包括：盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包括：結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端造口或近端造口、遠(yuǎn)端關(guān)閉，左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端造口或近端造口、遠(yuǎn)端關(guān)閉， 二期吻合二期吻合無法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)無法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)結(jié)腸癌穿孔的處理原則結(jié)腸癌穿孔的處理原則明確診斷后即應(yīng)立即手術(shù)明確診斷后即應(yīng)立即手術(shù)，加強全身支持和抗生素治

8、，加強全身支持和抗生素治療；爭取一期切除腫瘤療；爭取一期切除腫瘤右側(cè)結(jié)腸癌穿孔可做一期吻合右側(cè)結(jié)腸癌穿孔可做一期吻合左側(cè)結(jié)腸癌穿孔，宜行近側(cè)斷端造口左側(cè)結(jié)腸癌穿孔，宜行近側(cè)斷端造口癌腫潰破不做切除者，造口宜選腫瘤近端癌腫潰破不做切除者，造口宜選腫瘤近端直腸癌手術(shù)方式直腸癌手術(shù)方式n 腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（MilesMiles，APRAPR）n HartmannHartmann手術(shù)手術(shù)n 直腸前切除術(shù)（直腸前切除術(shù)（Dixon, ARDixon, AR）n 經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)n 經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)）經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)）n 經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（經(jīng)腹

9、肛切除吻合術(shù)（ParksParks）n 經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)：經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)： Bacon Bacon術(shù)、術(shù)、Babcock-BlackBabcock-Black術(shù)、術(shù)、MaunsellMaunsell-Weir-Weir術(shù)、術(shù)、Turnbull-Turnbull-CuraitCurait術(shù)術(shù) 有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除、局部消融治療、局部消融治療我國直腸癌流行病學(xué)我國直腸癌流行病學(xué) 流行病學(xué)的變化流行病學(xué)的變化 中國人中國人 VS VS 西方人西方人（1） 直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，大約占60%*（2）低位直腸癌所占的比例高，

10、約占直腸癌的60-75（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）（3）青年人（30歲）直腸癌約占1015（4）中國人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人更遠(yuǎn)側(cè)（5）平均發(fā)病年齡(48.3歲) 美國白人(69.8歲)*目前結(jié)直腸癌發(fā)生率逐漸靠近，有些地區(qū)已接近11，主要是結(jié)腸癌發(fā)生率增高所致n 腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（MilesMiles，APRAPR）n HartmannHartmann手術(shù)手術(shù)n 直腸前切除術(shù)（直腸前切除術(shù)（Dixon, ARDixon, AR）n 經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)n 經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)）經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)）n 經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（Pa

11、rksParks）n 經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)：經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)：n Bacon Bacon術(shù)術(shù)、Babcock-BlackBabcock-Black術(shù)術(shù)、MaunsellMaunsell-Weir-Weir術(shù)術(shù)、Turnbull-Turnbull-CuraitCurait術(shù)術(shù) 有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除、局部消融治療、局部消融治療 適用：適用：下緣距離肛緣下緣距離肛緣5 5cm以內(nèi)的直腸癌以內(nèi)的直腸癌 切除范圍：切除范圍： 乙狀結(jié)腸下端及其系膜、全部直腸、腸乙狀結(jié)腸下端及其系膜、全部直腸、腸系膜下動脈和周圍膜淋巴結(jié)、肛提肌和坐骨直

12、腸窩系膜下動脈和周圍膜淋巴結(jié)、肛提肌和坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門周圍皮膚約內(nèi)脂肪、肛管和肛門周圍皮膚約5cm5cm直徑以及全部直徑以及全部肛管括約??；乙狀結(jié)腸近端在左中下腹做人工肛門肛管括約??；乙狀結(jié)腸近端在左中下腹做人工肛門 特點特點: :根治性切除率高，創(chuàng)傷大，需做人工肛門根治性切除率高，創(chuàng)傷大，需做人工肛門Miles 手術(shù)范圍示意圖手術(shù)范圍示意圖33Hartmann手術(shù)手術(shù)手術(shù)方式：手術(shù)方式：經(jīng)腹行直腸切除，遠(yuǎn)端封閉，近經(jīng)腹行直腸切除，遠(yuǎn)端封閉，近端做永久性造口端做永久性造口適用：適用：直腸癌經(jīng)腹切除后由于全身和局部原直腸癌經(jīng)腹切除后由于全身和局部原因不能繼續(xù)作吻合者；伴發(fā)急性結(jié)腸梗阻

13、或?qū)僖虿荒芾^續(xù)作吻合者；伴發(fā)急性結(jié)腸梗阻或?qū)倌[瘤姑息性切除者腫瘤姑息性切除者特點：特點：操作簡單迅速；出血及并發(fā)癥少；恢操作簡單迅速；出血及并發(fā)癥少；恢復(fù)期短；但手上未能行一期吻合復(fù)期短；但手上未能行一期吻合Hartmann手術(shù)示意圖手術(shù)示意圖直腸前切除術(shù)（直腸前切除術(shù)（DixonDixon，ARAR手術(shù)）手術(shù)）：腫瘤下緣距離肛緣腫瘤下緣距離肛緣5cm5cm以上的直腸癌以上的直腸癌 ：手術(shù)中切除直腸中上段，將乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸手術(shù)中切除直腸中上段，將乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸與直腸下端吻合，完全保留肛門和肛管括約肌與直腸下端吻合，完全保留肛門和肛管括約肌 : :術(shù)后控制排糞功能最好；盆腔內(nèi)操作相對較困難術(shù)

14、后控制排糞功能最好；盆腔內(nèi)操作相對較困難 癌灶距肛緣癌灶距肛緣7-12cm，為高位直腸癌，為高位直腸癌 癌灶距肛緣癌灶距肛緣7cm，為低位直腸癌，為低位直腸癌 癌灶距肛緣癌灶距肛緣 5cm，為超低位直腸癌，為超低位直腸癌 手術(shù)方式：雙吻合器法手術(shù)方式：雙吻合器法低位直腸癌保肛手術(shù)低位直腸癌保肛手術(shù) 擴大前切除術(shù)的適應(yīng)癥，可以保留一部分低位直腸癌患者的肛門 簡化手術(shù)操作、提高手術(shù)安全性和縮短手術(shù)時間 正確掌握適應(yīng)癥和原則后，術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)率及生存率與Miles無明顯差別吻合器協(xié)助吻合器協(xié)助DixonDixon手術(shù)手術(shù)示意圖示意圖低位直腸癌保肛手術(shù)理論基礎(chǔ)低位直腸癌保肛手術(shù)理論基礎(chǔ)1.主動脈旁主動脈

15、旁LN2.乙狀結(jié)腸系膜乙狀結(jié)腸系膜LN3.肛提肌上肛提肌上LN4.坐骨肛管間隙坐骨肛管間隙LN直腸癌主要向上、向側(cè)方直腸癌主要向上、向側(cè)方轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移僅當(dāng)向上轉(zhuǎn)移的淋巴管阻僅當(dāng)向上轉(zhuǎn)移的淋巴管阻塞時才逆行向下轉(zhuǎn)移，塞時才逆行向下轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端腸壁內(nèi)擴散一般遠(yuǎn)端腸壁內(nèi)擴散一般2cm，系膜內(nèi)的轉(zhuǎn)移一般，系膜內(nèi)的轉(zhuǎn)移一般5cm超低位直腸癌保肛手術(shù)原則及適應(yīng)癥超低位直腸癌保肛手術(shù)原則及適應(yīng)癥超低位保肛手術(shù)原則超低位保肛手術(shù)原則切除腫瘤及遠(yuǎn)端足夠正常腸管切除腫瘤及遠(yuǎn)端足夠正常腸管確保肛門括約肌功能確保肛門括約肌功能適應(yīng)癥適應(yīng)癥腫瘤小于直腸半周腫瘤小于直腸半周分化較好分化較好能夠保留肛提肌及齒線上能夠保留肛提肌及

16、齒線上12cm 以上正常直腸以上正常直腸者者腫瘤未侵犯腸壁外，腫瘤活動度可腫瘤未侵犯腸壁外，腫瘤活動度可無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或臨近器官侵犯無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或臨近器官侵犯 顧晉，中華胃腸外科雜志，顧晉，中華胃腸外科雜志，2006嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥1.不需剖腹；不需剖腹；2.術(shù)后恢復(fù)快；術(shù)后恢復(fù)快；3.增加美容效果；增加美容效果；4.減少術(shù)后腸梗阻；減少術(shù)后腸梗阻；5.縮短住院日；縮短住院日；6.降低住院費用降低住院費用手輔助腹腔鏡手術(shù)（手輔助腹腔鏡手術(shù)（HALSHALS）腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)（Laparoscopic colorectal resection, LCRLaparoscopic colorectal resection, LCR）優(yōu)點優(yōu)點 腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù) （ Laparoscopic co