老年高血壓治療之藥物選擇原則

1、老年高血壓治療之藥物選擇原則老年高血壓治療之藥物選擇原則抗高血壓藥物的條件抗高血壓藥物的條件(1).(1).科學的理論基礎(chǔ)及藥物選擇作用機理（明確機科學的理論基礎(chǔ)及藥物選擇作用機理（明確機理）理）(2).(2).簡單的藥代動力學簡單的藥代動力學(3).(3).持續(xù)的降壓效果持續(xù)的降壓效果(4).(4).明顯的安全性和較少的耐受性（對慢性病來講明顯的安全性和較少的耐受性（對慢性病來講安全第一）安全第一）(5).(5).優(yōu)于目前的其他降壓藥優(yōu)于目前的其他降壓藥(6).(6).易于在特殊人群中使用（如老年人、糖尿病人）易于在特殊人群中使用（如老年人、糖尿病人）(7).(7).降壓外的其他有利作用降壓

2、外的其他有利作用(8).(8).合理降壓（合理降壓（24h24h控制血壓、降壓變異小、清醒控制血壓、降壓變異小、清醒有效、快降不如慢降）有效、快降不如慢降） 抗高血壓的藥物分類抗高血壓的藥物分類 中樞性降壓藥中樞性降壓藥 神經(jīng)節(jié)阻滯藥神經(jīng)節(jié)阻滯藥 交感神經(jīng)末捎抑制藥交感神經(jīng)末捎抑制藥 受體阻斷藥受體阻斷藥 直接擴張血管藥直接擴張血管藥 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥 利尿劑利尿劑降壓藥物使用原則降壓藥物使用原則1 1、從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量，達藥物有效且患者可以耐受時加大劑量。、從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量，達

3、藥物有效且患者可以耐受時加大劑量。2 2、合理的聯(lián)合用藥，可最大限度的降低血壓而盡量減少藥物不良反應。合理的聯(lián)合用藥，可最大限度的降低血壓而盡量減少藥物不良反應。3 3、當藥物療效和耐受性差時，可更換另一種降壓藥而不是加大劑量或加用第二種降壓藥。當藥物療效和耐受性差時，可更換另一種降壓藥而不是加大劑量或加用第二種降壓藥。4 4、使用一天一次的降壓藥（長效），有利于提高患者的依從性，平穩(wěn)降、使用一天一次的降壓藥（長效），有利于提高患者的依從性，平穩(wěn)降壓、保護靶器官、預防心血管疾病的發(fā)生。壓、保護靶器官、預防心血管疾病的發(fā)生。5 5、社會經(jīng)濟因素決定著不同國家和地區(qū)用藥情況。、社會經(jīng)濟因素決定著不

4、同國家和地區(qū)用藥情況。6 6、患者個體心血管病危害因素的存在、靶器官損害、臨床心血管病、腎、患者個體心血管病危害因素的存在、靶器官損害、臨床心血管病、腎病和糖尿病以及合并癥對藥物的限制。病和糖尿病以及合并癥對藥物的限制。 老年高血壓概況老年高血壓概況1 1、高血壓的定義：一個進展復雜的相互作用的原因引起心血管功能與結(jié)構(gòu)綜合征。、高血壓的定義：一個進展復雜的相互作用的原因引起心血管功能與結(jié)構(gòu)綜合征。2 2、老年高血壓的標準：凡收縮壓、老年高血壓的標準：凡收縮壓140mmHg140mmHg，舒張壓，舒張壓90mmHg90mmHg的老年人即為老年高血壓。的老年人即為老年高血壓。目前尚無單獨為老年人提

5、供高血壓的標準。目前尚無單獨為老年人提供高血壓的標準。3 3、老年高血壓的流行病學、老年高血壓的流行病學 我國曾進行我國曾進行3 3次大規(guī)摸的高血壓調(diào)查，高血壓次大規(guī)摸的高血壓調(diào)查，高血壓發(fā)病呈逐年增長。發(fā)病呈逐年增長。 老年高血壓發(fā)病率為高血壓人群的老年高血壓發(fā)病率為高血壓人群的60-70%60-70%，為，為老年人的老年人的53.9%53.9%。 但知曉率、治療率和控制率分別為但知曉率、治療率和控制率分別為30.2%30.2%、24.7%24.7%和和6.1%6.1%。4 4、老年高血壓的主要危害因素、老年高血壓的主要危害因素 確認的危害因素：肥胖和超體重、膳食中高鈉低鉀、大量飲酒、遺傳因

6、素確認的危害因素：肥胖和超體重、膳食中高鈉低鉀、大量飲酒、遺傳因素 不確認的危害因素：吸煙、膳食中鈣低、體力活動少、置身于噪聲環(huán)境、不確認的危害因素：吸煙、膳食中鈣低、體力活動少、置身于噪聲環(huán)境、精神緊張、孤獨、睡眠不足（每晚少于精神緊張、孤獨、睡眠不足（每晚少于6h6h）老年高血壓的臨床特征老年高血壓的臨床特征 收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓增大收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓增大血壓變異性大，易發(fā)生低血壓血壓變異性大，易發(fā)生低血壓多種疾病并存，并發(fā)癥多多種疾病并存，并發(fā)癥多單純收縮期高血壓，脈壓大，晨峰血壓升高過單純收縮期高血壓，脈壓大，晨峰血壓升高過快快癥狀不典型、白大衣高血壓效應、依從性差、

7、癥狀不典型、白大衣高血壓效應、依從性差、對藥物不良反應不一致對藥物不良反應不一致老年人高血壓的心理特征和臨床表老年人高血壓的心理特征和臨床表現(xiàn)現(xiàn)1 1、老年人高血壓的心理特征主要表現(xiàn)為、老年人高血壓的心理特征主要表現(xiàn)為恐懼型恐懼型憂郁型憂郁型遺忘型遺忘型急躁型急躁型老年人高血壓的治療目的老年人高血壓的治療目的 高血壓防治的新理念高血壓防治的新理念：持續(xù)有效的：持續(xù)有效的2424小時血壓控制是預防和限制小時血壓控制是預防和限制靶官損害的關(guān)鍵。特別是清晨血壓的平穩(wěn)，可預防心血管事靶官損害的關(guān)鍵。特別是清晨血壓的平穩(wěn)，可預防心血管事件的發(fā)生件的發(fā)生. .最大限度地降低心血管病的致殘、致死的危險性最大

8、限度地降低心血管病的致殘、致死的危險性1 1、干預可逆性危險因素、干預可逆性危險因素: : 干預患者所有可逆性危險因素（吸煙、高干預患者所有可逆性危險因素（吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病）。膽固醇血癥、糖尿?。? 2、評價降壓藥療效：、評價降壓藥療效： 評價降壓藥是否具有保護心臟作用，是否評價降壓藥是否具有保護心臟作用，是否逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、是否減輕動脈動脈粥樣逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、是否減輕動脈動脈粥樣硬化、是否對血脂、血糖、血凝等產(chǎn)生不硬化、是否對血脂、血糖、血凝等產(chǎn)生不利影響、是否影響生活質(zhì)量。利影響、是否影響生活質(zhì)量。3 3、個體化給藥方案個體化給藥方案: : 即根據(jù)不同患者的病理生理特點即根據(jù)不

9、同患者的病理生理特點, ,病程進展和并發(fā)癥病程進展和并發(fā)癥, ,而采用不同的藥物不同的劑量而采用不同的藥物不同的劑量, ,除非緊急情況除非緊急情況, ,一般不急劇降一般不急劇降壓壓, ,尤其是老年人尤其是老年人. .無并發(fā)癥者無并發(fā)癥者, ,可使血壓降到可使血壓降到140/90mmHg140/90mmHg上上下下, ,有心、有心、 腦、腎供血不足者腦、腎供血不足者, ,過度降壓可加重缺血過度降壓可加重缺血. .4 4、高血壓的防治新理念、高血壓的防治新理念: : 持續(xù)有效的持續(xù)有效的24h24h血壓控制，是預防和限制靶器官損害的血壓控制，是預防和限制靶器官損害的關(guān)鍵，特別是清晨血壓的平穩(wěn)，可預

10、防心血管事件的發(fā)生。關(guān)鍵，特別是清晨血壓的平穩(wěn)，可預防心血管事件的發(fā)生。老年人高血壓的治療老年人高血壓的治療1 1、非藥物治療、非藥物治療 非藥物治療可提高降壓藥的療效。非藥物治療可提高降壓藥的療效。如：減肥、限鹽（如：減肥、限鹽（6g/6g/天）、限酒、低脂、戒煙、調(diào)理心情、適當鍛煉天）、限酒、低脂、戒煙、調(diào)理心情、適當鍛煉2 2、藥物治療藥物治療在醫(yī)生指導下，從小劑量開始達最大耐受，必要時聯(lián)合用藥在醫(yī)生指導下，從小劑量開始達最大耐受，必要時聯(lián)合用藥遵循個體化治療遵循個體化治療注意用藥事項注意用藥事項老年高血壓的防治藥物老年高血壓的防治藥物1.1.利尿劑利尿劑 本類藥物降低收縮壓的作用較舒張

11、壓更明顯，減本類藥物降低收縮壓的作用較舒張壓更明顯，減少心、腦血管的危險性，確立老年人用藥的優(yōu)越性。少心、腦血管的危險性，確立老年人用藥的優(yōu)越性。 常用藥物：噻嗪類常用藥物：噻嗪類 氫氯噻嗪，氯噻嗪氫氯噻嗪，氯噻嗪 非噻嗪類非噻嗪類 氯噻酮氯噻酮 安體舒通（螺內(nèi)酯）安體舒通（螺內(nèi)酯） 氨苯喋啶氨苯喋啶 吲達帕胺吲達帕胺藥品名稱藥品名稱常用名稱常用名稱呋塞米呋塞米速尿速尿布美他尼布美他尼丁尿胺丁尿胺利了利了氫氯噻嗪氫氯噻嗪雙氫克尿塞雙氫克尿塞螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯安體舒通安體舒通氨苯蝶啶氨苯蝶啶 噻嗪類噻嗪類: : 所有噻嗪類利尿藥療效及副作用相似，利所有噻嗪類利尿藥療效及副作用相似，利尿強度不表明其降壓

12、作用的強弱。降壓早期是降尿強度不表明其降壓作用的強弱。降壓早期是降低血容量，繼后為減少血管壁中水、鈉容量，血低血容量，繼后為減少血管壁中水、鈉容量，血管擴張降壓。本品生物利用度高（管擴張降壓。本品生物利用度高（6090%6090%），），t t 12 13h12 13h。主要用于輕中度高血壓患者，尤其是。主要用于輕中度高血壓患者，尤其是老年高血壓或合并有心衰者。老年高血壓或合并有心衰者。 吲達帕胺吲達帕胺: 為磺胺類衍生物，主要作用是抑制腎遠為磺胺類衍生物，主要作用是抑制腎遠曲小管對鈉的再吸收而有利尿作用，同時曲小管對鈉的再吸收而有利尿作用，同時可促進前列腺素可促進前列腺素l l和和E E的合

13、成而發(fā)揮擴張冠的合成而發(fā)揮擴張冠狀動脈及外周血管作用。狀動脈及外周血管作用。 吲噠帕胺與噻嗪類作用相似，但主要為吲噠帕胺與噻嗪類作用相似，但主要為擴張血管，輕度利尿，很少發(fā)生低血鉀。擴張血管，輕度利尿，很少發(fā)生低血鉀。 臨床評價：臨床評價： 對對120 574120 574例高血壓患者應用新型抗高血壓藥物例高血壓患者應用新型抗高血壓藥物( (鈣通道鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素受體阻受體阻斷藥和斷藥和a- a- 受體阻斷藥受體阻斷藥) )與傳統(tǒng)抗高血壓藥物與傳統(tǒng)抗高血壓藥物 利尿藥和利尿藥和( (或或) ) -受體阻斷藥受體阻斷藥 的

14、效果進行了比較。結(jié)果顯示，與新藥相的效果進行了比較。結(jié)果顯示，與新藥相比比, ,噻嗪類利尿藥無論是降血壓效果還是器官保護作用都毫噻嗪類利尿藥無論是降血壓效果還是器官保護作用都毫不遜色不遜色. .而后者費用昂貴。研究證實噻嗪類不僅降壓作用與而后者費用昂貴。研究證實噻嗪類不僅降壓作用與氨氯地平、賴諾普利相當，而且降低心腦血管病發(fā)病率和氨氯地平、賴諾普利相當，而且降低心腦血管病發(fā)病率和死亡率也與死亡率也與CCBCCB、ACEIACEI一致。一致。 觀察小劑量雙氫克尿噻觀察小劑量雙氫克尿噻HCT(HCT(每次每次25mg)25mg)對對2222例原例原發(fā)性高血病患者的治療效果結(jié)果顯示，對患者發(fā)性高血病

15、患者的治療效果結(jié)果顯示，對患者24 24 h h動態(tài)血壓平均壓、白天血壓與夜晚血壓、診室內(nèi)動態(tài)血壓平均壓、白天血壓與夜晚血壓、診室內(nèi)血壓均有良好的降壓效果血壓均有良好的降壓效果( (均均P0P0(P005)05)，但血尿酸有一定程度的，但血尿酸有一定程度的升高。升高。治療后的白天血壓、夜間血壓及治療后的白天血壓、夜間血壓及24 h24 h平均血壓均比治平均血壓均比治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(PO(PO01)01)，見表，見表2 2治療前、治療中、治療后的診室血壓兩兩治療前、治療中、治療后的診室血壓兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P0(P

16、0，01)01)，見表見表3 3。我國高血壓病人的主要預后是腦卒中。利尿劑我國高血壓病人的主要預后是腦卒中。利尿劑對腦卒中的一級、二級預防優(yōu)于對腦卒中的一級、二級預防優(yōu)于ACEIACEI、 受體受體阻滯劑阻滯劑, ,且氫氯噻嗪治療費僅且氫氯噻嗪治療費僅0 00303元元d d，根據(jù)，根據(jù)國情，利尿劑在高血壓治療中應進一步推廣使國情，利尿劑在高血壓治療中應進一步推廣使用，但注意劑量要用，但注意劑量要12125 mg5 mgd d。如用吲噠帕。如用吲噠帕胺則應胺則應15555歲，所獲得歲，所獲得ACEIACEI在減少臨床終點事件優(yōu)于在減少臨床終點事件優(yōu)于受體受體阻滯劑的結(jié)果不能直接推論到年齡阻滯劑

17、的結(jié)果不能直接推論到年齡5555歲患者人群。且歲患者人群。且ACEIACEI致咳嗽致咳嗽發(fā)生率可高達發(fā)生率可高達2020 一一3030 ，可能影響患者治療依從性。因此，可能影響患者治療依從性。因此, ,在在國內(nèi)青年高血壓患者治療中尚不能忽略國內(nèi)青年高血壓患者治療中尚不能忽略受體阻滯劑的價值。受體阻滯劑的價值。 （5 5）注意事項及副作用：）注意事項及副作用：1.1.常見的副作用常見的副作用: :疲勞發(fā)生率約疲勞發(fā)生率約 1010 2020 , ,在非選擇性在非選擇性受體阻滯劑中更為常見受體阻滯劑中更為常見 , ,為為 2 2受體阻滯肌肉代謝的效應受體阻滯肌肉代謝的效應 , ,勞動耐量在非選擇性

18、阻滯劑亦較勞動耐量在非選擇性阻滯劑亦較 1 1選擇性制劑為差。肢體選擇性制劑為差。肢體寒冷的發(fā)生率為寒冷的發(fā)生率為 1010 2020 , ,在寒冷季節(jié)尤其易惡化在寒冷季節(jié)尤其易惡化 , ,但但這種反應在有內(nèi)在擬交感作用的這種反應在有內(nèi)在擬交感作用的阻滯劑中較不常見。阻滯劑中較不常見。2.2.不常見的副作用不常見的副作用: :據(jù)報導據(jù)報導 , ,吲哚洛爾特別容易使患者發(fā)生激吲哚洛爾特別容易使患者發(fā)生激動不安。各種動不安。各種受體阻滯劑都可能使哮喘患者發(fā)生支氣管痙受體阻滯劑都可能使哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣攣 , , 非選擇性制劑也抑制象沙丁胺醇非選擇性制劑也抑制象沙丁胺醇 及異丙腎上腺素的及異丙腎

19、上腺素的 2 2受體興奮的支氣管擴張作用受體興奮的支氣管擴張作用 , ,也可有胃腸不適、眼睛閃爍及也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。視覺盲點等。3.3.少見的副作用少見的副作用: :本品可致心動過緩、誘發(fā)心衰，本品可致心動過緩、誘發(fā)心衰， ( (如果如果左室功能差時應避免聯(lián)用左室功能差時應避免聯(lián)用受體阻滯劑受體阻滯劑 ) )、肌肉、肌肉痙攣及血漿肌酸磷酸激酶水平增高、皮疹、對蜜痙攣及血漿肌酸磷酸激酶水平增高、皮疹、對蜜蜂叮咬過敏反應及青霉素樣反應、細微顫動等等。蜂叮咬過敏反應及青霉素樣反應、細微顫動等等。陽萎及性功能減退亦可見于陽萎及性功能減退亦可見于受體阻滯劑受體阻滯劑 , ,但不但不常

20、見常見 , ,較噻嗪類利尿劑明顯少見。較噻嗪類利尿劑明顯少見。 心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管病患者禁用。糖尿病人正在用胰島素者慎用。管病患者禁用。糖尿病人正在用胰島素者慎用。對血脂有一定影響。對血脂有一定影響。 與可樂定合用會加重心動過緩，突然停用可樂定則可與可樂定合用會加重心動過緩，突然停用可樂定則可能導致能導致B B受體阻滯劑誘發(fā)反跳性高血壓，甚至心腦血受體阻滯劑誘發(fā)反跳性高血壓，甚至心腦血管意外。管意外。 與哌唑嗪合用容易出現(xiàn)哌唑嗪首劑反應。故在高血壓與哌唑嗪合用容易出現(xiàn)哌唑嗪首劑反應。故在高血壓開始治療時兩者不宜聯(lián)合。開始治療時

21、兩者不宜聯(lián)合。 與維拉帕米、硫氮革酮合用會加重心動過緩、心臟傳與維拉帕米、硫氮革酮合用會加重心動過緩、心臟傳導阻滯和心衰。甚至心跳停搏。導阻滯和心衰。甚至心跳停搏。 應用應用受體阻滯劑也可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象。在高血受體阻滯劑也可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象。在高血壓病治療中如應用壓病治療中如應用受體阻滯劑數(shù)周或數(shù)月后受體阻滯劑數(shù)周或數(shù)月后 , ,亦應亦應逐漸減量停用逐漸減量停用 , ,否則也可以有反跳現(xiàn)象。否則也可以有反跳現(xiàn)象。 臨床實踐證明臨床實踐證明受體阻滯劑在心血管病多個發(fā)展受體阻滯劑在心血管病多個發(fā)展環(huán)節(jié)均獲得良好臨床療效，越到疾病后期降低總環(huán)節(jié)均獲得良好臨床療效，越到疾病后期降低總病死率效果越

22、顯著。在治療心絞痛方面也可顯著病死率效果越顯著。在治療心絞痛方面也可顯著緩解癥狀并能改善長期預后。急性心肌梗死患者緩解癥狀并能改善長期預后。急性心肌梗死患者合理使用合理使用受體阻滯劑也可顯著降低病死率。受體阻滯劑也可顯著降低病死率。 國內(nèi)有許多青年高血壓患者由于工作壓力國內(nèi)有許多青年高血壓患者由于工作壓力較大及生活節(jié)奏快，存在緊張焦慮等高交感神經(jīng)較大及生活節(jié)奏快，存在緊張焦慮等高交感神經(jīng)張力情況，這些患者采用張力情況，這些患者采用受體阻滯劑治療取得受體阻滯劑治療取得了滿意療效。了滿意療效。 5 5、11R R阻滯劑阻滯劑 該類藥物提高高密度脂蛋白膽固醇水平，改該類藥物提高高密度脂蛋白膽固醇水平

23、，改善脂代謝，對糖代謝無影響善脂代謝，對糖代謝無影響 可減輕前列腺增生患者排尿難的癥狀可減輕前列腺增生患者排尿難的癥狀 但易發(fā)生體位性低血壓，老年高血壓慎用但易發(fā)生體位性低血壓，老年高血壓慎用 對前列腺增生或脂代謝紊亂者，尤其臥床老對前列腺增生或脂代謝紊亂者，尤其臥床老年單純收縮期高血壓患者宜優(yōu)選。年單純收縮期高血壓患者宜優(yōu)選。 主要通過中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使外主要通過中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使外周血管擴張，阻力下降，從而降低血壓。由于降低周血管擴張，阻力下降，從而降低血壓。由于降低心臟后負荷，對心功能影響很小，反射性興奮交感心臟后負荷，對心功能影響很小，反射性興奮交感神經(jīng)作用

24、也不明顯。但有較明顯的首劑效應，即開神經(jīng)作用也不明顯。但有較明顯的首劑效應，即開始服用時引起體位性低血壓及反射性心率加快。故始服用時引起體位性低血壓及反射性心率加快。故應從小劑量開始，反應會逐漸消失，用藥劑量遞增應從小劑量開始，反應會逐漸消失，用藥劑量遞增既可收到滿意的降壓效果，又可使副作用減少既可收到滿意的降壓效果，又可使副作用減少. .（1 1）11受體阻斷藥受體阻斷藥（分選擇性和非選性兩類，非選擇性如分選擇性和非選性兩類，非選擇性如酚妥拉明，除用于嗜鉻細胞瘤外，不用于治療高血壓），選酚妥拉明，除用于嗜鉻細胞瘤外，不用于治療高血壓），選擇性擇性11受體阻斷藥哌唑嗪，特拉唑嗉，選擇性阻斷突觸

25、后膜受體阻斷藥哌唑嗪，特拉唑嗉，選擇性阻斷突觸后膜11受體壓。受體壓。（2 2）降壓機理）降壓機理：選擇性阻斷突觸后膜：選擇性阻斷突觸后膜11受體，容量血管阻力受體，容量血管阻力血管擴張，降低心臟前后負荷而降壓。對心率、心輸出量、血管擴張，降低心臟前后負荷而降壓。對心率、心輸出量、腎血流量和腎小球濾過率無影響。腎血流量和腎小球濾過率無影響。 （3 3）臨床評價）臨床評價：可用于各種病因，不同嚴重程序高血：可用于各種病因，不同嚴重程序高血壓的初治?？山档脱蹇偰懝檀肌⒌兔芏?、極低密度壓的初治?？山档脱蹇偰懝檀?、低密度、極低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，有利于高血壓伴動脈粥脂蛋白，升高高密度脂蛋

26、白，有利于高血壓伴動脈粥樣硬化的治療?？陕?lián)合其他降壓藥，長期使用不損害樣硬化的治療?？陕?lián)合其他降壓藥，長期使用不損害腎血流量及腎小球過濾率，因此，腎功能不完全時亦腎血流量及腎小球過濾率，因此，腎功能不完全時亦可使用。此外，特拉唑嗪除降壓外，尚可降低前列腺可使用。此外，特拉唑嗪除降壓外，尚可降低前列腺及膀胱出口平滑肌緊張度，可用治前列腺肥大，以及及膀胱出口平滑肌緊張度，可用治前列腺肥大，以及伴有高血壓的患者。伴有高血壓的患者。（4 4）注意事項）注意事項：可發(fā)生體位性，低血壓（嚴重），首：可發(fā)生體位性，低血壓（嚴重），首劑效應，及產(chǎn)生耐受性。有資料顯示本品有增加心血劑效應，及產(chǎn)生耐受性。有資料顯

27、示本品有增加心血管事件的危險。管事件的危險。 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥單一的降壓藥并不能使血壓達理想水平單一的降壓藥并不能使血壓達理想水平2/32/3的患者需兩種或兩種以上藥物才能控制血壓的患者需兩種或兩種以上藥物才能控制血壓聯(lián)合用藥增加療效，減少副作用聯(lián)合用藥增加療效，減少副作用如：如：CCB+ACEICCB+ACEI（ARBARB） ACEI+ACEI+利尿劑利尿劑 CCB+CCB+利尿劑利尿劑 CCB+CCB+R R阻滯劑阻滯劑1 11 1 聯(lián)合用藥原則聯(lián)合用藥原則1 11 11 1 增強療效一減少不良反應增強療效一減少不良反應：這是降壓藥聯(lián)合應用的核心：這是降壓藥聯(lián)合應用的核心原則。合理聯(lián)合使

28、用不同類藥物，不僅能使各類藥物的降壓作用原則。合理聯(lián)合使用不同類藥物，不僅能使各類藥物的降壓作用相加或增強，還可減少不良反應。相加或增強，還可減少不良反應。ACEIACEI與噻嗪類利尿劑合用，前與噻嗪類利尿劑合用，前者可減輕后者引起的低鉀血癥和對抗后者引起的交感激活，后者者可減輕后者引起的低鉀血癥和對抗后者引起的交感激活，后者帶來的血容量相對減少可增強前者的降壓作用。帶來的血容量相對減少可增強前者的降壓作用。ACEIACEI與鈣拮抗劑與鈣拮抗劑合用可通過不同的機制降低外周血管阻力而增強降壓作用，適用合用可通過不同的機制降低外周血管阻力而增強降壓作用，適用于中、重度高血壓。受體阻滯劑與二氫吡啶類

29、鈣拮抗劑合用其降于中、重度高血壓。受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用其降壓作用相加，而且前者還可減輕后者引起反射性心率增快的不良壓作用相加，而且前者還可減輕后者引起反射性心率增快的不良反應，并能提高治療冠心病的療效。反應，并能提高治療冠心病的療效。受體阻滯劑與受體阻滯劑與a a受體阻滯受體阻滯劑聯(lián)用也能增強療效。前者尚能抵消后者引起的心動過速不良反劑聯(lián)用也能增強療效。前者尚能抵消后者引起的心動過速不良反應。一般認為利尿劑可與各類降壓藥聯(lián)用，不僅能增強降壓作用，應。一般認為利尿劑可與各類降壓藥聯(lián)用，不僅能增強降壓作用，而且能減輕其他某些降壓藥而且能減輕其他某些降壓藥( (如受體如受體阻滯劑、阻滯

30、劑、a a受體阻滯劑受體阻滯劑) )引引起的水鈉潴留。起的水鈉潴留。1 11 12 2 小劑量聯(lián)合：小劑量聯(lián)合：若通過不斷增加一種藥物的劑量來增若通過不斷增加一種藥物的劑量來增加療效，其代價可能是增加該藥物的不良反應。目前公認。加療效，其代價可能是增加該藥物的不良反應。目前公認。降壓藥聯(lián)合用藥應采取小劑量聯(lián)合。降壓藥聯(lián)合用藥應采取小劑量聯(lián)合。1 11 13 3 量加倍一藥加種序貫原則：量加倍一藥加種序貫原則：當一種首選藥未能使血壓當一種首選藥未能使血壓下降到目標水平時，可將劑量加大一倍，也可加用第二種藥；下降到目標水平時，可將劑量加大一倍，也可加用第二種藥；如血壓仍未下降到目標水平，可將第二種

31、藥劑量加大一倍，如血壓仍未下降到目標水平，可將第二種藥劑量加大一倍，也可加用第三種藥；如血壓仍未下降到目標水平，可將第三也可加用第三種藥；如血壓仍未下降到目標水平，可將第三種藥劑量加大一倍，也可加用第四種藥；如血壓仍然未下降種藥劑量加大一倍，也可加用第四種藥；如血壓仍然未下降到目標水平，應分析原因到目標水平，應分析原因( (是否為繼發(fā)性高血壓，是否為已是否為繼發(fā)性高血壓，是否為已合并嚴重靶器官損害如腎功能不全，是否為所用藥物尚未能合并嚴重靶器官損害如腎功能不全，是否為所用藥物尚未能針對其高血壓的發(fā)病機制，或者是頑固性高血壓針對其高血壓的發(fā)病機制，或者是頑固性高血壓) )，采取相，采取相應的治療

32、方法或調(diào)整降壓藥種類。應的治療方法或調(diào)整降壓藥種類。 1 11 14 4 其它因素同控原則：其它因素同控原則：高血壓患者常常合并冠心高血壓患者常常合并冠心病及其它危險因素，如吸煙、血脂異常、糖尿病、病及其它危險因素，如吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等等，是否兼顧治療這些危險因素也嚴重影響肥胖等等，是否兼顧治療這些危險因素也嚴重影響高血壓病預后，因此必須同時控制。此外，高血壓高血壓病預后，因此必須同時控制。此外，高血壓患者患者5O %5O %以上合并其它各種內(nèi)科疾病，或者高血壓以上合并其它各種內(nèi)科疾病，或者高血壓本身已經(jīng)導致靶器官損害，在選擇降壓藥時必須考本身已經(jīng)導致靶器官損害，在選擇降壓藥時必須

33、考慮這些因素。慮這些因素。1 12 2 常用聯(lián)合方案常用聯(lián)合方案(1)(1)利尿劑利尿劑加加ACEIACEI或血管緊張素受體拮抗劑；或血管緊張素受體拮抗劑；(2)(2)利尿劑利尿劑加加受體阻滯劑或受體阻滯劑或a a受體阻滯劑；受體阻滯劑；(3)(3)鈣拮抗劑鈣拮抗劑加加ACEIACEI；鈣拮抗劑；鈣拮抗劑加加a a受體阻滯劑；受體阻滯劑；(4)(4)二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑加加受體阻滯劑，以及在老年人受體阻滯劑，以及在老年人可采用二氫吡啶類加利尿劑?？刹捎枚溥拎ゎ惣永騽?。當需要兩種以上藥物聯(lián)合應用時可采用當需要兩種以上藥物聯(lián)合應用時可采用（1 1）血管擴張劑、利尿劑和）血管擴張

34、劑、利尿劑和受體阻滯劑；受體阻滯劑；（2 2）ACEI+ACEI+塞嗪類利尿劑塞嗪類利尿劑+ +水溶性水溶性受體阻滯劑；受體阻滯劑；（3 3）鈣拮抗劑）鈣拮抗劑+ACEI+ACEI+利尿劑或者是鈣拮劑利尿劑或者是鈣拮劑+ACEI+ACEI+利尿利尿劑的基礎(chǔ)上再加劑的基礎(chǔ)上再加a a受體阻滯劑受體阻滯劑。 各類降壓藥的選擇和應用各類降壓藥的選擇和應用降壓藥物的選藥原則應考慮四個方面：降壓藥物的選藥原則應考慮四個方面： 能夠有效地控制血壓并適宜長期治療能夠有效地控制血壓并適宜長期治療 對代謝無負面影響，無明顯的副作用對代謝無負面影響，無明顯的副作用 不影響生活質(zhì)量不影響生活質(zhì)量 藥物費用藥物費用(

35、1(1）合并心力衰竭者，宜選擇合并心力衰竭者，宜選擇ACEACE抑制、利尿劑。但應抑制、利尿劑。但應避免應用鈣通道阻斷劑。避免應用鈣通道阻斷劑。(2(2）老年收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、常效二氫）老年收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、常效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。合并糖病、蛋白尿或輕、中度吡啶類鈣通道阻滯劑。合并糖病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者，可選用腎功能不全者，可選用 ACEACE抑制劑。抑制劑。（3 3）心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的）心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的-受體阻滯劑或受體阻滯劑或ACEACE抑制劑（尤其伴收縮功能不全抑制劑（尤其伴收縮功能不全者）。者）。

36、（4 4）對穩(wěn)定型心絞痛者，可選擇鈣通道阻帶劑、）對穩(wěn)定型心絞痛者，可選擇鈣通道阻帶劑、受體阻滯劑。受體阻滯劑。（5 5）對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用）對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用alal受體阻滯劑，不宜用受體阻滯劑，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。受體阻滯劑及利尿劑。（6 6）伴妊娠者不宜用）伴妊娠者不宜用ACEACE抑制劑、血管緊張素抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑，可選用甲受體阻滯劑，可選用甲基多巴?；喟汀＃? 7）對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病的患者不宜）對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病的患者不宜用用受體阻滯劑。受體阻滯劑。（8 8）痛風患者不宜用利尿劑。）痛風患者不宜用利尿劑。（9 9

37、）合并心臟起搏傳導障礙者不宜用）合并心臟起搏傳導障礙者不宜用受體阻滯劑及受體阻滯劑及非二氫吡啶類的鈣通道阻斷劑。非二氫吡啶類的鈣通道阻斷劑。（1010）對術(shù)前高血壓可選用）對術(shù)前高血壓可選用受體阻滯劑、中樞交感受體阻滯劑、中樞交感神經(jīng)抑制劑。神經(jīng)抑制劑。（1111）合并有肝臟病變的患者避免應用柳芐心安和甲基）合并有肝臟病變的患者避免應用柳芐心安和甲基多巴。多巴。降壓藥的個體化選藥方法降壓藥的個體化選藥方法1 11 1人種和年齡因素：人種和年齡因素：年輕人高血壓多為高腎素型，首年輕人高血壓多為高腎素型，首選選ACEIACEI、ARBARB和和受體阻滯劑，尤其對那些心率較快、受體阻滯劑，尤其對那些

38、心率較快、舒張壓升高明顯而收縮壓升高不顯著且伴脈壓相對較小舒張壓升高明顯而收縮壓升高不顯著且伴脈壓相對較小的年輕人高血壓，交感神經(jīng)張力較高，的年輕人高血壓，交感神經(jīng)張力較高，受體阻滯劑的受體阻滯劑的效果極好。由于效果極好。由于受體阻滯劑的不良反應相對較多，如受體阻滯劑的不良反應相對較多，如疲乏無力、睡眠障礙，應更多考慮選用疲乏無力、睡眠障礙，應更多考慮選用ACEIACEI或或ARBARB。老。老年人高血壓多為低年人高血壓多為低 腎素型，首選鈣拮抗劑和利尿劑，腎素型，首選鈣拮抗劑和利尿劑，次選次選ACEIACEI、ARBARB和和B B受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑易引起老年受體阻滯劑易引起老

39、年人體位性低血壓。人體位性低血壓。1 12 2 代謝因素代謝因素 合并血脂異常、糖尿病及胰島素抵抗合并血脂異常、糖尿病及胰島素抵抗者，首選者，首選ACEIACEI，次選，次選ARBARB、鈣拮抗劑，、鈣拮抗劑，a a受體阻滯受體阻滯劑不禁忌，不宜選利尿劑，因為后者對血脂、血糖、劑不禁忌，不宜選利尿劑，因為后者對血脂、血糖、體重、胰島素抵抗有不良影響。由于體重、胰島素抵抗有不良影響。由于受體阻滯劑對受體阻滯劑對這幾個因素也有不良影響，糖尿病曾被認為是這幾個因素也有不良影響，糖尿病曾被認為是受體受體阻滯劑的禁忌證。合并痛風者，宜選阻滯劑的禁忌證。合并痛風者，宜選ACEIACEI、ARBARB、鈣、

40、鈣拮抗劑，因為它們可使尿酸排泄增加血尿酸降低；拮抗劑，因為它們可使尿酸排泄增加血尿酸降低；利尿劑可使血尿酸增加，誘發(fā)急性痛風，故應避免。利尿劑可使血尿酸增加，誘發(fā)急性痛風，故應避免。1 13 3 心血管病癥心血管病癥 1.3.11.3.1合并冠心病如心絞痛合并冠心病如心絞痛 受體阻滯劑是最佳選擇，受體阻滯劑是最佳選擇，鈣拮抗劑鈣拮抗劑( (尤其硫氮革酮尤其硫氮革酮) )多數(shù)也適合，因為這兩者既多數(shù)也適合，因為這兩者既可治療高血壓又可治療冠心??；可治療高血壓又可治療冠心??；ACEIACEI和和ARBARB有一定的有一定的抑制交感張力的作用，這對心絞痛發(fā)作的預防有益；抑制交感張力的作用，這對心絞痛

41、發(fā)作的預防有益； ACEIACEI則可顯著預防心室重構(gòu)而有利于心臟功能的保護；則可顯著預防心室重構(gòu)而有利于心臟功能的保護；血壓控制不佳者還可進一步加用血壓控制不佳者還可進一步加用ARBARB；心肌梗死后不宜；心肌梗死后不宜選用直接擴血管藥、選用直接擴血管藥、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑受體阻滯劑、鈣拮抗劑( (尤其是尤其是短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑如硝苯地平短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑如硝苯地平) )，因為前兩者，因為前兩者可反射性激活交感，后者則可能增加死亡率可反射性激活交感，后者則可能增加死亡率 。1.3.21.3.2合并慢性心功能不全者合并慢性心功能不全者 首選首選ACEIACEI、 受體阻滯劑、受

42、體阻滯劑、利尿劑，利尿劑，ARBARB可作為次選藥?？勺鳛榇芜x藥。ACEIACEI可改善心功能，提高可改善心功能，提高心衰患者生活質(zhì)量。降低死亡率，因此心衰患者生活質(zhì)量。降低死亡率，因此ACEIACEI已成為心衰已成為心衰的基礎(chǔ)用藥。慢性心衰曾被認為是的基礎(chǔ)用藥。慢性心衰曾被認為是受體阻滯劑的禁忌受體阻滯劑的禁忌證，現(xiàn)在則是其主要適應證，因為國際上幾個大型的臨證，現(xiàn)在則是其主要適應證，因為國際上幾個大型的臨床試驗均證實床試驗均證實受體阻滯劑可顯著降低慢性心衰患者的受體阻滯劑可顯著降低慢性心衰患者的死亡率和改善心功能。利尿劑是慢性心衰的基礎(chǔ)用藥之死亡率和改善心功能。利尿劑是慢性心衰的基礎(chǔ)用藥之一

43、，尤其醛固酮拮抗劑安體舒通可改善心室重構(gòu)，降低一，尤其醛固酮拮抗劑安體舒通可改善心室重構(gòu)，降低重度心功能不全患者的死亡率。對合并慢性心衰者，重度心功能不全患者的死亡率。對合并慢性心衰者， a-a-受體阻滯劑不宜作為長期使用的藥物，因為此類藥似有受體阻滯劑不宜作為長期使用的藥物，因為此類藥似有增加死亡率的趨勢，避免使用鈣拮抗劑增加死亡率的趨勢，避免使用鈣拮抗劑( (但氨氯地平不禁但氨氯地平不禁忌忌) )，尤其是維拉帕米和地爾硫革，因為它們有顯著的負，尤其是維拉帕米和地爾硫革，因為它們有顯著的負性肌力作用，會加重心衰性肌力作用，會加重心衰。 1.3.3 1.3.3合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或緩慢性心律失

44、常者合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或緩慢性心律失常者 宜選利尿劑，次選宜選利尿劑，次選ACEIACEI、ARBARB、a a 受體阻滯劑，避受體阻滯劑，避免免受體阻滯劑、鈣拮抗劑受體阻滯劑、鈣拮抗劑( (尤其維拉帕米和地爾硫尤其維拉帕米和地爾硫革革) )，因為，因為受體阻滯劑、鈣拮抗劑會加重心動過緩，受體阻滯劑、鈣拮抗劑會加重心動過緩，甚至導致心跳停搏。合并室上性心律失常者，宜選非甚至導致心跳停搏。合并室上性心律失常者，宜選非二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑( (如維拉帕米、地爾硫革如維拉帕米、地爾硫革) )、受受體阻滯劑，次選體阻滯劑，次選ACEIACEI、ARBARB，不選血管擴張劑、，不選血管

45、擴張劑、a a受體受體阻滯劑。合并室性心律失常者宜選阻滯劑。合并室性心律失常者宜選受體阻滯劑，受體阻滯劑，次選次選ACEIACEI、ARBARB、鈣拮抗劑，不宜用利尿劑和利血平、鈣拮抗劑，不宜用利尿劑和利血平。1 . 1 . 4 4肝腎肺疾病合并慢性肝病肝腎肺疾病合并慢性肝病 宜選利尿劑、宜選利尿劑、 受體阻滯劑、可樂受體阻滯劑、可樂定，不用經(jīng)肝代謝的定，不用經(jīng)肝代謝的受體阻滯劑。雙側(cè)腎動脈病變或伴一側(cè)腎動受體阻滯劑。雙側(cè)腎動脈病變或伴一側(cè)腎動脈嚴重狹窄的單腎患者，禁用脈嚴重狹窄的單腎患者，禁用ACEIACEI，不宜用，不宜用ARBARB。1 .51 .5其他血管病其他血管病 合并外周血管病如

46、下肢動脈粥樣硬化導致間歇性跛合并外周血管病如下肢動脈粥樣硬化導致間歇性跛行，宜選行，宜選ACEIACEI、ARBARB、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑、a a 受體阻滯劑，不宜用受體阻滯劑，不宜用受體阻受體阻劑合并缺血性腦血管病如腦梗死，宜選劑合并缺血性腦血管病如腦梗死，宜選ACEI.ARBACEI.ARB、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑( (尤其尤其尼莫地平尼莫地平) )，利尿劑也可選用不宜用，利尿劑也可選用不宜用受體阻滯劑和受體阻滯劑和a a 受體阻滯劑，受體阻滯劑，因為因為受體阻滯劑可增加腦血管阻力而不利于腦血流而受體阻滯劑可增加腦血管阻力而不利于腦血流而a a受體阻滯受體阻滯劑則較易引起體位性低血壓。劑則較易

47、引起體位性低血壓。1.6 1.6 妊娠妊娠 可用鈣拮抗劑可用鈣拮抗劑( (如硝苯地平、伊拉地平如硝苯地平、伊拉地平) )、 受體阻滯劑受體阻滯劑( (如拉貝洛爾、阿替洛爾、卡維地洛如拉貝洛爾、阿替洛爾、卡維地洛) ) 。禁用。禁用ACEIACEI、ARBARB，因可能引，因可能引起胎兒生長遲緩、羊水過少、胎兒畸形和新生兒腎衰；不宜選利尿起胎兒生長遲緩、羊水過少、胎兒畸形和新生兒腎衰；不宜選利尿劑，因可減少血容量而使胎兒缺氧。劑，因可減少血容量而使胎兒缺氧。藥物治療的隨診藥物治療的隨診 藥物治療開始后，應該及時評估其治療反應（血壓下降藥物治療開始后，應該及時評估其治療反應（血壓下降的程度、血壓的

48、平穩(wěn)性、藥物的副反應和對機體代謝、的程度、血壓的平穩(wěn)性、藥物的副反應和對機體代謝、其他危險因素以及臨床合并情況的影響）。要與患者其他危險因素以及臨床合并情況的影響）。要與患者建立密切的聯(lián)系，站患者了解自己的病情、藥物治療建立密切的聯(lián)系，站患者了解自己的病情、藥物治療的意義以及改變生活方式的重要性。隨訪的時間應根的意義以及改變生活方式的重要性。隨訪的時間應根據(jù)患者的危險分層和血壓水平而定。如果患者血壓升據(jù)患者的危險分層和血壓水平而定。如果患者血壓升高屬輕度，危險分層屬低危，僅服一種藥物可半年隨高屬輕度，危險分層屬低危，僅服一種藥物可半年隨訪一次。訪一次。 病情復雜的病例隨診間隔縮短，治療過程中血

49、壓病情復雜的病例隨診間隔縮短，治療過程中血壓下降達標、其他危險因素得到控制者可減少隨診次數(shù)。下降達標、其他危險因素得到控制者可減少隨診次數(shù)。若治療若治療6 6個月血壓仍未達到目標血壓。應考慮將患者轉(zhuǎn)個月血壓仍未達到目標血壓。應考慮將患者轉(zhuǎn)入高血壓?？圃\治。隨訪時除病人的主觀感覺外，還入高血壓?？圃\治。隨訪時除病人的主觀感覺外，還要作必要的實驗室檢查，以了解靶器官狀況和有無藥要作必要的實驗室檢查，以了解靶器官狀況和有無藥物不良反應。高血壓病人一般須終生治療，若血壓一物不良反應。高血壓病人一般須終生治療，若血壓一旦控制隨即減藥或停藥，或患者自行亭藥，其血壓終旦控制隨即減藥或停藥，或患者自行亭藥，其

50、血壓終將恢復到治療前水平。但病人的血壓已經(jīng)長期控制，將恢復到治療前水平。但病人的血壓已經(jīng)長期控制，可試圖小心、逐步的減少服藥次數(shù)和可試圖小心、逐步的減少服藥次數(shù)和/ /或劑量，并認真或劑量，并認真的進行生活模式改良和嚴密的監(jiān)測血壓。的進行生活模式改良和嚴密的監(jiān)測血壓。 頑固性高血壓的治療頑固性高血壓的治療 HOTHOT研究證實服用研究證實服用3 3種或種或3 3種以上降壓藥物的高血壓患種以上降壓藥物的高血壓患者中，有者中，有9393能將舒張壓控制在能將舒張壓控制在90mmHg90mmHg以下，但仍以下，但仍有有7 7 的原發(fā)性高血壓患者無法把血壓控制在此標準，的原發(fā)性高血壓患者無法把血壓控制在

51、此標準，這些患者的高血壓屬于頑固性高血壓。常見的假性頑這些患者的高血壓屬于頑固性高血壓。常見的假性頑固性高血壓有白大衣性高血壓和假性老年收縮期高血固性高血壓有白大衣性高血壓和假性老年收縮期高血壓，兩者的顯著區(qū)別是后者血壓的變化與測量的環(huán)境壓，兩者的顯著區(qū)別是后者血壓的變化與測量的環(huán)境有關(guān)。另外未用合適的袖帶也會造成假性頑固性高血有關(guān)。另外未用合適的袖帶也會造成假性頑固性高血壓。壓。 除外假性頑固性高血壓后還應注意以下幾方面：醫(yī)生用藥是否除外假性頑固性高血壓后還應注意以下幾方面：醫(yī)生用藥是否正確；患者順從性如何；患者的情緒是否穩(wěn)定；患者是否缺乏正確；患者順從性如何；患者的情緒是否穩(wěn)定；患者是否缺

52、乏適量運動；患者飲食結(jié)構(gòu)是否合理；患者是否存在胰島素抵抗適量運動；患者飲食結(jié)構(gòu)是否合理；患者是否存在胰島素抵抗相關(guān)的肥胖和糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、鹽敏感性高血相關(guān)的肥胖和糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、鹽敏感性高血壓等；患者是否存在其他因素造成的繼發(fā)性頑固性高血壓。壓等；患者是否存在其他因素造成的繼發(fā)性頑固性高血壓。 應重視針對不同的原因進行治療及合理聯(lián)合用藥，對于血壓應重視針對不同的原因進行治療及合理聯(lián)合用藥，對于血壓確實難以達標的頑固性高血壓患者可試用以下治療方案。鈣拮確實難以達標的頑固性高血壓患者可試用以下治療方案。鈣拮抗劑抗劑+ACEI(AT1RA) +ACEI(AT1RA) +吲達帕

53、胺吲達帕胺+al+al受體阻滯劑，二氫吡啶類鈣受體阻滯劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑拮抗劑+ +非二氫吡啶類鈣拮抗劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑+ACEI(AT1RA) +a1+ACEI(AT1RA) +a1受體阻滯劑。受體阻滯劑。 老年高血壓的藥物選擇老年高血壓的藥物選擇 首先是利尿劑和首先是利尿劑和CCBCCB 伴心衰及腎?。ㄌ悄虿∧I?。┌樾乃ゼ澳I?。ㄌ悄虿∧I?。〢CEIACEI或或ARBARB 已發(fā)生卒中者，血壓不達者仍選已發(fā)生卒中者，血壓不達者仍選ACEIACEI，有，有心肌損害者考慮心肌損害者考慮R R阻滯劑阻滯劑 或服從高血壓的治療原則或服從高血壓的治療原則 謝謝！謝謝！1.21.2高尿酸血癥高尿

54、酸血癥：約：約1 13 3未經(jīng)治療的高血壓患者未經(jīng)治療的高血壓患者伴有高尿酸血癥長期大劑量應用利尿藥物可伴有高尿酸血癥長期大劑量應用利尿藥物可使另外使另外1 13 3的患者發(fā)生高尿酸血癥。后者甚至的患者發(fā)生高尿酸血癥。后者甚至可導致急性痛風的發(fā)作。痛風被列為應用利尿可導致急性痛風的發(fā)作。痛風被列為應用利尿藥物的絕對禁忌證。藥物的絕對禁忌證。1.31.3高血糖和糖耐量降低高血糖和糖耐量降低：由：由于使用大劑量的利于使用大劑量的利尿藥物，可致胰島素抵抗增加和高胰島素血癥，尿藥物，可致胰島素抵抗增加和高胰島素血癥，降低糖耐量，使血糖水平高，誘發(fā)糖尿病。研降低糖耐量，使血糖水平高，誘發(fā)糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)

55、長期使用利尿劑其新發(fā)糖尿病較賴諾普究發(fā)現(xiàn)長期使用利尿劑其新發(fā)糖尿病較賴諾普利增利增43%.SHEP43%.SHEP研究隨訪研究隨訪14143 3年，用氯噻酮治年，用氯噻酮治療的病人雖然有新發(fā)糖尿病，但這些病人的心療的病人雖然有新發(fā)糖尿病，但這些病人的心血管死亡率與總死亡率并沒有增加。糖尿病或血管死亡率與總死亡率并沒有增加。糖尿病或有糖尿病風險的患者慎用。有糖尿病風險的患者慎用。 臨床評價臨床評價：本品降壓迅速、作用穩(wěn)定。用于中、本品降壓迅速、作用穩(wěn)定。用于中、重度高血壓病人。對原發(fā)性或腎性高血壓，惡性重度高血壓病人。對原發(fā)性或腎性高血壓，惡性高血壓或高血壓腦病亦有效。高血壓或高血壓腦病亦有效。鈣拮抗劑的有效率鈣拮抗劑的有效率為為50%60%50%60%。鈣拮抗劑對心絞痛也有治療作用，。鈣拮抗劑對心絞痛也有治療作用，所以對合并心絞痛的高血壓患者或老年單純性收所以對合并心絞痛的高血壓患者或老年單純性收縮期高血壓患者更為適合。服用尼莫地平縮期高血壓患者更為適合。服用尼莫地平2-32-3年后年后, ,對心血管系統(tǒng)具有保護效應對心血管系統(tǒng)具有保護效應, ,腦卒中的發(fā)生率較對腦卒中的發(fā)生率較對照組降低了照組降低了40%,40%,同時心血管事件同時心血管事件, ,出血等不良反應出血等不良反應沒有明顯增加沒有明顯增加. . 與與受體阻滯劑合用可加強療效，減輕心悸面受體阻滯劑合用可