老年糖尿病的診治

1、老年糖尿病的診治 28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.04310280734820072025糖尿病在世界范圍內(nèi)呈增長趨勢Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .20062007年全球有2.46億糖尿病患者，預計2025年將有3.80億糖尿病患者糖尿病患病率隨年齡增加而增高2000年全球不同性別及年齡糖尿病患者比例不容忽視的糖尿病“增齡效應”發(fā)病率（/100）年1985-2005年美國各年齡段糖尿病的發(fā)病率老年糖尿病患病人數(shù)增長迅速2000-2030年糖尿病患者的增長率%2000-20

2、30年間，65歲老年人中糖尿病患者的增長率 糖尿病與老年 Diabetes and Growing Older 1994年世界糖尿病日的主題糖尿病與老年控制老年糖尿病，刻不容緩！Lets take control of diabetes. Now！老年糖尿病的定義老年糖尿病即指：年齡60歲的糖尿病患者（西方65歲）包括60歲前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。內(nèi)容 老年糖尿病流行病學 老年糖尿病特點 老年糖尿病的病因和發(fā)病機理老年糖尿病診斷標準老年糖尿病治療老年糖尿病調(diào)護老年糖尿病流行病學老年糖尿病流行病學 糖尿病在老年人中的發(fā)病率高，并與年齡正相關。 在5050歲以上人群中，平均發(fā)病率較505

3、0歲以下人群約高4 4倍。 在所有糖尿病人中，6060歲以上者約占1/31/3，5050歲以上者約占2/32/3。我國老年高血糖患者發(fā)病率糖尿病發(fā)病率( n /1000 人 /年)（2239例，60-90歲；1996-2000年 ） 我國老年高血糖患者患病率患病率%（2239例，60-90歲；1996-2000年 ） 老年糖尿病病因糖尿病多食少動身體增重是2型糖尿病的導火索肥胖隨年齡增長，胰島細胞功能相應減退。體力活動減少，基礎代謝率下降，胰島素敏感性降低。 病機老年糖尿病的特點五大特點 患病率高 起病隱匿癥狀不典型 合并癥多 慢性并發(fā)癥多且嚴重，急性并發(fā)癥的死亡率高 易發(fā)生低血糖其他特點 依

4、從性差、記憶力減退、缺乏保健意識 不愿意控制飲食 血糖監(jiān)測差 重復吃藥、吃錯藥 用藥時間錯誤 自行調(diào)藥或停藥 輕信廣告，喜歡買藥、偏方、中草藥 過期藥品舍不得丟棄 藥品保存方式錯誤 胰島素使用不當老年糖尿病疾病特點 1、易發(fā)生低血糖：低血糖癥狀 不明顯，對低血糖的耐受性更差 2、多伴有并發(fā)癥和合并癥：心、 腦血管、腎臟等病變患病率高絕大多數(shù)為2型糖尿病96年全國調(diào)查結果顯示： 60歲以上人群2型糖尿病患病率為10.1%，糖耐量減低的患病率為12.1%。 50歲以上約3倍于總人口的患病率，60-70歲為患病高峰。起病隱匿癥狀不典型多數(shù)起病緩慢、隱匿，無明顯“三多一少”癥狀，甚至是其他非特異癥狀，

5、易漏診往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發(fā)現(xiàn)部分患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等合并癥多老年人本身就容易發(fā)生動脈硬化、高血壓、高血脂、冠心病、腦梗塞等患了糖尿病無疑是雪上加霜，高血糖使大、小血管病變進展加快，病情加重，更易發(fā)生腦梗死、心肌梗死、下肢壞疽等。老年糖尿病主要死亡原因為心血管病變。 80%老年糖尿病患者死于心血管合并癥。并發(fā)癥嚴重急性并發(fā)癥 非酮癥性高滲綜合征是老年糖尿病患者最嚴重的急性代謝并發(fā)癥，死亡率高達15-20。 慢性并發(fā)癥 （1） 心、腦血管并發(fā)癥占老年死亡原因第6位 （2） 老年糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變增加 （3）

6、 老年糖尿病患者白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼易發(fā)生低血糖 首先，老年人代謝率低，用藥易發(fā)生低血糖，尤其是夜間低血糖。 其次，老年人由于感覺遲鈍，常常發(fā)生無癥狀性低血糖。 此外，老年糖尿病患者易合并或并發(fā)動脈硬化及心血管病變，一旦發(fā)生低血糖可能會誘發(fā)心肌梗塞、腦血管意外, 甚至猝死；長期反復低血糖可能導致老年性癡呆。低血糖患者各種死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究老年糖尿病診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加不明原因的體重下降）加 (1)隨機

7、血糖（指不考慮上次用餐時間，隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天一天 中任意時間的血糖）或中任意時間的血糖）或11.1(200) (2)空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有小時沒有進食熱量）或進食熱量）或7.0(126) (3)葡萄糖負荷后葡萄糖負荷后2小時血糖小時血糖11.1(200)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查明確診無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查明確診斷斷老年糖尿病治療目標 老年糖尿病與一般成人糖尿病治療目標相似 近期控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥 遠期通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量同時應考慮老年糖尿病的特點！老年糖尿病的

8、治療原則 適當控制高血糖 糾正代謝紊亂 防治各種急性和慢性并發(fā)癥 延長壽命 同時嚴防低血糖老年糖尿病治療方式飲食治療 盡可能的照顧原來的飲食習慣，避免過大的變動，以免營養(yǎng)不良。 糾正影響糖代謝紊亂的飲食習慣，如甜食、飲酒、零食等。 總熱量25-30cal/kg，飲食成份宜低脂、低鹽，適當增加蛋白質(zhì)和膳食纖維。 老年糖尿病人易微量元素缺乏，應適當補充。 食物選擇要易于消化、清淡，富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。飲食治療的要求 總量控制： 食物中主要含有六大類營養(yǎng)物質(zhì)：糖類、脂類、蛋白質(zhì)、水、無機鹽和維生素。 前三種物質(zhì)能產(chǎn)生熱量?？刂瓶偀崃渴菍@三種物質(zhì)加以控制，從而控制每日攝入的總熱量。 熱量控制標準一般因各

9、人消耗不同而制定。飲食治療的要求 結構合理：各種飲食中營養(yǎng)物質(zhì)的組成和比例不盡相同?；颊邞趯I(yè)醫(yī)生或營養(yǎng)師指導下合理搭配營養(yǎng)成份。 糖類占總熱量的60， 脂類占30以下， 蛋白占1220。中國中國2 2型糖尿病防治指南推薦合理比例型糖尿病防治指南推薦合理比例蛋白質(zhì)：15%-20%脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%飲食治療的要求n種類多樣：每種飲食都有自己的營養(yǎng)特色?；颊哌x用飲食時應盡量多的選擇食物品種，這樣不但可保證營養(yǎng)均衡，還可以調(diào)劑食譜，使飲食豐富多樣。當然個人好惡是選擇食物的重要條件?；颊呖梢纻€人的飲食習慣選擇食物，使飲食更適合自己的口味。飲食種類黃金法則：每餐至少選用10種

10、食材應少量攝入適當攝入宜多吃些做為主食甜食動物油烹 調(diào) 油肉類、魚類 奶、禽蛋、堅果、豆?jié){淀粉（糖類）米、面、雜糧、蔬菜 、根莖類食物、瓜果類、糖尿病飲食金字塔 量時固定：血糖變化與進餐量、進餐間隔時間有密切的關系。糖尿病友應按時按量有規(guī)律的進餐，這樣可以使血糖基本按規(guī)律變化，為準確選用藥物治療打下基礎。 另外，在藥物治療過程中，由于藥物在人體內(nèi)的代謝時間比較恒定，所以， 與藥物治療相配 合的飲食治療也 要相對恒定，才 能保證血糖的平 穩(wěn)。飲食治療的要求運動治療 老年人肌肉萎縮，體力減退，一般選擇輕、中度運動為宜。如慢跑、醫(yī)療體操、保健功、太極拳、跳舞、游泳、騎車等。 運動強度：以運動后最快心

11、率年齡為宜。 運動的頻度：以每周至天，每天分鐘左右為宜。藥物治療 口服降糖藥物：從小劑量開始，逐漸加量。宜用短效或中效降糖藥物 胰島素從小劑量開始，逐漸加量 根據(jù)患者主要器官功能情況選擇藥物 老年糖尿病用藥原則 嚴防低血糖的發(fā)生 應盡早啟用基礎胰島素 控制多重危險因素 積極治療并發(fā)癥軟 著 陸老年糖尿病血糖控制目標范圍可略寬一般成人HbA1c（%）6.5空腹/餐前血糖4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dL)餐后2小時血糖4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dL)老年人HbA1c（%）6.5空腹/餐前血糖 7.8mmol/L(140mg/dL)餐后2小時血糖11.1mmol

12、/L( 200mg/dL) 老年糖尿病并不強調(diào)強化治療！老年患者更應注意用藥安全性老年DM患者重視降糖藥物安全性老年糖尿病注意事項 引自中國2型糖尿病指南（2007） 二甲雙胍心血管禁忌嚴重心肺疾病患者慎用2007年ESC/EASD糖尿病指南心衰患者禁用缺血缺氧2007年ADA糖尿病指南乳酸堆積老年患者慎用二甲雙胍 65歲以上老年患者慎用 不推薦80歲以上的患者使用 肝功能不全患者禁用 腎功能不全患者禁用 嚴重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用羅格列酮增加心血管風險薈萃分析：42項RCTn=27790用藥時間不少于24周各組治療時間相近阿卡波糖無心血管禁忌羅格列酮二甲雙胍阿卡波糖心血管病慎用慎用心

13、衰及其他心血管疾病2嚴重心肺疾病1無無心血管病禁忌禁忌心功能NYHA3、4級的心衰1心衰2無無1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.阿卡波糖具心血管受益降糖藥降糖藥研究研究心血管風險心血管風險阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管風險阿卡波糖M

14、eRIA 7降低糖尿病患者的心血管風險二甲雙胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管風險二甲雙胍DPP無收益吡格列酮PROactive 次要終點事件降低羅格列酮DREAM無收益羅格列酮ADOPT無收益羅格列酮薈萃分析增加心血管風險胰島素DIGAMI1 改善心?；颊哳A后胰島素DIGAMI2無收益甲苯磺丁脲UGDP增加心血管風險應盡早啟用基礎胰島素對療程長的老年糖尿病患者，已出現(xiàn)對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者，宜盡早改用胰島素。 中國糖尿病防治指南 2004版細胞功能診斷時間胰腺功能：較正常下降了50%早期胰島素治療100806040200-10-9-8-7-6-5-4-3-2-1012

15、3456基礎胰島素權威指南推薦2007年版中國2型糖尿病防治指南指出：胰島素治療是控制高血糖的重要手段基礎胰島素是口服藥物失效時，口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療的首選用藥理想的基礎胰島素的作用應該能覆蓋24小時，無明顯峰值，避免空腹和餐前低血糖甘精胰島素，理想的基礎胰島素甘精胰島素一天一次，有效作用24小時平穩(wěn)無峰，低血糖發(fā)生率小有效降低空腹血糖，促進A1C達標葡萄糖輸注率4.03.02.01.00 0 4 8 12 16 20 24NPH甘精胰島素遵循指南建議, 盡早啟用基礎胰島素第一步第二步第三步生活干預二甲雙胍HbA1c73個月血糖未達標有并發(fā)癥再打-悔之晚矣！基礎胰島素磺脲類強化胰島素治療或

16、啟用基礎胰島素HbA1c7正確的選擇有胰島素中醫(yī)特色療法中醫(yī)特色療法 1、辨證選用中藥湯劑及中成藥 2、外治法：針灸治療、中藥外洗等 3、合理膳食 4、藥膳等食療 5、運動云南省中醫(yī)院消渴病辨證治療 1、燥熱傷津 主證：以口渴多飲為主證，兼見口干舌燥，多食，心煩，小便灼熱或黃赤，大便干燥，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。 治法：消燥泄熱 養(yǎng)陰生津 方藥：養(yǎng)陰潤燥湯加減 石膏30g 知母15 g 生地黃15 g 沙參12 g 玄參12g 麥冬10 g 天花粉12 g 枳實10 g 2、脾虛濕滯 主證：以脘腹痞悶，舌苔厚膩為特點，兼見惡心，嘔吐，四肢困倦，不思飲食，頭昏，舌苔胖，舌苔滑膩，脈濡弱

17、。 治法：健脾益氣 化濕運牌 方藥：藿樸夏苓湯加減 藿香10 g 厚樸10 g 法半夏15 g 薏苡仁15 g 蒼術10 g 茯苓15 g 柴 胡6 g 香 附6 g 甘草3 g 3、氣陰兩虛 主證：以神疲困倦，唇舌指甲及眼瞼淡白等為主證，可兼見喜坐少動，語聲低微，精力不集中，失眠，口干不欲飲水，舌淡白或舌紅少苔，脈細、弱、數(shù)。 治法：益氣養(yǎng)陰 主藥：生脈飲加味 黃芪30 g 黨參15 g 麥冬20 g 五味子10 g 當歸10 g 山藥20 g 白術10 g 丹 參15 g 甘草3 g 4、淤血阻滯 主證：以唇舌瘀暗，局部脈絡青紫為癥，兼可見有局部刺痛，局部痛有定處。夜晚加甚，舌暗有瘀點和瘀

18、斑，脈澀或結代。 治法：活血化瘀 方藥：桃紅四物湯加減或血府逐瘀湯 桃仁12 g 紅花10 g 三七粉10 g 水蛭6 g 川芎10 g 赤芍12 g 丹 參15 g 甘草3 g 5、脾腎陽虛 主證：以畏寒肢冷、倦怠嗜臥、腰膝酸軟，行走漂浮、脈沉、微、細為主證。兼見畏寒，五更作瀉，小便清長，夜尿多，或陽痿，性功能障礙，舌淡，苔薄白。 治法：溫補脾腎 方藥：金匱腎氣丸合理中湯加減 制附片30 g100 g 肉桂10 g 山藥30 g 炙甘草15 g 熟 地20 g 黨參20 g 白術15 g 茯 苓15 g 菟絲子15 g 淫羊藿15 g 6、肝腎陰虛 主證：以心煩失眠，口燥咽干，腰膝酸軟，惡病

19、質(zhì)，脈微細為主證。兼見手足心熱，面部潮紅，熱氣上沖，舌淡紅，苔薄白，脈微細。 治法：滋養(yǎng)肝腎 方藥：六味地黃丸或左歸丸加減 桑椹15 g 枸杞子15 g 黃 精15 g 制首烏15 g 女貞子15 g 旱蓮草15 g 桑寄生10 g 玄 參10 g 菟絲子10 g 甘 草3 g治療消渴的中成藥選介 六味地黃丸 以腎陰虛為主，熱象不明顯 知柏地黃丸 以陰虛有熱，熱象稍明顯 杞菊地黃丸 以肝腎陰虛為主 金匱腎氣丸 以腎陽虛為主 消渴丸 陰虛有熱，但病情不重治療消渴病的常用中藥選介 天花粉 葛根 西洋參 烏梅 石角斗 玉竹 天冬 麥冬 百合 北沙參 川貝 玄參 桑椹子 太子參 桑白皮 石膏 知母 地

20、黃 地骨皮 玉米須 茯苓 澤瀉 人參 黃精 冬蟲夏草 枸杞子 丹參 桃仁 紅花 淮山列舉幾種具有降糖作用的中藥列舉幾種具有降糖作用的中藥 通過對中草藥對血糖的影響的研究，以下幾種常見中藥具有降血糖作用：通過對中草藥對血糖的影響的研究，以下幾種常見中藥具有降血糖作用： 1 1、人參、人參 2 2、黃芪、黃芪 3 3、生地黃、熟地黃、生地黃、熟地黃 4 4、玄參、玄參 5 5、黃精、黃精 6 6、枸杞子、枸杞子 7 7、地骨皮、地骨皮 8 8、葛根、葛根 9 9、黃連、黃連幾種可以作為飲品泡服的中藥幾種可以作為飲品泡服的中藥 人 參 可增強人體免疫功能及抗病能力，促進新陳代謝，改善心血管功能，具有

21、降低血糖功效，并可改善多飲多尿、疲乏無力癥狀，每日34克，沖泡飲服。 天 花 粉 具有降低血糖、殺菌消炎的作用，每日1520克，沖泡飲服。 黃芪 具有降血糖作用，可有降血糖之功效，并能增強免疫功能，提高抗病能力，降低血壓，長期飲用可防治由糖尿病引起的慢性血管病變。每日1520克，沖泡飲服。 地 黃 可降低血糖、改善血液循環(huán)、強心利尿、 滋陰補腎。中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢 治未病疾病預防，早期干預 糖尿病初期、糖耐量低減期 糖尿病并發(fā)癥治療 糖尿病的中醫(yī)藥的治療不應局限于降血糖，不能只是著眼于中藥的降糖效果，如促泌、增敏方面。 糖尿病的主要危害體現(xiàn)在糖尿病慢性并發(fā)癥上面，中醫(yī)藥對于糖尿病

22、各種慢性并發(fā)癥有著明顯的治療效果。 改善糖尿病的諸多癥狀。 較低的副作用，甚至可以“寓藥于食”。老年糖尿病藥物總結 老年糖尿病易發(fā)生低血糖，應適當放寬治療標準，避免低血糖 老年糖尿病患者合并癥及并發(fā)癥多見，治療時應注意用藥安全性 重視中醫(yī)藥的重要作用老年糖尿病防止發(fā)生低血糖的治療要求老年糖尿病治療中，重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖，血糖控制標準應遵循個體化原則，可略寬于一般人。2007中國2型糖尿病指南老年糖尿病的調(diào)護加強老年人的自我保健意識定期體檢對體胖、超重者，定期查血糖、尿糖，尤其要查餐后2小時血糖及尿糖生活、起居要有規(guī)律，進餐定時、定量，少食多餐身體允許情況下適量運動，消耗熱量、降血脂、降體重目標運動心率 = 每分鐘 (170 - 年齡) 次老年糖尿病教育 加強宣教，反復耐心 定期體檢，提高意識 平衡飲食，定時定量 適當運動，循序漸近 藥物治療，綜合適度中醫(yī)防治糖尿病的6個觀點 調(diào)理飲食，固護脾胃 運動養(yǎng)生，流水不腐 既病防變，