健康險大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用前景綜述

1、健康險健康險大數(shù)據(jù)分析大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用前景應(yīng)用前景Elvis Zhang2016-1111月23日，“2016新浪金麒麟論壇”在北京舉行。中國保監(jiān)會副主席黃洪在演講中提出，中國有望超過日本成為全球第二大保險市場，我國現(xiàn)在的保險密度和深度大大低于發(fā)達(dá)國家和全球的水平，未來前景廣闊，空間巨大。具體看來，隨著人口的快速老齡化，我國面臨著越來越大的健康和養(yǎng)老挑戰(zhàn)，2015年末，我國60歲及以上人口達(dá)到了2.2億人口，占總?cè)丝诘?6.1%，人口總撫養(yǎng)比從2010年的34.2%提高到了2015年的36.9%。他表示，我國雖然初步建立了以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療等社會保障制度，但資源投入不夠，歷史欠賬較多，保障水平

2、較低。”黃洪指出，健康和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)將成為新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。有關(guān)部門預(yù)測，到2020年我國健康服務(wù)業(yè)的規(guī)模將突破8萬億元、2030年養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的產(chǎn)值將突破10萬億元?！澳壳拔覈ｋU業(yè)為醫(yī)療健康和養(yǎng)老準(zhǔn)備金近7萬億元，參與管理企業(yè)年金4545億元，大病保險覆蓋人群達(dá)到了9.2億 人，保險業(yè)將繼續(xù)擔(dān)當(dāng)社會使命，探索建立個人商業(yè)保險賬戶，努力提高風(fēng)險管理和投資能力，提升資產(chǎn)負(fù)債匹配管理水平，打造好健康保險、養(yǎng)老保險、大病保險等行業(yè)品牌，努力成為社會保障體系強(qiáng)有力的第三支柱，積極參與第二支柱建設(shè)和第一支柱的市場化運(yùn)作，提升保險社會保障的效能和質(zhì)量，讓居民共享改革發(fā)展的成果?！彼f。保險將為擔(dān)當(dāng)社會使命，為

3、健康養(yǎng)老等服務(wù)業(yè)提供支撐力量保險將為擔(dān)當(dāng)社會使命，為健康養(yǎng)老等服務(wù)業(yè)提供支撐力量近年來，我國的科技創(chuàng)新快速推進(jìn)，專利申請量連續(xù)5年世界第一，發(fā)表SCI論文數(shù)量連續(xù)6年位居世界第二，信息科技企業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)金融發(fā)展很快。比如，2016年全球173家獨(dú)角獸公司，美國101家、中國35家，其他國家都在10家以下；從全球金融科技100強(qiáng)來看，排名前5的企業(yè)中有4家來自中國，中國上榜的8家企業(yè)中有半數(shù)涉及保險業(yè)，包括眾安保險、螞蟻金服、陸金所等。他提出，信息等信息技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步， 使許多沉睡的傳統(tǒng)數(shù)據(jù)得到挖掘，也加快了信息技術(shù)的應(yīng)用，應(yīng)該說任何一個行業(yè)都可以不是大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)，但是保險業(yè)不能。保險經(jīng)營基于

4、大數(shù)法則，自形成 之日起，就以數(shù)據(jù)維生，是天然的大數(shù)據(jù)應(yīng)用者，保險業(yè)擁有海量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，是信息等新興技術(shù)的天然應(yīng)用平臺。保險業(yè)的優(yōu)勢體現(xiàn)在，一是通過統(tǒng)計分析，保險承保理賠數(shù)據(jù)可以掌握經(jīng)濟(jì)社會活動特征，有利于改進(jìn)社會治理和公共管理；二是通過運(yùn)用新興技術(shù)，有利于保險業(yè)分析業(yè)務(wù)特征，發(fā)現(xiàn)經(jīng)營風(fēng)險，為行業(yè)發(fā)展和監(jiān)管提供支持；三是通過分析消費(fèi)的數(shù)據(jù)，有利于挖掘客戶需求，推動業(yè)務(wù)創(chuàng)新。黃洪表示，保險業(yè)發(fā)揮天然優(yōu)勢，為信息等新的技術(shù)提供應(yīng)用平臺黃洪表示，保險業(yè)發(fā)揮天然優(yōu)勢，為信息等新的技術(shù)提供應(yīng)用平臺智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展醫(yī)醫(yī)療療信信息息化化系系統(tǒng)統(tǒng)智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化

5、的升級發(fā)展，通過與大數(shù)據(jù)、云計算技術(shù)的深度融合，以醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心為載體，為各方提供醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)。實現(xiàn)醫(yī)生與病人、醫(yī)生與護(hù)士、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療與保險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品管理之間的協(xié)同，逐步構(gòu)建智慧化醫(yī)療服務(wù)體系。隨著政策的推動和市場潛在需求的釋放，商業(yè)健康險業(yè)大有商機(jī)，將在不久的將來成為我國醫(yī)療保障系統(tǒng)中不可或缺的重要組成部分。而商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自身精細(xì)化經(jīng)營管理水平將是決定其市場競爭力的一大關(guān)鍵。然而，由于包括市場結(jié)構(gòu)限制在內(nèi)的種種歷史原因，無論是政府健康保險機(jī)構(gòu)還是商業(yè)保險公司，整體來看在業(yè)務(wù)經(jīng)營管理方面仍然比較粗放，還沒有充分實現(xiàn)大數(shù)據(jù)分析可以為管理和企業(yè)發(fā)展帶來

6、的價值，主要表現(xiàn)在：保障設(shè)計與精算定價保障設(shè)計與精算定價理賠運(yùn)營管理理賠運(yùn)營管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理市場與銷售拓展市場與銷售拓展大數(shù)據(jù)分析為健康保險發(fā)展帶來的價值大數(shù)據(jù)分析為健康保險發(fā)展帶來的價值大數(shù)據(jù)分析對于健康保險管理的價值大數(shù)據(jù)分析對于健康保險管理的價值目前商業(yè)保險業(yè)務(wù)分團(tuán)體險與個人險，其中個人險中以儲蓄理財型產(chǎn)目前商業(yè)保險業(yè)務(wù)分團(tuán)體險與個人險，其中個人險中以儲蓄理財型產(chǎn)品為主，少部分是消費(fèi)理賠型，即真正意義上的健康保險。此間很大品為主，少部分是消費(fèi)理賠型，即真正意義上的健康保險。此間很大原因在于缺乏對實際醫(yī)療費(fèi)用的估算把控能力，在保障設(shè)計及精算定原因在于缺乏對實際醫(yī)療費(fèi)用的估算

7、把控能力，在保障設(shè)計及精算定價方面無據(jù)可依，從而限制了產(chǎn)品的開發(fā)。價方面無據(jù)可依，從而限制了產(chǎn)品的開發(fā)。以腫瘤類大病保險為例，由于政府醫(yī)保以?；緸樵瓌t，支付額度經(jīng)常不足以覆蓋治療腫瘤疾病治療的全部費(fèi)用，且報銷目錄通常不收錄現(xiàn)今市場上療效顯著但價格昂貴的靶向型生物制劑，導(dǎo)致這一領(lǐng)域的市場空缺，為商業(yè)保險提供了明確的發(fā)展機(jī)會。商業(yè)保險公司雖看到市場契機(jī)，但往往因不了解腫瘤治療的實際費(fèi)用，而對產(chǎn)品設(shè)計與定價無從下手。保障設(shè)計和精算定價保障設(shè)計和精算定價低效、混亂、難監(jiān)管低效、混亂、難監(jiān)管流動資金管理效率低下缺少對藥品流通環(huán)節(jié)及對醫(yī)院購藥和醫(yī)生開藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點(diǎn)醫(yī)院和藥店的采購分散，

8、無法形成規(guī)模優(yōu)勢生產(chǎn)過程的無監(jiān)督導(dǎo)致藥品質(zhì)量低劣分銷層級過多，效率低下看病難看病貴體驗差缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，報銷中存在欺詐、浪費(fèi)、濫用的現(xiàn)象過量開藥、過渡診斷和治療并非結(jié)合療效和成本考慮的最佳治療方案病患不匹配勞動強(qiáng)度高制度約束力強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析對于健康保險管理的價值在健康保險理賠運(yùn)營管理中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)是及時發(fā)現(xiàn)欺詐、浪費(fèi)、濫用等費(fèi)用風(fēng)險。欺詐雖案例不多，但常涉及較大金額；浪費(fèi)與濫用屬于過度醫(yī)療與不合理醫(yī)療，單筆金額也許不高但是數(shù)量龐大，很難根據(jù)經(jīng)驗判斷，因此屬于數(shù)據(jù)挖掘的重要應(yīng)用領(lǐng)域。以某地區(qū)幾千名門診患者的基本醫(yī)療和企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充險為例， 通過深度分析其1 年理賠數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)多

9、類理賠風(fēng)險：藥品劑量超標(biāo)藥品劑量超標(biāo)用藥與醫(yī)療服務(wù)不匹配用藥與醫(yī)療服務(wù)不匹配由保障方案誘導(dǎo)的由保障方案誘導(dǎo)的“非必要非必要”醫(yī)療醫(yī)療。以上發(fā)現(xiàn)可幫助健康保險機(jī)構(gòu)的理賠審核部門快速找出潛在問題案例及其明細(xì)信息，提高理賠處理的效率并降低賠付率。此外，健康保險機(jī)構(gòu)也可以針對這些問題的根源和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，尋求從根本上降低費(fèi)用和提高運(yùn)營水平的機(jī)會。理賠運(yùn)營管理理賠運(yùn)營管理過渡醫(yī)療造成萬億損失過渡醫(yī)療造成萬億損失醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費(fèi)、非合理醫(yī)藥定價、非參保對象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。典型國家醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品占比典型國家醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)

10、中藥品占比u 公開信息顯示，僅濫開藥、濫檢查導(dǎo)致的資源浪費(fèi)約浪費(fèi)約20%-30%，加之藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，醫(yī)保基金浪費(fèi)和流失比例不低于不低于50%，控費(fèi)審核迫在眉睫。來源：海虹控股公司資料大數(shù)據(jù)分析對于健康保險管理的價值大數(shù)據(jù)精細(xì)化分析可以應(yīng)用于科學(xué)合理的評估醫(yī)療費(fèi)用及質(zhì)量，從而為包括總額控制在內(nèi)的多種支付方式提供支持。醫(yī)療費(fèi)用評估的一大難點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。以心臟支架手術(shù)為例，確診需要什么樣的檢查化驗，手術(shù)過程中需要什么樣的麻醉方式，需要使用什么樣的支架及放置的數(shù)量，術(shù)后康復(fù)期需要住院多久，出院后復(fù)診需要做些什么等，在不同患者間差異巨大，所以僅比較單一的診療項目或藥品

11、費(fèi)用與總費(fèi)用并無相關(guān)性，意義不大。所以，技術(shù)上的難點(diǎn)在于將解決同一問題的所有相關(guān)診療項目及將用藥情況鏈接起來，這就涉及專業(yè)的分組方法，如用于住院費(fèi)用的DRG分組，或用于門診費(fèi)用的ETG 事件系列等，以此作為費(fèi)用比較的單位。醫(yī)療質(zhì)量的衡量可以包括兩大方面：一是對醫(yī)療過程的評估，需要龐大的臨床規(guī)則知識庫，準(zhǔn)確判定在不同疾病管理中該做什么，不該做什么，用藥合理性分析中的藥物間相互反應(yīng)的監(jiān)測、用藥劑量及用藥相關(guān)檢查的指標(biāo)也可以歸為醫(yī)療過程評估這一大類；二是對醫(yī)療結(jié)果的評價，比如手術(shù)不良事件發(fā)生率，及可避免再住院率等。有了科學(xué)合理的評估醫(yī)療費(fèi)用與質(zhì)量的手段有了科學(xué)合理的評估醫(yī)療費(fèi)用與質(zhì)量的手段, 使得政

12、府醫(yī)保機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司能使得政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司能有效對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合管理有效對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合管理, 同時支持包括總額控制、單病種付費(fèi)、按績效付費(fèi)同時支持包括總額控制、單病種付費(fèi)、按績效付費(fèi)等各類支付方式改革的實施等各類支付方式改革的實施, 真正達(dá)到在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制費(fèi)用的目的真正達(dá)到在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制費(fèi)用的目的. 這也這也正是健康保險在產(chǎn)品服務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化正是健康保險在產(chǎn)品服務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化, 信息高度不對稱的醫(yī)療領(lǐng)域中的重要價值之信息高度不對稱的醫(yī)療領(lǐng)域中的重要價值之一。一。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理醫(yī)?；鹑笨诖筢t(yī)?；鹑笨诖髷?shù)據(jù)來源：衛(wèi)計委圖：圖：2008-2015

13、年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支情況（億元）年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支情況（億元）近年來，醫(yī)?；鹬С鲈龇靖哂谑杖朐龇裔t(yī)保支出占收入的比重遠(yuǎn)超過80%；老齡化比重不斷增大，65歲以上老年人占比超過10%，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局圖：我國圖：我國65歲以上人口占比歲以上人口占比大數(shù)據(jù)分析對于健康保險管理的價值對于商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)的市場和銷售而言，如何獲得新客戶和保留既有對于商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)的市場和銷售而言，如何獲得新客戶和保留既有客戶是核心內(nèi)容。應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘可以剖析客戶參保人群的費(fèi)用驅(qū)動因客戶是核心內(nèi)容。應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘可以剖析客戶參保人群的費(fèi)用驅(qū)動因素及健康情況，不僅可以為優(yōu)化保障

14、設(shè)計與精算定價提供有力支持，更素及健康情況，不僅可以為優(yōu)化保障設(shè)計與精算定價提供有力支持，更可以以深度分析結(jié)果報告作為業(yè)務(wù)洽談的基礎(chǔ)，增進(jìn)與客戶的溝通，贏可以以深度分析結(jié)果報告作為業(yè)務(wù)洽談的基礎(chǔ)，增進(jìn)與客戶的溝通，贏得客戶對保險公司專業(yè)水平的信賴，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值服得客戶對保險公司專業(yè)水平的信賴，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值服務(wù)。務(wù)。國內(nèi)眾多醫(yī)院由于種種包括醫(yī)生病人習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動等原因經(jīng)常動輒靜脈注射抗生素，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且對病情恢復(fù)有害無利。這一發(fā)現(xiàn)提示，有效控制這一團(tuán)體的醫(yī)療費(fèi)用可以從防止感冒及急性支氣管炎入手，比如在感冒流行期組織企業(yè)員工包括其未成年子女接種流感疫苗

15、，并通過定期醫(yī)學(xué)講座普及防止感冒的醫(yī)學(xué)常識。此外，控制費(fèi)用的另一方向在于改變參保人在患病后的就醫(yī)習(xí)慣，比如組織專家為企業(yè)員工介紹感冒及急性支氣管炎患病后的治療常識，另外也可考慮為有規(guī)模的企業(yè)配備簡單醫(yī)務(wù)工作室，由駐地全科醫(yī)生及時診斷普通感冒癥狀并及時建議相應(yīng)措施（如多喝水、多休息等）或給予OTC 藥品緩解癥狀。市場和銷售拓展市場和銷售拓展商業(yè)健康保險市場前景廣闊商業(yè)健康保險市場前景廣闊我國醫(yī)療費(fèi)用支出以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險和個人支付為主，這兩項占到醫(yī)療總支出的96.5%；而美國則是以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險為主，這兩部分占比達(dá)80.6%。同美國相比，我國公民醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，同時缺少商業(yè)

16、健康保險作為補(bǔ)充支付方來源：世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫。大數(shù)據(jù)分析對于健康保險管理的價值從上文可見，大數(shù)據(jù)分析在保障設(shè)計及精算定價、理賠運(yùn)營管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、市場和銷售拓展等健康保險經(jīng)營的各個領(lǐng)域均有很大的應(yīng)用價值；在戰(zhàn)略決策支持上，大數(shù)據(jù)應(yīng)用同樣有著舉足輕重的作用。除了平衡風(fēng)險之外，健康保險的最重要的核心價值在于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療費(fèi)用。大數(shù)據(jù)分析可以為健康保險找出費(fèi)用的關(guān)鍵大數(shù)據(jù)分析可以為健康保險找出費(fèi)用的關(guān)鍵驅(qū)動因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對性的制定措驅(qū)動因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對性的制定措施解決問題關(guān)鍵。施解決問題關(guān)鍵。此類分析的要點(diǎn)在于通

17、過由大到小、由粗到細(xì)的層級挖掘?qū)ふ覇栴}的關(guān)鍵，成功應(yīng)用于決策制定既需要整套專業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，及對健康保險行業(yè)市場在戰(zhàn)略層面的理解。戰(zhàn)略決策支持戰(zhàn)略決策支持大數(shù)據(jù)在健康保險中的應(yīng)用模式1.制藥企業(yè)/生命科學(xué)3.費(fèi)用報銷, 利用率 和 欺詐監(jiān)管2.臨床決策支持 &其他臨床應(yīng)用 (包括診斷相關(guān)的影像信息)4.患者行為/社交網(wǎng)絡(luò)藥品研發(fā)對藥品實際 作用進(jìn)行分析；實施藥品市場預(yù)測基因測序分布式計算加快基因測序計算效率公共衛(wèi)生實時統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生疫情及公民健康狀況醫(yī)?；饠?shù)據(jù)分析及時了解基金狀況，預(yù)測風(fēng)險輔助制定醫(yī)保基金的起付線，賠付病種等基本藥物臨床應(yīng)用分析分析

18、基本藥物在處方中的比例臨床數(shù)據(jù)比對匹配同類型的病人，用藥臨床決策支持利用規(guī)則和數(shù)據(jù)實時分析給出智能提示遠(yuǎn)程監(jiān)控采集并分析病人隨身攜帶儀器數(shù)據(jù)，給出智能建議人口統(tǒng)計學(xué)分析對不同群體人群的就醫(yī)，健康數(shù)據(jù)實施人口統(tǒng)計分析了解病人就診行為發(fā)現(xiàn)病人的特定就診行為，分配醫(yī)療資源大數(shù)據(jù)分析對于健康保險管理的價值現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，這個被稱為是醫(yī)學(xué)史上第三次革命的創(chuàng)新變革也為醫(yī)學(xué)診療模式帶來了變革的挑戰(zhàn)。對于中國而言，醫(yī)療服務(wù)需求缺口尤為巨大，供需嚴(yán)重失衡，如何適應(yīng)這一革命性的趨勢并迅速建立新的診療模式對國家的發(fā)展和國民健康至關(guān)重要。然而，無論是精準(zhǔn)診斷還是精準(zhǔn)治療，技術(shù)、政策、保險等多環(huán)節(jié)都有待突破，需要相應(yīng)的法規(guī)、醫(yī)院、技術(shù)、保險適配。展望未來，雖然大數(shù)據(jù)分析在健康保險