B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤

1、梁玉華編輯1概念及流行病學(xué)特點(diǎn)病因臨床表現(xiàn)診斷分期治療預(yù)后2淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（LBL）是起源于不同分化階段的前體T細(xì)胞或前體B細(xì)胞的淋巴血液系統(tǒng)惡性腫瘤。腫瘤細(xì)胞來源于骨髓中的前B細(xì)胞或胸腺各分化期的T細(xì)胞。32008年WHO淋巴和血液腫瘤分類中，LBL和ALL被劃為同一類疾病即LBL/ALL，包括T-LBL/ALL和B-LBL/ALL。4相同之處LBL在腫瘤生物學(xué)起源、臨床表現(xiàn)、治療選擇和預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面與前體淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）具有高度類似特征。不同之處近年有研究認(rèn)為，T-LBL和T-ALL的基因表達(dá)譜存在差異。以結(jié)外侵犯首發(fā)、骨髓淋巴瘤細(xì)胞比例小于25%者診斷為B-LBL，骨髓淋巴瘤細(xì)胞

2、比例大于25%則診斷為B-ALL。5LBL僅占NHL的2%-3%。LBL的男女發(fā)病率分別為每年0.2/10萬和0.1/10萬，整體男女比例約2：1。全球ALL發(fā)病率估計(jì)在14.75/10萬。我國目前尚缺乏關(guān)于LBL的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。6LBL的病因目前仍不清楚，可能與遺傳、輻射、病毒、免疫等因素有關(guān)。7遺傳因素環(huán)境因素感染因素 嗜人類T淋巴細(xì)胞病毒I型（HTLV-I）、HIV、EB病毒、幽門螺旋桿菌（HP）。8T-LBL年齡約25歲有縱膈、骨髓和中樞侵犯以淺表淋巴結(jié)腫大、縱膈壓迫如咳嗽氣短等癥狀起病。皮膚、睪丸等結(jié)外侵犯并不常見。B-LBL發(fā)病年齡比T-LBL稍大。常以淋巴結(jié)外和結(jié)外器官如皮膚

3、、軟組織等侵犯起病?？v膈和骨髓累及少見。9形態(tài)學(xué)特征 在組織病理形態(tài)上，LBL胞體中等大小，細(xì)胞核圓形、橢圓形或曲核。染色質(zhì)疏松，核膜明顯而形態(tài)不規(guī)則，核仁不明顯或呈小核仁，多數(shù)細(xì)胞胞漿少呈淡嗜堿性，核/質(zhì)比高，核分裂多見。10免疫學(xué)特征 采用免疫組化學(xué)和（或）流式細(xì)胞儀確定組織標(biāo)本的免疫學(xué)特征是診斷LBL的關(guān)鍵步驟。免疫組織化學(xué)標(biāo)記TdT、CD79a、CD43和CD99是診斷B-LBL常用的指標(biāo)。11詳細(xì)的體格檢查血液和生化檢驗(yàn)全身CT骨髓穿刺和活檢12LBL分期體系主要包括美國St Jude分期和Ann Arbor分期。St Jude分期更多用于兒童LBL分期。Ann Arbor分期更多用

4、于成人LBL分期。分期以及IPI預(yù)后評(píng)分對(duì)于LBL預(yù)后的意義并不明確。13誘導(dǎo)緩解治療 目前，LBL的治療策略采用ALL樣強(qiáng)烈治療方案，誘導(dǎo)治療多采用含門冬酰胺酶的VDLP/VDLD（長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+門冬胺酸酶+強(qiáng)的松/地塞米松）為基礎(chǔ)的多藥誘導(dǎo)方案。與潑尼松相比，地塞米松具有更強(qiáng)的抗白血病效應(yīng)，并且L-門冬酰胺酶與地塞米松在藥動(dòng)學(xué)上有協(xié)同作用，目前推薦采用地塞米松代替潑尼松。14誘導(dǎo)緩解治療 美國MDACC的Hyper-CVAD，以大劑量環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、阿霉素和地塞米松2周的A方案誘導(dǎo)緩解，緊隨后以大劑量MTX和大劑量Ara-c的B方案鞏固強(qiáng)化，盡管有取得顯著療效，但并非完美。15強(qiáng)

5、化/鞏固治療LBL緩解后治療的原則與ALL治療一樣，在誘導(dǎo)緩解后需立即采用密度和強(qiáng)度依賴的大劑量化療。目前強(qiáng)化/鞏固治療常采用的是大劑量CTX、Ara-c和MTX的組合。值得一提的是LBL鞏固強(qiáng)化的核心是落實(shí)強(qiáng)度和密度結(jié)合的治療計(jì)劃，方案執(zhí)行的延遲將顯著降低治療反應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤耐藥復(fù)發(fā)。16再誘導(dǎo)治療 一般設(shè)計(jì)在鞏固強(qiáng)化治療的間歇期進(jìn)行原誘導(dǎo)方案的再誘導(dǎo)。目前幾乎都采用含L-asp的多藥誘導(dǎo)緩解方案以及鞏固強(qiáng)化模塊間歇期的再誘導(dǎo)治療。17維持治療 維持治療對(duì)于ALL是重要的治療手段，目前LBL治療方案多采用ALL相同的POMP方案（潑尼松+長(zhǎng)春新堿+甲氨蝶呤和6-巰基嘌呤）。18中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療 目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治策略主要是放療、大劑量化療和以MTX+Ara-c+地塞米松三聯(lián)或MTX、Ara-c交替鞘注，其中以大劑量MTX為主的化療對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（CNS-L）的防治有重要意義。19分子靶向藥物 采用利妥昔單抗聯(lián)合HyperCVAD方案治療，3年無病生存率可由原來的35%提高到68%。20難治復(fù)發(fā)B-ALL/LBL與造血干細(xì)胞移植 盡管采用ALL樣方案后LBL的長(zhǎng)期無病生存已經(jīng)達(dá)到70%-90%，仍有約10%-30%患者發(fā)展為難治復(fù)發(fā)。目前對(duì)于難治復(fù)發(fā)LBL的主要治療手段包括常規(guī)ALL化療方案治療、造血干細(xì)胞移植、臨床新藥和分期靶向藥物，其中造血干細(xì)胞移植