造口個案護(hù)理

1、案例概述患者劉#，女，45歲，因“反復(fù)10年，胃腸造瘺術(shù)后2年余”入院；患者10年前出現(xiàn)無明顯誘因的腹瀉，每日2-6次不等，糞便性狀為黃色稀便，無惡心嘔吐，無肩背部放射痛，無肛門停止排便排氣，無胸悶心悸胃寒發(fā)熱等不適，未給予重視及診療。后患者出現(xiàn)無明顯誘因的反復(fù)左下腹痛，腹痛不劇，呈間歇性，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后初步診斷為克羅恩病可能，與患者溝通后于2013.2.22日行腹腔鏡檢查+回腸造瘺口術(shù)，出院后未型藥物治療。今日患者自覺造瘺口周圍皮膚疼痛伴淤血滲膿，腹部隱痛，來我院就診復(fù)查病情。既往史、個人史、查體等 既往史：10年前患者于紹興附屬醫(yī)院行肛周膿腫手術(shù)；2013.2.25在我院行腹腔探查+腸造

2、口術(shù)。 查體：呼吸18次/分,體溫36.7度，脈搏84次/分,血壓104/85mmHg，疼痛評分1分，精神可，胃納可，睡眠一般，全身淋巴結(jié)未見明顯腫大，心肺查體無明顯陽性體征，右下腹可見造瘺口，左下腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/分,移動性濁音陰性。 輔檢：回腸未見明顯異常，結(jié)腸炎性病變，大腸粘膜，慢性活動性炎伴潰瘍形成炎性壞死滲出物。 個人史：患者出生生長于本地，否認(rèn)飲酒吸煙等個人習(xí)慣史，已婚，家庭關(guān)系和諧。護(hù)理措施-心理護(hù)理 患者心理變化非常復(fù)雜（表現(xiàn)為緊張、焦慮、失望），受到患者性格、疾病、文化背景、社會和家庭背景及其腸造口的認(rèn)識程度的影響，造口并發(fā)癥的發(fā)生更是雪上加霜，使

3、患者更加絕望。良好的家庭支持（患者家庭關(guān)系和諧，但對造口的認(rèn)識不充分，尤其是此次患者發(fā)生并發(fā)癥，更需要家人的支持和幫助，護(hù)士也要和家屬多溝通，告知家屬要盡量的幫助患者樹立信心應(yīng)對并發(fā)癥，不能埋怨或者指責(zé)患者術(shù)后沒有恰當(dāng)護(hù)理，浪費時間、錢財之類的）可以影響患者的康復(fù)行為。取得家屬的配合，幫助患者樹立信心。學(xué)會傾聽，理解患者所表達(dá)的內(nèi)容，體會患者的真實感受，表現(xiàn)出對患者的關(guān)注和尊重，談話時要面帶笑容，充分滿足患者要求，通過有效的交談穩(wěn)定患者的情緒，讓患者從容地接受現(xiàn)實，以積極的心態(tài)配合治療、恢復(fù)健康。同時告知患者造口術(shù)后護(hù)理不恰當(dāng)時會出現(xiàn)并發(fā)癥，只要堅持治療、護(hù)理并積極配合，并發(fā)癥的困擾是可以解除

4、的；患者由于是普通的工人家庭，在治療費用方面有心理壓力，要和患者多溝通，告知患者醫(yī)生會選擇適合他的藥物使用,最大限度減輕治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；與此同時門診護(hù)士在幫助患者換藥時要積極的鼓勵患者參與（讓患者主動擦洗滲液、告知周圍潰瘍的恢復(fù)情況評估等），多做些知識講解，避免患者心理壓抑、抑郁以防影響病情的恢復(fù)。護(hù)理措施-飲食護(hù)理 1.基本上，回腸和結(jié)腸造口的人不需要戒口，只要進(jìn)行均衡飲食便可。(但要注意患者在常試某種新食材時，最好不要一次吃得太多，如無不良反應(yīng)，下一次才可以吃多些，)平時應(yīng)多吃新鮮蔬菜及水果。2.飲食定時，減少吃太肥膩的食物。一般一日的正常飲水量為2000ml（值得注意的是對于結(jié)腸造口的人

5、，啤酒會產(chǎn)生稀便，而汽水會增加氣體的排出，容易造成患者的不適感）?；颊邞?yīng)適量進(jìn)食膳食纖維（膳食纖維是存在于植物性食物中的一類多糖，不被人體消化和吸收。其生理作用可降低餐后血糖和血膽固醇，控制體重。非常適合康復(fù)期的腸造口患者），同時要注意造口患者在進(jìn)食時應(yīng)避免說笑，喝飲料時要使用吸管，避免吞入大量空氣。 護(hù)理措施-飲食護(hù)理 3.同時少食易產(chǎn)氣的食物如：豆類、卷心菜、芥菜、黃瓜、青椒、韭菜、豌豆、蘿卜、洋蔥、番薯、巧克力、啤酒等。另外，不良?xì)馕兜漠a(chǎn)生將使腸造口患者在社交場所出現(xiàn)尷尬局面，應(yīng)避免食用如：洋蔥、魚類、蛋類、大蒜、蔥頭、蘆筍、卷心菜、香辛料類的調(diào)味品等。多喝去脂奶或酸奶，食用含葉綠素較高

6、的綠葉蔬菜有助于控制異味。 4.由于腸道功能的不完善，腸造口患者比正常人更容易出現(xiàn)胃腸道的不適，尤其是腹瀉。（腸造口患者腹瀉是指大便稀薄或水樣。）因此，腸造口患者在飲食上應(yīng)特別注意食物的質(zhì)量。食物要新鮮、干凈、衛(wèi)生，少食太油膩的食物，在最初食用新食品時，不要一次進(jìn)食過多，自覺無不適后，下次再進(jìn)食多些。應(yīng)避免食用容易引起腹瀉的食物如：咖喱、牛奶、冷飲、辛辣食品、各種酒類等。 護(hù)理措施-人工肛門袋 1.使用前清潔造口及周圍皮膚并用軟紙擦干。正確測量造瘺口大小 將一次性人工肛門袋孔口剪至合適大小，一般比造瘺口大0.375 cm，若過大易引起滲漏，刺激造口周圍皮膚；若過小則會壓迫造口。除去膠片外面的粘

7、紙貼于造口位置，輕壓膠片環(huán)及其周圍，使其緊貼皮膚。術(shù)后早期患者臥床休息，應(yīng)使肛門袋與人體長軸垂直，宜取左側(cè)臥位，患者下床后肛門袋粘貼方向應(yīng)與人體長軸平行。 2.該患者由于周圍的皮膚出現(xiàn)潰瘍，觸痛明顯，醫(yī)囑予PVP-I消毒后，地塞米松濕敷，生理鹽水沖洗，再用紗布拍干，潰瘍處予美鹽+藻酸鹽填充，之后再用泡沫敷貼+薄膜貼覆蓋固定。其中藻酸鹽的作用是：處理滲液和局部止血；美鹽的作用是：用于大量滲出物的感染或深腔性傷口、褥瘡、外傷等，以上兩種敷料都是一次性的并且經(jīng)過高壓蒸汽滅菌的。泡沫敷貼在促進(jìn)皮損的愈合方面臨床效果非常顯著。護(hù)理措施-人工肛門袋 4便袋內(nèi)容物超過三分之一時應(yīng)將便袋取下清洗，替換另一便袋

8、。 5便袋取下后拔開便袋夾，使便流入馬桶，清洗晾干備用。 6.肛門袋被污染時應(yīng)及時更換 協(xié)助患者取平臥位，半坐臥位或坐位，解開衣褲，露出造口，在同側(cè)鋪上紙巾或治療巾，揭去原有的造紙袋，撕離時要用另一手按著皮膚，以免扯傷皮膚（由上往下撕），清潔造口周圍皮膚，順序由外到內(nèi)。避免用硬手紙、硬毛巾用力擦，以免損壞腸黏膜，擦掉糞便后用清水清潔周圍皮膚，并隨時評估造瘺口周圍皮膚有無紅、腫、破損、疼痛。待皮膚晾干后，根據(jù)需要可以涂皮膚保護(hù)用品，如鞣酸軟膏、氧化鋅軟膏、紅霉素軟膏等。 該患者在門診換藥時還使用防漏膏及防漏條 1、防漏膏可直接從管中擠至您想涂抹的皮膚部位，如在造口周圍涂抹一圈。也可以直接把防漏膏

9、抹在造口袋或底盤的粘貼材料上，然后再將造口袋或者底盤貼在造口周圍。 2、如需要，可用濕潤的手指或壓舌板把防漏膏抹平。 3、注意如果患者皮膚褶皺或傷疤過深，建議分層涂抹，每層涂抹間隔30秒。 4、防漏膏在每次使用完后要立即蓋上蓋子以免防漏膏變干、變硬 5、防漏膏的去除很方便：在取下造口袋或底盤時這些防漏膏會同時脫離皮膚，皮膚上的殘留部分可用溫水去除。 6.防漏條使用方法與防漏膏相似，既可以在貼造口袋粘膠前環(huán)繞貼在造口周圍，又可以在貼了底盤后再環(huán)繞貼在造口周圍以有效保護(hù)造口，防止?jié)B漏。 該患者還使用了造口腹帶（新型的改良造口腹帶，它可以阻擋疝內(nèi)容物突出來， 增加腹壁強(qiáng)度；因為普通的腹帶不利于觀察造

10、口黏膜情況， 使用改良造口腹帶有利于觀察造口黏膜，避免普通腹帶對造口的直接壓迫，利于血液循環(huán)，防止腸管缺血壞死。）；護(hù)士要根據(jù)患者的體型和腹圍選擇合適型號的腹帶， 一般取患者平臥位，將腹帶平鋪患者腰部，調(diào)整腰帶松緊，將造口袋從造口的開口處拉出，松緊一指為宜。健康教育 工作及運動:如患者已恢復(fù)健康和體力,在醫(yī)生的許可下,可如常工作運動。有兩點應(yīng)注意:其一要盡量避免埋身的運動如摔跤,以免造口意外受損;另外,盡可能避免舉重運動,以減少疝氣發(fā)生的機(jī)會。 服裝:基本上各種類型的服裝都可以穿,只是要注意避免過緊過窄的衣服及腰帶勿扎在造口位置,以免使造瘺口受壓,引起局部腸粘膜壞死。 沐浴:有了腸造口,并不代

11、表剝奪了沐浴的樂趣,患者癥狀恢復(fù)后，無論用淋浴或盆浴都不成問題,沐浴時可更換新肛袋或?qū)⒏卮?水分不會由造瘺口進(jìn)入體內(nèi)，中性肥皂對它也無刺激。 健康教育 性生活:性生活原則上并沒有任何改變,但由于患者術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，身體及心理都需要時間緩沖,應(yīng)給予自己及伴侶多些時間慢慢適應(yīng),進(jìn)行前可先將肛袋內(nèi)排泄物排空,或換上迷你造口袋?；蛘哂龅酱藛栴}時,可以請教你的醫(yī)生或其他專業(yè)人士。 排便習(xí)慣的建立:因人工肛門無控制能力,大便可不定時排出,這樣將影響患者的工作及生活,身體康復(fù)后,可讓患者在睡覺前鍛煉排便,開始可以定時灌腸,逐漸養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。 社交：人們離不開友情、離不開人群，只要癥狀改善，病情恢復(fù)出院，患者可以通過日常工作，結(jié)交朋友。 定期復(fù)查:如有腹痛、便血,停止排便排氣等,必須盡快到醫(yī)院就診。參考文獻(xiàn) 1 胡愛玲 鄭美春 李美娟 現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實踐M 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010:2632892 蔣愛軍 協(xié)同護(hù)理在腸造口術(shù)后患者中的應(yīng)用J 當(dāng)代護(hù)士( 下旬刊) ，2014，1:5051 3俞德