抗菌藥物資料

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用Reasonable Application of Antibacterials提提 綱綱 常見(jiàn)的病原微生物 常用抗菌藥物簡(jiǎn)介 抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀及原因如何選擇抗菌藥物常見(jiàn)疾病抗菌藥物選擇及策略概 念 抗生素（antibiotic） 對(duì)特異微生物具殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物，后將抗生素的半合成衍生物等也稱為抗生素，“抗菌素”已不用 抗菌藥物（antibacterial agent） 抗生素及化學(xué)合成藥物如磺胺藥、喹諾酮類、呋喃類等 抗微生物藥物（antimicrobial agent） 治療各種病原體所致感染的各種藥物，不包括抗蠕蟲藥 抗感染藥物（anti-infective

2、agent） 用以治療各種病原體所致感染的各種藥物 化療藥物（chemotherapeutic agent） 包括抗微生物化療及抗腫瘤化療病原微生物的分類 細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌） 真菌 病毒 支原體、衣原體與立克次體 螺旋體 原蟲人體不同部位的主要正常菌群部位部位主要微生物主要微生物 皮膚皮膚葡萄球菌屬、類白喉?xiàng)U菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌等葡萄球菌屬、類白喉?xiàng)U菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌等 口腔口腔表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、厭氧球菌、白念珠菌等厭氧球菌、白念珠菌等 鼻咽腔鼻咽腔葡萄球菌屬、葡

3、萄球菌屬、型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等 眼結(jié)膜眼結(jié)膜葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等 外耳道外耳道葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌等葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌等 腸道腸道大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、脆弱類桿菌等脆弱類桿菌等 前尿道前尿道表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、非致病抗酸桿菌等表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、非致病抗酸桿菌等 陰道陰道乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌等乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌等 革蘭陽(yáng)性球菌微球菌科 常見(jiàn)：葡萄球菌屬鏈球菌科 鏈球菌屬 常見(jiàn)： 腸球菌屬 糞腸/

4、鏈球菌，屎腸/鏈球菌（VRE）金葡菌 （MRSA）表葡菌（ MRSE ）凝固酶陰性(CoNS)/陽(yáng)性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌A群鏈球菌 化膿鏈球菌B群鏈球菌 無(wú)乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌 革蘭陽(yáng)性球菌微球菌科 常見(jiàn)：葡萄球菌屬鏈球菌科 鏈球菌屬 常見(jiàn)： 腸球菌屬 糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈球菌（VRE）金葡菌 （MRSA）表葡菌（ MRSE ）凝固酶陰性(CoNS)/陽(yáng)性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌A群鏈球菌 化膿鏈球菌B群鏈球菌 無(wú)乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌 革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀

5、菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動(dòng)桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香 引起院內(nèi)感染 免疫缺陷病人感染 耐藥性特別強(qiáng) 多重耐藥 臨床療效差 可選擇的有效抗生素少 (ESBLS)革蘭陰性球菌與革蘭陽(yáng)性桿菌 奈瑟菌科 奈瑟菌屬：腦膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 非致病奈瑟菌 莫拉菌屬：卡他莫拉菌上呼吸道正常菌群，培養(yǎng)和鑒定有困難上呼吸道正常菌群，培養(yǎng)和鑒定有困難

6、青霉素對(duì)本菌的抗菌活性強(qiáng)于頭孢青霉素對(duì)本菌的抗菌活性強(qiáng)于頭孢內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率高達(dá)內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率高達(dá)91-100%91-100%芽孢桿菌屬： 炭疽、枯草、蠟樣棒狀桿菌屬： 白喉、潰瘍、溶血李斯特菌屬： 單核細(xì)胞增生丹毒絲菌屬： 紅斑乳酸桿菌屬內(nèi)酰胺類抗生素為治療的首選內(nèi)酰胺類抗生素為治療的首選提提 綱綱 常見(jiàn)的病原微生物 常用抗菌藥物簡(jiǎn)介 抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀及原因 如何選擇抗菌藥物常見(jiàn)疾病抗菌藥物選擇及策略 藥物是一把雙刃劍 治愈并挽救治愈并挽救患者生命患者生命 藥物本身固藥物本身固有的對(duì)機(jī)體有的對(duì)機(jī)體的損害（毒的損害（毒副作用）副作用）臨床常用抗菌藥物臨床常用抗菌藥物1.-內(nèi)酰胺類（-lactam

7、s）抗生素2.氨基糖苷類（Aminoglycesides）抗生素 3.大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides）抗生素 4.喹諾酮類（Quinolones）藥物 5.其他類抗生素 1、-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素類 頭孢菌素類非典型類 青霉素G 青霉素類 半合成 耐酶 廣譜 復(fù)合青霉素 一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類 頭孢菌素 二代:頭孢呋辛 三代:頭孢噻肟、曲松、他啶 四代:頭孢吡肟 頭霉素類:頭孢西丁 非典型 碳青霉烯類:亞胺培能 -內(nèi)酰胺類 單環(huán)類:氨曲能 氧頭孢烯類：拉氧頭孢 （一）青霉素類（一）青霉素類 天然青霉素 耐酶青霉素 廣譜半合成青霉素 復(fù)合青霉素制劑青霉素G 【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】

8、1溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎和產(chǎn)褥熱等熱、丹毒、蜂窩織炎和產(chǎn)褥熱等 2肺炎鏈球菌感染如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌肺炎鏈球菌感染如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等血癥等 3不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染 4炭疽炭疽 5破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染 6梅毒（包括先天性梅毒）梅毒（包括先天性梅毒） 【抗菌譜】其抗菌譜較窄，主要對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球和部分厭氧菌有效青霉素G 靜滴：成人日量為萬(wàn)萬(wàn)單位，兒童日量為每千克體重萬(wàn)單位， 分次?！居昧俊考∽ⅲ撼扇巳樟繛槿f(wàn)萬(wàn)單位；兒童日量為每千克

9、體重萬(wàn)萬(wàn)單位，分為次給予。青霉素V鉀【用法與用量】【用法與用量】 口服。成人口服。成人 鏈球菌感染：一次鏈球菌感染：一次125250mg，每，每68小時(shí)小時(shí)1次，療程次，療程10日。肺炎球菌感染：一次日。肺炎球菌感染：一次250500mg，每，每6小時(shí)小時(shí)1次，療程至退熱后至少次，療程至退熱后至少2 日。葡日。葡萄球菌感染、螺旋體感染：一次萄球菌感染、螺旋體感染：一次250500mg，每，每68 小時(shí)小時(shí)1次。次。 【抗菌譜】抗菌譜與青霉素相同。對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性球菌、個(gè)別革蘭陰性桿菌（如嗜血桿菌屬）、螺旋體和放線菌均有抗菌活性【口服生物利用度】60%芐星青霉素【用法與用量】【用法與用

10、量】 臨用前用適量滅菌注射用水制成混懸液，肌內(nèi)臨用前用適量滅菌注射用水制成混懸液，肌內(nèi)注射，一次注射，一次60萬(wàn)萬(wàn)U120萬(wàn)萬(wàn)U，24周一次。小兒肌周一次。小兒肌注每次注每次30萬(wàn)萬(wàn)U60萬(wàn)萬(wàn)U，24周一次。周一次。 【抗菌譜】芐星青霉素為一長(zhǎng)效青霉素、抗菌譜與青霉素相似。【適應(yīng)癥】主要用以預(yù)防風(fēng)濕熱，治療各期梅毒，也可用以控制鏈球菌感染的流行。該品不能代替青霉素G用于治療重癥急性感染。耐青霉素酶青霉素 廣譜半合成青霉素 氨芐西林（Amoxicillin） 主要用以治療敏感細(xì)菌所致的上、下呼吸道感染、胃腸道感染、尿路感染、皮膚、軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等 1.成人：靜脈給藥，劑量每

11、日412g，分24次，每日最高劑量為14g?？诜?，每日12g，分4次服用。 2.小兒：靜脈給藥，劑量每日100200mg/kg，分24次 給 予 ， 每 日 最 高 劑 量 為 3 0 0 m g / k g 。 口 服 ， 劑 量25mg/kg，每日24次。 廣譜半合成青霉素 阿莫西林（Amoxicillin） 即“羥氨芐青霉素” ，“阿莫仙、阿莫靈等 本品抗菌譜與氨芐西林基本相同，但抗菌作用較氨芐西林迅速而強(qiáng)倍 口服吸收良好，血濃度高，膽汁、痰液含量較氨芐西林高倍，通過(guò)血腦屏障亦較高，服藥小時(shí)后約60-70%從尿中排出 主要用來(lái)治療呼吸道、泌尿道、膽道及軟組織感染。對(duì)腸球菌感染也有一定療效

12、 一般劑量成人每日2-4g，分3-4次。阿莫西林適應(yīng)癥 阿莫西林適用于敏感細(xì)菌(不產(chǎn)- 內(nèi)酰胺酶菌株)所致的下列感染： (1)溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染 (2)大腸埃希菌、奇異變形桿菌或糞腸球菌所致的泌尿生殖道感染 (3)溶血鏈球菌、葡萄球菌或大腸埃希菌所致的皮膚軟組織感染 (4)溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致急性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染 (5)急性單純性淋病 廣譜半合成青霉素 哌拉西林（Piperacillin） 即“氧哌嗪青霉素”，抗菌譜更廣，對(duì)銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、肺炎桿菌、沙雷菌均具較強(qiáng)抗菌活

13、性，對(duì)厭氧菌感染也有一定療效 成人輕度感染，每日4-6g，重度感染每日8-16g，分24次肌注或靜滴復(fù)合青霉素制劑 阿莫西林克拉維酸（片劑375mg；注射液1.2g） 1上呼吸道感染：鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎等。 2下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、肺膿腫和支氣管合并感染等。 3泌尿系統(tǒng)感染：膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟菌尿路感染及軟性下疳等。 4皮膚和軟組織感染：癤、膿腫、蜂窩組織炎、傷口感染、腹內(nèi)膿毒癥等。 5其他感染：中耳炎、骨髓炎、敗血癥、腹膜炎和手術(shù)后感染等?？诜阂淮我黄?，一天34次靜脈滴注。成人一次1.2g，一日34次，療程1014日。

14、取本品一次用量溶于50100ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注30分鐘。 含阿莫西林1g與克拉維酸0.2g 青霉素類適應(yīng)癥青霉素類適應(yīng)癥青霉素青霉素G G：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、SBESBE、腦、腦膜炎，其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、梅膜炎，其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、梅毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱苯唑西林：苯唑西林：MSSAMSSA所致敗血癥、所致敗血癥、SBESBE、肺炎、皮膚軟組織感、肺炎、皮膚軟組織感染染氨芐西林：氨芐西林：溶鏈、肺球、腸球、李斯特、流感桿菌、傷寒溶鏈、肺球、腸球、李斯特、流感桿菌、傷寒所致小兒腦膜炎、傷寒、尿感

15、、心內(nèi)膜炎所致小兒腦膜炎、傷寒、尿感、心內(nèi)膜炎阿莫西林：阿莫西林：同氨芐西林，用于泌尿、呼吸道、傷寒同氨芐西林，用于泌尿、呼吸道、傷寒哌拉西林：哌拉西林：多數(shù)腸桿菌、假單胞菌、厭氧菌所致呼吸、泌多數(shù)腸桿菌、假單胞菌、厭氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染尿、腹腔及盆腔感染青霉素類注意事項(xiàng) 1 無(wú)論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素類過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。 2 過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。 3 全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏

16、迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。朔磻?yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。 4 青霉素不用于鞘內(nèi)注射。 5 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。 6 本類藥物在堿性溶液中易失活。頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類抗生素 第一代頭孢菌素 第二代頭孢菌素 第三代頭孢菌素 第四代頭孢菌素 1.第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌（除腸球菌，MRSA外）有良好作用，對(duì)革蘭陰性菌作用較差 對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差 血半衰期較短，不易進(jìn)入腦脊液中 某些品種有一定腎毒性。尤以頭孢噻啶最明顯品種品種頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶頭孢氨芐【用法與用量】【用法與用量】 成人劑量：口服，一般一次成人劑

17、量：口服，一般一次250500mg(24粒），一日粒），一日4次，高劑量一日次，高劑量一日4g(32粒）。粒）?！究咕V】主要為不耐酶的革蘭氏陽(yáng)性球菌【適應(yīng)癥】適用于敏感菌所致的急性扁桃體炎、咽峽炎、中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染及皮膚軟組織感染等。該品為口服制劑，不宜用于重癥感染。頭孢羥氨芐【用法與用量】【用法與用量】 成人劑量：口服，成人成人劑量：口服，成人1g2g/日，分日，分2次服用。次服用?？崭狗眯Ч??？崭狗眯Ч??！究咕V】本品為半合成第一代口服頭孢菌素，抗菌活性與頭孢唑啉相似，為廣譜抗生素，對(duì)葡萄球菌、肺炎鏈球菌及大腸桿菌等有效，對(duì)耐青霉素的葡萄球菌也

18、有效?！具m應(yīng)癥】主要用于泌尿道、膽道、及呼吸道等感染。第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 頭孢唑啉（Cefazolin）： 較廣譜對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有較強(qiáng)的殺菌作用，對(duì)產(chǎn)酶的金葡菌有一定的抗菌作用，對(duì)革蘭陰性桿菌的作用差異較大，對(duì)腸球菌及MRSA缺乏抗菌活性 血濃度較高，半衰期較長(zhǎng)(t1/2=1.8小時(shí) )，對(duì)呼吸道感染有較高的療效，可作為外科手術(shù)預(yù)防用藥 靜脈滴注一日6g，分2 4次靜脈給予。 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 頭孢拉定（Cephradine） 抗菌譜與頭孢唑啉相似，但抗菌作用稍低于后者，對(duì)呼吸及泌尿道感染有相當(dāng)療效，對(duì)骨髓炎亦有高療效 口服膠囊250-500mg，每日四次，重癥患者適當(dāng)增加

19、 靜脈用藥:每天2-4g，分二次靜滴，其注射劑為精氨酸鹽，不含鈉，尤適用于水腫患者2.第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用與第一代頭孢菌素相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好的抗菌活性，對(duì)綠膿無(wú)活性 對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定 頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度 血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性。品品 種種頭孢呋辛頭孢呋辛適應(yīng)證適應(yīng)證敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（Cefuroxime）： 頭孢呋肟，“西力欣、力復(fù)樂(lè)、達(dá)力欣、嘉諾欣、巴欣、麗扶欣、欣路信、亞星” 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及大多數(shù)陰性菌有較強(qiáng)的抗菌作用， 對(duì)金葡菌、肺炎

20、球菌及溶血鏈球菌感染有效，對(duì)腸桿菌科細(xì)的感染也有相當(dāng)療效，強(qiáng)于頭孢唑啉，但對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷菌、枸椽酸桿菌、腸球菌及脆弱擬桿菌耐藥 肝腎無(wú)明顯毒性 1.5-3g/日，嚴(yán)重感染4-8g/日 口服制劑即新菌靈（Zinnef）片，劑量為每次250-500mg，每日次口服巴欣片，協(xié)諾信分散片，第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 頭孢克洛（Cefuroxime）： 頭孢克洛屬第二代口服頭孢菌素,對(duì)多種革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌均具有很強(qiáng)的殺滅作用肝腎無(wú)明顯毒性 較頭孢氨芐強(qiáng)，與頭孢羥氨芐相仿 上述敏感菌所致的呼吸道、泌尿道和皮膚、軟組織感染，以及中耳炎等。 成人：一次0.25g，一日3次

21、。嚴(yán)重感染患者劑量可加倍，但一日總量不超過(guò)4g。 小兒：按體重一日2040mg/kg，分3次給予，但一日總量不超過(guò)1g。 3.第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 對(duì)葡萄球菌的作用較第一代、二代弱，腸球菌耐藥。對(duì)革蘭陰性菌，尤其腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟菌屬、流感桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用良好 對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 在膽汁和腦脊液中濃度較第一、二代為高 基本無(wú)腎毒性。 品品種種頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 頭孢曲松（Ceftriaxone） 頭孢三嗪，“羅氏芬、菌必治、果復(fù)每、

22、泛生舒復(fù)、海曲松、先嗪” 易滲入炎癥的腦脊髓膜中，可用來(lái)治療化膿性腦膜炎 靜脈注射24g/日,血半衰期較長(zhǎng)（小時(shí)），每日給藥1-2次即可。 與舒巴坦的復(fù)合劑稱為“新菌必治”，1.5g/瓶頭孢一代頭孢二代頭孢三代G+球菌部分G-菌部分厭氧菌有腎毒性G+菌一代G-菌一代對(duì)酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)腎毒性很弱或無(wú)G+菌相當(dāng)或較弱G-菌前兩代對(duì)酶高度穩(wěn)定無(wú)腎毒性頭孢類藥物注意事項(xiàng) 1. 禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。 2. 用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過(guò)敏史。有青霉素類、其他內(nèi)酰胺類及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥

23、物。在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。 3. 本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。 4. 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。 5. 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。 我國(guó)專家共識(shí) 2008年6月，“頭孢類抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)高端論壇”會(huì)議于2008年6月2日在北京舉行。 共識(shí)： 使用青霉

24、素類抗菌藥物必須進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。 頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)尚存在爭(zhēng)議。專家建議依據(jù)說(shuō)明書。 如果進(jìn)行頭孢類抗菌藥物的皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；必須使用原藥配制皮試液。 如果患者對(duì)青霉素類嚴(yán)重過(guò)敏，應(yīng)禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對(duì)青霉素類一般過(guò)敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，現(xiàn)有的研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。 臨床使用頭孢類抗菌藥物，必須仔細(xì)詢問(wèn)病人藥物過(guò)敏史 ，過(guò)敏反應(yīng)是難以預(yù)測(cè)的.過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生不是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但發(fā)生后處理不當(dāng)或沒(méi)有相應(yīng)的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律

25、風(fēng)險(xiǎn) 。 皮試液濃度國(guó)內(nèi)外差距大，國(guó)內(nèi)目前推薦的濃度為300500ug/mL ，注射量為0.1mL。 戒酒硫樣反應(yīng) 有數(shù)例報(bào)道使用頭孢類藥物期間，飲酒或者使用含有乙醇的制品發(fā)生的戒酒硫樣反應(yīng)，亦稱雙硫侖樣反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：反應(yīng)一般在用藥與飲酒后15-30分鐘時(shí)發(fā)生。頭痛，呼吸困難，視物模糊，面部潮紅，精神錯(cuò)亂，昏迷、休克等，誤診，搶救不及時(shí)易導(dǎo)致死亡。 機(jī)制：因該類藥物可抑制人體內(nèi)乙醛脫氫酶，使乙醇中間代謝物乙醛不能繼續(xù)氧化而在體內(nèi)積聚而導(dǎo)致中毒。戒酒硫樣反應(yīng) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)提醒患者: 使用頭孢類，硝基咪唑類藥物，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。雙硫侖樣反應(yīng)的治療 （1）臥床

26、休息，休克者采取“V”型體位。（2）保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入46L/min，改善組織缺氧。（3）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予地塞米松510mg加入葡萄糖液中靜滴或靜推，補(bǔ)液及利尿，并根據(jù)病情給予血管活性藥物治療。（4）對(duì)癥處理。如惡心、嘔吐者可給予胃復(fù)安10mg肌注;如嗜睡、意識(shí)不清可以給予納洛酮對(duì)抗治療。（5）床旁備齊急救器械及藥品，如除顫儀、吸痰器、氣管切開(kāi)及靜脈切開(kāi)包、呼吸興奮劑、利尿劑等其他搶救藥品。（6）密切觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、心率、心律、血壓、尿量及其他臨床變化，并做好病情動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄。 案例1： 患者，男,2歲“因發(fā)熱、嘔吐在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注頭孢哌酮1.0g,次日仍

27、有嘔吐,其母給患兒口服藿香正氣水10ml”。用藥后20min發(fā)現(xiàn)患兒面部及全身發(fā)紅,精神不振,嗜睡,送我院急診科就診“查體:體溫36.7 ,嗜睡狀,面部及全身皮膚潮紅,心率136次/min,律齊,呼吸36次/min,兩肺呼吸音對(duì)稱,腹部體檢無(wú)異常,血常規(guī)正?！?。診斷為“雙硫侖反應(yīng)”。給予積極治療觀察1h后精神好轉(zhuǎn),皮膚潮紅消失 分析：若臨床醫(yī)生對(duì)雙硫侖反應(yīng)不熟悉，不了解藿香正氣水成分，則極易造成誤診。易發(fā)生雙硫侖反應(yīng)的藥物 頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒號(hào)）、頭孢克洛等，其中以頭孢哌酮致

28、雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感 。甲硝唑、替硝唑亦可引起。 頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團(tuán)，在應(yīng)用期間飲酒不會(huì)引起雙硫侖樣反應(yīng) 氫化可的松注射液 尼莫地平注射液 血栓通注射液 尼麥角林注射液 多西他賽 藿香正氣水含乙醇的常用藥物二、氨基糖苷類二、氨基糖苷類 特點(diǎn)： 抗菌譜廣，為靜止期的殺菌劑 主要作用于G-菌，對(duì)銅綠假單胞菌亦有顯著作用 對(duì)葡萄球菌有一定作用，對(duì)溶鏈、肺球作用不強(qiáng) 對(duì)厭氧菌無(wú)作用 某些品種對(duì)結(jié)核桿菌亦具良好抗菌活性 胃腸道吸收差，不易透過(guò)血腦屏障，具有耳腎毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用 具有較持久的抗生素后效應(yīng)，每日一次給藥即可 品種 慶大霉

29、素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、氨基糖苷類藥物注意事項(xiàng) 1. 對(duì)氨基糖苷類過(guò)敏的患者禁用。 2. 任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用 3. 氨基糖苷類抗生素對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此不宜選用 4. 腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。 5. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案。 6. 妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避

30、免使用或用藥期間停止哺乳。 7. 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。 耳毒性 據(jù)全國(guó)及各省市抽樣調(diào)查推算，我國(guó)約有殘疾人0.5億左右，其中1/3左右為聽(tīng)力殘疾，其致聾原因60%以上與使用氨基甙類抗菌藥物如鏈霉素、慶大霉素及卡那霉素等有關(guān) 。神經(jīng)肌肉阻滯作用 由于該類藥物可影響神經(jīng)末梢運(yùn)動(dòng)終板對(duì)乙酰膽堿的敏感性，尤其是在原有腎功不全、低鈣血癥、重癥肌無(wú)力者容易發(fā)生，臨床表現(xiàn)為肌無(wú)力、血壓下降、呼吸衰竭等。發(fā)生幾率依次為新霉素鏈霉素卡那霉素慶大霉素及妥布霉素。 女,32歲，因“惡心,腹痛，腹瀉”來(lái)院就診,門診診斷為

31、“急性胃腸炎”。既往體健,無(wú)藥物過(guò)敏史。給予0.9%氯化鈉注射液500ml加阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4g,靜脈滴注,約30分鐘,患者自覺(jué)頭暈周身不適,繼之出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、手足發(fā)涼，查體:呼吸26次/分,血壓100/60mmHg,可見(jiàn)三凹征,兩肺布滿喘鳴音,心率120次/分,律齊“考慮為阿米卡星引起的神經(jīng)肌肉阻滯,立即停止輸液”予面罩吸氧,肌內(nèi)注射新斯的明1mg，尼可剎米0.375g,洛貝林3mg,15分鐘后癥狀逐漸緩解，改為氧氟沙星繼續(xù)治療,無(wú)不良反應(yīng)。 使用氨基糖苷藥物時(shí)，除了了解其耳毒性，腎毒性外，還應(yīng)高度警惕其引起的神經(jīng)肌肉阻滯作用。三、大環(huán)內(nèi)酯類三、大環(huán)內(nèi)酯類 特點(diǎn) 抗菌譜：需

32、氧G+菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌 國(guó)內(nèi)肺炎鏈球菌等G菌對(duì)其耐藥性高 不同品種間有一定的交叉耐藥性 血濃度低，不易透過(guò)血腦屏障 品 種 紅霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素 3、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 紅霉素 本品可作為青霉素過(guò)敏患者治療下列感染的替代用藥:急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎；猩紅熱、蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者；破傷風(fēng)；梅毒； 肺炎支原體肺炎；百日咳等癥。 口服，成人一日12g，分34次服用。 靜脈注射：紅霉素每日2030mg/kg加入5%葡萄糖溶液中。濃度為1.0g/L3、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 羅紅霉素（Roxithromycin）

33、“羅力得，邁克羅德，朗素” 其療效超過(guò)紅霉素，并且副作用小 已證明對(duì)包柔氏螺旋體也有抗菌活性 劑量為150mg/每次每日次口服3、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 克拉霉素（Clarithromycin） 為6-氧甲紅霉素，又名甲紅霉素，“克拉仙，諾邦，卡斯邁欣” 口服吸收較完全，半衰期長(zhǎng) （4.7h），組織及體液中分布濃度較高， 0.25-0.5g，每日次口服3、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 阿奇霉素（Azithromycin） 為新的大環(huán)內(nèi)亞脂類一氮環(huán)內(nèi)酯類第一個(gè)品種。 抗菌作用較廣，近來(lái)發(fā)現(xiàn)治療隱孢子蟲及弓形蟲所致的感染，也有較佳的療效。 半衰期長(zhǎng)（組織半衰期為68h），組織濃度

34、高為其特點(diǎn)，天服藥的抗菌水平可持續(xù)10天。 劑量0.5g，每日一次口服，連服日。 干混懸劑適用于小兒患者，歲以下每日10mg/kg，3-8歲為200mg日，9-12歲為300mg日，13-15歲為400mg日，單次口服天。3、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素乙酰螺旋霉素 適用于敏感葡萄球菌、鏈球菌屬和肺炎鏈球菌所致的輕、中度感染，如咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、牙周炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、非淋菌性尿道炎、皮膚軟組織感染，亦可用于隱孢子蟲病、或作為治療妊娠期婦女弓形體病的選用藥物。 口服，一次0.2g,一日4-6次.重癥可至一日1.6-2g.兒童一日每公斤體重30mg,

35、分4-6次給藥大環(huán)內(nèi)酯類藥物注意事項(xiàng) 1. 禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過(guò)敏的患者。 2. 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。 3. 肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。 4. 肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。 5. 妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。 6. 乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過(guò)0.10.5，緩慢靜脈滴注。4、喹諾酮類、喹諾酮類 第一代：萘啶酸 第二代：吡哌酸 第三代：氟喹諾酮類 氧氟沙星、環(huán)丙沙星

36、、左氧氟沙星、諾氟沙星喹諾酮類共同特點(diǎn)喹諾酮類共同特點(diǎn) 抗菌譜廣，對(duì)需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其對(duì)GNB具有強(qiáng)大抗菌活性 體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度 半衰期較長(zhǎng)，可以減少服藥次數(shù)，使用方便 多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療 適應(yīng)證 敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、腹腔膽道感染 傷寒的成人首選藥物 耐藥結(jié)核的二線用藥喹諾酮類共同特點(diǎn)喹諾酮類共同特點(diǎn)4、喹諾酮類藥物、喹諾酮類藥物 氧氟沙星（Ciprofloxacin）具廣譜抗菌作用，尤其對(duì)需氧革蘭陰性桿菌的抗菌活性高適用于由敏感菌引起的： 1泌尿生殖系統(tǒng)感染，包括單純性、

37、復(fù)雜性尿路感染、細(xì)菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或?qū)m頸炎（包括產(chǎn)酶株所致者）。 2呼吸道感染，包括敏感革蘭陰性桿菌所致支氣管感染急性發(fā)作及肺部感染。 3胃腸道感染，由志賀菌屬、沙門菌屬、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、親水氣單胞菌、副溶血弧菌等所致。 4傷寒。 本藥物用于關(guān)節(jié)感染 5骨和關(guān)節(jié)感染。 6皮膚軟組織感染。 7敗血癥等全身感染。 一次0.20.3g，一天兩次4、喹諾酮類藥物、喹諾酮類藥物 環(huán)丙沙星（Ciprofloxacin） 環(huán)丙氟哌酸，“悉復(fù)歡，希普欣，特美力” 口服吸收較差，靜脈制劑可彌補(bǔ)此缺點(diǎn)。 在腦膜炎癥時(shí)，本品滲透好，CSF的濃度可達(dá)血濃度的 40%。 250-500mg，每日次口服或

38、200-300mg隔12小時(shí)靜脈滴注 。四、喹諾酮類藥物四、喹諾酮類藥物 左氧氟沙星 具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬和流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體也有抗菌作用，但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差。對(duì)銅綠假單胞菌亦有相當(dāng)?shù)目咕钚?，但?duì)厭氧菌作用較差。 成人常用量為一日0.30.4g，分23次服用，如感染較重或感染病原體敏感性較差者，如銅綠假單胞菌等假單胞菌屬細(xì)菌感染的治療劑量也可增至一日0.6g，分3次服。 靜

39、脈注射：500750mg/d喹諾酮類藥物注意事項(xiàng) 1. 對(duì)喹諾酮類藥物過(guò)敏的患者禁用。 2. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。 3. 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。 4. 妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。 5. 本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 6. 本類藥物可能引起皮

40、膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察。5、其他類抗生素、其他類抗生素-磷霉素5、其他類抗生素、其他類抗生素-四環(huán)素類 5、其他類抗生素、其他類抗生素-林可霉素類q不宜靜脈推注偽膜性腸炎 抗生素相關(guān)性腹瀉最嚴(yán)重的形式之一。 發(fā)病機(jī)制：由于廣譜抗生素的使用，導(dǎo)致腸道正常菌群的破壞，病原微生物的異常繁殖而引起腹瀉。主要致病菌為艱難梭菌，產(chǎn)生的腸毒素（毒素A）和細(xì)胞毒素（毒素B）,可導(dǎo)致結(jié)腸黏膜損害和炎癥。偽膜性腸炎 臨床表現(xiàn)：要癥狀表現(xiàn)為腹瀉，每日220次，大多數(shù)呈黃綠色水樣便，少有膿血樣便。常伴有腹脹、腹痛、發(fā)熱、可伴有里急后重以及惡心、嘔吐等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)，脫水、中毒性休克、中毒性巨結(jié)腸、腹水甚至麻痹性死亡。 預(yù) 后：起病稍緩慢，病程長(zhǎng)，約34周。病死率30%，60歲以上者可達(dá)40%，應(yīng)引起重視。偽膜性腸炎 藥物影響因素： 抗生素種類。 聯(lián)合用藥及療程。