臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書

1、附件1項(xiàng)目編號(hào) 云南省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 申請技術(shù)： 申請日期： 受理機(jī)構(gòu)： 受理日期： 二一年五月填 寫 說 明一、 申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。二、 本申請書一式7份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。三、 本申請書應(yīng)附如下資料：、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）、 本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告、 本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）、 與本項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、 與本項(xiàng)目相關(guān)的知情同意書模板

2、、 開展本項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評估與應(yīng)急預(yù)案、 相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等 其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項(xiàng)目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳 真總占地面積 平方米床位數(shù) 張?jiān)诰幦藛T 人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、 主要技術(shù)人員情況1. 項(xiàng)目人員總體情況職稱總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱學(xué)歷學(xué)位總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科?？破渌饕藛T情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職

3、務(wù)、職稱專 業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間2. 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：b) 地點(diǎn)：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：3. 主要工作人員簡況A姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作2. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：b) 地點(diǎn)：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需

4、說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：4. 主要工作人員簡況B姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱4. 何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作5. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況g) 時(shí)間：h) 地點(diǎn)：i) 指導(dǎo)醫(yī)師：j) 操作例數(shù)：k) 參與例數(shù)：l) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱7. 何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作8. 本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況m) 時(shí)間：n) 地點(diǎn)：o) 指導(dǎo)醫(yī)師：p)

5、 操作例數(shù)：q) 參與例數(shù)：r) 其他需說明情況：9. 專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨(dú)立病區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床 張其它場所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米設(shè)備情況名 稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái) 數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療項(xiàng)目綜合技術(shù)情況已開展項(xiàng)目開展時(shí)間工作量（例/年）手術(shù)成功率（）備注（存活情況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)重癥監(jiān)護(hù)科工作用

6、房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)10影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與

7、本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)五、開展本項(xiàng)目的目的、意義和實(shí)施方案1. 目的和意義2. 實(shí)施方案六、本項(xiàng)目的基本情況1. 國內(nèi)外應(yīng)用情況2. 適應(yīng)證3. 禁忌證4. 不良反應(yīng)5. 技術(shù)路線6. 質(zhì)量控制措施7. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評估方法8. 與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面）七、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)意見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日八、真實(shí)性聲明本人承諾所提供的資料真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。技術(shù)負(fù)責(zé)人：科室負(fù)責(zé)人：法定代表人：

8、單位公章 年 月 日附件2技術(shù)編號(hào) 衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 申請技術(shù)： 申請日期： 受理機(jī)構(gòu)： 受理日期： 二九年五月填 寫 說 明四、 申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。五、 本申請書一式10份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。六、 本申請書應(yīng)附如下資料：、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（加蓋公章）、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）、 本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告、 本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）、 與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、

9、 與本技術(shù)相關(guān)的知情同意書模版、 開展本技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評估與應(yīng)急預(yù)案、 相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等 其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話技術(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積 平方米床位數(shù) 張?jiān)诰幦藛T 人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、 主要技術(shù)人員情況1. 技術(shù)人員總體情況職稱總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱正高級(jí)職稱副高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱學(xué)歷學(xué)位總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科專科其他主要人員情況

10、姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專 業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間2. 技術(shù)負(fù)責(zé)人簡況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1、何時(shí)何地開始從事本技術(shù)的專業(yè)工作2、本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況s) 時(shí)間：t) 地點(diǎn)：u) 指導(dǎo)醫(yī)師：v) 操作例數(shù)：w) 參與例數(shù)：x) 其他需說明情況：3、專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：3. 主要工作人員簡況A姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱10. 何時(shí)何地開始從事本技術(shù)的專業(yè)工作11. 本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：b) 地點(diǎn)：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e

11、) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：12. 專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：4. 主要工作人員簡況B姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1、何時(shí)何地開始從事本技術(shù)的專業(yè)工作2、本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：b) 地點(diǎn)：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3、專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1、何時(shí)何地開始從事本技術(shù)的專業(yè)工作2、本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：b) 地點(diǎn)：c

12、) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3、專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、技術(shù)所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨(dú)立病區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床 張其它場所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米設(shè)備情況名 稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái) 數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療技術(shù)綜合技術(shù)情況已開展技術(shù)開展時(shí)間工作量（例/年）手術(shù)成功率（）備注（存活情況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類主要相關(guān)設(shè)備參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)

13、重癥監(jiān)護(hù)科工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)其它相關(guān)科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)其它相關(guān)科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)五、開展本技術(shù)的目的、意