痔瘡環(huán)切手術(shù)簡(jiǎn)介ppt課件

1、 PPH手術(shù)簡(jiǎn)介手術(shù)簡(jiǎn)介 PPH手術(shù)Procedure for Prolapse and Hemorrhoids “針對(duì)脫垂和痔的治療方法 痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、擴(kuò)張而構(gòu)成的隆起靜脈團(tuán)擴(kuò)張而構(gòu)成的隆起靜脈團(tuán) 1975年，年，Thomson，初次提出肛墊學(xué)，初次提出肛墊學(xué)說(shuō)說(shuō) 中心：正常人在肛管和直腸末端的中心：正常人在肛管和直腸末端的黏膜下有一圈纖維結(jié)締組織，稱之為黏膜下有一圈纖維結(jié)締組織，稱之為“肛墊肛墊，它與肛門括約肌一同，協(xié)助肛門的閉，它與肛門括約肌一同，協(xié)助肛門的閉合和節(jié)制排便。合和節(jié)制排便。 1994年，年，Lorder等提出肛墊

2、下移學(xué)說(shuō)等提出肛墊下移學(xué)說(shuō) 正常情況下，肛墊疏松地附著在直腸正常情況下，肛墊疏松地附著在直腸肛管肌壁上，排便時(shí)受腹壓作用被推肛管肌壁上，排便時(shí)受腹壓作用被推向下，排便完后借助其本身的收縮功向下，排便完后借助其本身的收縮功能，縮回到肛管內(nèi)。能，縮回到肛管內(nèi)。 當(dāng)肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂當(dāng)肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸下移、脫垂，并導(dǎo)致靜脈叢淤血和曲下移、脫垂，并導(dǎo)致靜脈叢淤血和曲張，久而久之即構(gòu)成痔。張，久而久之即構(gòu)成痔。 針對(duì)這一新的實(shí)際和學(xué)說(shuō)，針對(duì)這一新的實(shí)際和學(xué)說(shuō)，2019年意年意大利大利 Longo提出經(jīng)過(guò)直腸下端粘膜

3、及提出經(jīng)過(guò)直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)形切除治療粘膜下層組織環(huán)形切除治療,期內(nèi)期內(nèi)痔和脫垂的新方法痔和脫垂的新方法(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)， 傳統(tǒng)手術(shù)方式傳統(tǒng)手術(shù)方式 外剝內(nèi)扎術(shù)，療效確外剝內(nèi)扎術(shù)，療效確切，但術(shù)后肛門部位疼痛時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面切，但術(shù)后肛門部位疼痛時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合慢，部分手術(shù)病人出現(xiàn)：肛門失禁、愈合慢，部分手術(shù)病人出現(xiàn)：肛門失禁、肛管狹窄等并發(fā)癥。肛管狹窄等并發(fā)癥。 手術(shù)原理手術(shù)原理 在脫垂內(nèi)痔的上方環(huán)形在脫垂內(nèi)痔的上方環(huán)形切除直腸下端腸壁粘膜和粘膜下層組織，切除直腸下端腸壁粘膜和粘膜下層組織，并在切除的同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近端粘

4、膜進(jìn)展吻合，并在切除的同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近端粘膜進(jìn)展吻合，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，回復(fù)到正常的解剖位置，不再脫垂?；貜?fù)到正常的解剖位置，不再脫垂。 同時(shí)，由于位于粘膜下層來(lái)自直腸上動(dòng)同時(shí)，由于位于粘膜下層來(lái)自直腸上動(dòng)脈供應(yīng)痔的動(dòng)脈被切斷脈供應(yīng)痔的動(dòng)脈被切斷 ，血流量減少，血流量減少，使痔核逐漸萎縮。使痔核逐漸萎縮。 內(nèi)痔程度分級(jí)內(nèi)痔程度分級(jí) 有顯著的痔血管，沒(méi)有脫出有顯著的痔血管，沒(méi)有脫出 脫出，能自行復(fù)位脫出，能自行復(fù)位 脫出，需手法復(fù)位脫出，需手法復(fù)位 長(zhǎng)期脫出，手法不能復(fù)位長(zhǎng)期脫出，手法不能復(fù)位 大多數(shù)大多數(shù)、或或度痔可以采用痔度痔可以采用痔膠圈套扎

5、術(shù)，簡(jiǎn)單，有效。其他方膠圈套扎術(shù)，簡(jiǎn)單，有效。其他方法包括硬化療法、紅外線凝固、雙法包括硬化療法、紅外線凝固、雙極電凝和冷凍療法。極電凝和冷凍療法。 PPH順應(yīng)證：順應(yīng)證： 1、環(huán)狀脫垂的、環(huán)狀脫垂的、度痔，反度痔，反復(fù)出血的復(fù)出血的度內(nèi)痔度內(nèi)痔2、導(dǎo)致功能性出口梗阻型便秘、導(dǎo)致功能性出口梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂 3. 普通不用于孤立的脫垂性內(nèi)痔。普通不用于孤立的脫垂性內(nèi)痔。 禁禁 忌忌 癥癥 1. 普通情況差、凝血機(jī)制差、普通情況差、凝血機(jī)制差、嚴(yán)重肝腎功能不全、大量腹水等嚴(yán)重肝腎功能不全、大量腹水等 2. 惡性腫瘤晚期病人；惡性腫瘤晚期病人； 3. 吻合器

6、手術(shù)治療大型外痔無(wú)吻合器手術(shù)治療大型外痔無(wú)效效 ； 4.既往行既往行PPH手術(shù)手術(shù) PPH術(shù)前預(yù)備： 1. 普通預(yù)備：血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)、普通預(yù)備：血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)、心電圖、胸片等；心電圖、胸片等；2、腸道預(yù)備：術(shù)前日晚口服藥物清潔、腸道預(yù)備：術(shù)前日晚口服藥物清潔腸道，或術(shù)日晨灌腸；腸道，或術(shù)日晨灌腸；3、麻醉：采用骶麻、腰麻、低位硬膜、麻醉：采用骶麻、腰麻、低位硬膜外麻醉，術(shù)日晨禁飲食。外麻醉，術(shù)日晨禁飲食。 操作過(guò)程： 1、體位：折刀位或截石位，肛門括約肌要確、體位：折刀位或截石位，肛門括約肌要確保松弛；保松弛；2、常規(guī)消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿管；、常規(guī)消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿管； 3、擴(kuò)肛

7、后，將、擴(kuò)肛后，將PPH手術(shù)配套的透明環(huán)形肛管手術(shù)配套的透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器插入肛管，取出內(nèi)栓，充分顯露痔上粘擴(kuò)張器插入肛管，取出內(nèi)栓，充分顯露痔上粘膜；膜；3、在齒狀線上約、在齒狀線上約4cm 處，用處，用2-0進(jìn)口縫線或進(jìn)口縫線或國(guó)產(chǎn)國(guó)產(chǎn)7號(hào)絲線經(jīng)過(guò)旋轉(zhuǎn)縫扎器順時(shí)針做號(hào)絲線經(jīng)過(guò)旋轉(zhuǎn)縫扎器順時(shí)針做1圈或圈或2圈粘膜下荷包縫合；圈粘膜下荷包縫合； 4、假設(shè)行雙荷包縫合，其間距應(yīng)在、假設(shè)行雙荷包縫合，其間距應(yīng)在1.01.5cm左右。荷包縫線應(yīng)全部潛行粘膜下左右。荷包縫線應(yīng)全部潛行粘膜下層并堅(jiān)持在同一程度，荷包縫針應(yīng)盡量自出針層并堅(jiān)持在同一程度，荷包縫針應(yīng)盡量自出針點(diǎn)原位進(jìn)針。點(diǎn)原位進(jìn)針。 4、將抵

8、釘座置于荷包線之上，收緊荷包線并、將抵釘座置于荷包線之上，收緊荷包線并打結(jié)。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔打結(jié)。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。中拉出。5、適度牽拉荷包線，旋緊吻合器，、適度牽拉荷包線，旋緊吻合器， 6、擊發(fā)吻合器，靜待、擊發(fā)吻合器，靜待30秒。將吻合器旋松秒。將吻合器旋松后移出，檢查切除粘膜的完好性。后移出，檢查切除粘膜的完好性。7、 檢查吻合口，有活動(dòng)性出血的部位必需檢查吻合口，有活動(dòng)性出血的部位必需用用3-0可吸收線可吸收線8字縫扎止血。字縫扎止血。8、 創(chuàng)面壓迫碘仿紗條石蠟油紗條，以創(chuàng)面壓迫碘仿紗條石蠟油紗條，以利傷口止血、愈合。利傷口止血、愈合。留意： 粘膜

9、下縫合，防止損傷女性病人粘膜下縫合，防止損傷女性病人誤傷陰道后壁和男性病人的前列誤傷陰道后壁和男性病人的前列腺和尿道；腺和尿道；PPH術(shù)后處置 1、重點(diǎn)察看有無(wú)出血包括早期及延、重點(diǎn)察看有無(wú)出血包括早期及延遲性出血。遲性出血。2、對(duì)尿潴留、疼痛等給予相應(yīng)處置。、對(duì)尿潴留、疼痛等給予相應(yīng)處置。3、術(shù)后當(dāng)天給予靜脈補(bǔ)液和抗生素。、術(shù)后當(dāng)天給予靜脈補(bǔ)液和抗生素。4、手術(shù)當(dāng)日禁食，次日起開(kāi)場(chǎng)半流質(zhì)、手術(shù)當(dāng)日禁食，次日起開(kāi)場(chǎng)半流質(zhì)飲食，應(yīng)防止刺激性食物飲食，應(yīng)防止刺激性食物 PPH術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：術(shù)的優(yōu)點(diǎn)： 操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，出血少；操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，出血少； 術(shù)后控便才干不受影響；術(shù)后控便才干不受影響； 由

10、于肛管及肛門部皮膚沒(méi)有創(chuàng)面，術(shù)由于肛管及肛門部皮膚沒(méi)有創(chuàng)面，術(shù)后不需換藥，沒(méi)有傳統(tǒng)手術(shù)后常見(jiàn)的肛后不需換藥，沒(méi)有傳統(tǒng)手術(shù)后常見(jiàn)的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，術(shù)后患者可以很快的恢復(fù)正常的生活。術(shù)后患者可以很快的恢復(fù)正常的生活。 4對(duì)一些大型的、復(fù)雜性的混合痔、對(duì)一些大型的、復(fù)雜性的混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、脫肛等，環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、脫肛等，PPH顯顯示了其獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。示了其獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。 趨勢(shì)：趨勢(shì)：PPH痔切除術(shù)如今運(yùn)用的越來(lái)越痔切除術(shù)如今運(yùn)用的越來(lái)越廣泛廣泛 缺陷： 痔瘡吻合器，價(jià)錢較貴；既往行PPH手術(shù)后復(fù)發(fā)病例，不主張?jiān)俅涡蠵PH手術(shù)。

11、 常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有：常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有： 尿潴留，男性多于女性，腰麻、術(shù)后肛門疼痛刺尿潴留，男性多于女性，腰麻、術(shù)后肛門疼痛刺激反射性引起尿道括約肌收縮有關(guān)；激反射性引起尿道括約肌收縮有關(guān)； 肛門部疼痛：手術(shù)中要擴(kuò)肛及鉗夾肛周皮膚，常肛門部疼痛：手術(shù)中要擴(kuò)肛及鉗夾肛周皮膚，常引起肛門部皮膚的撕裂和損傷，與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎引起肛門部皮膚的撕裂和損傷，與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)相比疼痛較輕，繼續(xù)時(shí)間短手術(shù)相比疼痛較輕，繼續(xù)時(shí)間短 下腹痛：發(fā)生幾率下腹痛：發(fā)生幾率1/5，發(fā)活力理尚不明確，能，發(fā)活力理尚不明確，能夠與腰麻和腸道的牽拉反射有關(guān)；夠與腰麻和腸道的牽拉反射有關(guān)； 出血：較常見(jiàn)，主要位于吻合口部位

12、，大部分出出血：較常見(jiàn)，主要位于吻合口部位，大部分出血較少，不需特殊處置。有報(bào)道部分患者因搏動(dòng)性血較少，不需特殊處置。有報(bào)道部分患者因搏動(dòng)性出血引起失血性休克。預(yù)防方法出血引起失血性休克。預(yù)防方法吻合后仔細(xì)檢吻合后仔細(xì)檢查吻合口；另外，吻合口出血的數(shù)量和嚴(yán)重程度與查吻合口；另外，吻合口出血的數(shù)量和嚴(yán)重程度與吻合口距齒狀線的間隔有關(guān)，間隔愈往上出血愈少；吻合口距齒狀線的間隔有關(guān)，間隔愈往上出血愈少； 少見(jiàn)能夠嚴(yán)重的并發(fā)癥包括直腸陰少見(jiàn)能夠嚴(yán)重的并發(fā)癥包括直腸陰道瘺、肛門狹窄、手術(shù)后大出血、道瘺、肛門狹窄、手術(shù)后大出血、肛瘺、肛周感染、腹膜后膿腫以及肛瘺、肛周感染、腹膜后膿腫以及直腸穿孔。直腸穿孔

13、。 ， 防止前壁荷包縫合時(shí)過(guò)深，損傷直防止前壁荷包縫合時(shí)過(guò)深，損傷直腸陰道壁，可用手探查陰道。腸陰道壁，可用手探查陰道。應(yīng)留意以下幾個(gè)問(wèn)題： 荷包縫合線應(yīng)在齒線以上約4cm處，吻合口在齒線狀線12cm為宜，位置過(guò)低，由于肛墊內(nèi)血管較多，容易出血；位置過(guò)高，手術(shù)所產(chǎn)生的對(duì)肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱，手術(shù)效果不明顯，甚至于無(wú)效； 荷包縫合的深度應(yīng)在粘膜下層，縫合過(guò)淺在牽拉時(shí)容量引起粘膜的撕裂，過(guò)深容量損傷腸壁肌層； 縫線結(jié)扎不宜過(guò)緊，否那么腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下?tīng)坷?腸壁切除的寬度應(yīng)根據(jù)內(nèi)痔脫垂的嚴(yán)重程度決議，腸壁切除的寬度應(yīng)根據(jù)內(nèi)痔脫垂的嚴(yán)重程度決議，脫垂嚴(yán)重的患者相應(yīng)的切除寬度要寬一些，可以做脫垂嚴(yán)重的患者相應(yīng)的切除寬度要寬一些，可以做2個(gè)荷包；相反，脫垂較輕的患者可以只做個(gè)荷包；相反，脫垂較輕的患者可以只做1個(gè)荷包縫個(gè)荷包縫合；合；手術(shù)后本卷須知 1出院后要病人必