臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表申辦者

1、臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表（申辦者）申請(qǐng)日期：年月日機(jī)構(gòu)受理號(hào)（由GCP辦公室填寫）：項(xiàng)目名稱類別（請(qǐng)?jiān)趦?nèi)劃X）藥物臨床試驗(yàn)（中藥化學(xué)藥生物制品其他注冊(cè)分類：臨床試驗(yàn)分期：口且期醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)，注冊(cè)分類：診斷試劑臨床試驗(yàn)試劑種類：二類三類其他試驗(yàn)分類：新研制體外診斷試劑已有同品種批準(zhǔn)上市產(chǎn)品變更申請(qǐng)進(jìn)口注冊(cè)產(chǎn)品山期其他申辦單位研究者發(fā)起的臨床試驗(yàn)，資助情況：其他批件號(hào)臨床研究預(yù)期起止時(shí)間參加試驗(yàn)的中心數(shù)組長(zhǎng)單位組長(zhǎng)單位主要研究者本機(jī)構(gòu)研究科室本機(jī)構(gòu)主要研究者備案資料目錄（請(qǐng)?jiān)诳趦?nèi)劃X）：1.資料目錄2臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表（申辦者）3.國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局臨床試驗(yàn)批件或注冊(cè)批件4申辦單位委托本機(jī)構(gòu)開展臨床試驗(yàn)

2、的委托書5若藥物臨床試驗(yàn)批件的申請(qǐng)人與委托本機(jī)構(gòu)的申辦單位不一致時(shí)，提供轉(zhuǎn)讓合同等相關(guān)證明文件6.申辦者資質(zhì)證明（企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證等）7.藥品生產(chǎn)許可證8藥品生產(chǎn)GMP證書9.申辦者對(duì)CRO的委托函10.CRO資質(zhì)證明11.監(jiān)查員的介紹信（附身份證復(fù)印件和GCP培訓(xùn)證書復(fù)印件）12.試驗(yàn)藥物及對(duì)照藥檢驗(yàn)合格報(bào)告13.研究者手冊(cè)（版本號(hào)/日期)14.臨床研究方案（版本號(hào)/日期)15.知情同意書（版本號(hào)/日期)16.研究病歷（版本號(hào)/日期)17.病例報(bào)告表（版本號(hào)/日期)18.保險(xiǎn)聲明19.組長(zhǎng)單位倫理委員會(huì)批件（若本中心為參加單位）20.各參加研究單位及主要研究者名單21.自我提交資料的真實(shí)性保證申明及承擔(dān)法律責(zé)任的承諾22.藥品超溫說(shuō)明23.中心實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)（如需要）24.其他資料（注明）本研究的總病例數(shù)本機(jī)構(gòu)擬承擔(dān)病例數(shù)第1頁(yè)共2頁(yè)主要研究?jī)?nèi)容監(jiān)查員：聯(lián)系電話：傳真:填表人簽名（簽字蓋章有效）：日期:以下由GCP辦公室填寫GCP辦公室秘書審核資料簽署意見簽名日期GCP辦公室主任簽署意見簽名日期機(jī)構(gòu)副主任簽署意見簽名日期機(jī)構(gòu)主任簽署意見簽名日期備注：表格填寫