高血壓與心血管危險(xiǎn)概要上課講義

1、高血壓與心血管危險(xiǎn)概要4.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中與舒張壓卒中與舒張壓 (基線舒張壓分成五類基線舒張壓分成五類)7個(gè)前瞻性研究，個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件個(gè)事件卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性基線舒張壓分類通常 DBP1234576849198 105mmHg冠心病與舒張壓冠心病與舒張壓 (基線舒張壓分成五類基線舒張壓分成五類)9個(gè)前瞻性研究，個(gè)前瞻性研究，4856 個(gè)事件個(gè)事件冠心病事件的相對(duì)危險(xiǎn)性通常 DBP1234576849198 105mmHg基線舒張壓分類4.002.001.000.500.257080901004.002.001.000.5

2、00.25708090100相對(duì)危險(xiǎn)性通常舒張壓 (mm Hg)非出血性卒中非出血性卒中(17個(gè)研究，入選個(gè)研究，入選115757名患者，名患者，901個(gè)事件個(gè)事件)出血性卒中出血性卒中(17個(gè)研究，入選個(gè)研究，入選115757名患者，名患者，751個(gè)事件個(gè)事件)1086420收縮壓舒張壓12345678910DecileSBPDBP(最低 10%)(最高 10%)相對(duì)危險(xiǎn)性多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)中基線收縮壓和舒張壓與男性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)性 Arch Intern Med 1993;153:598112 112- 118- 121- 125-129- 132- 137- 142-1

3、5171 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92-98Decile12345678910112112-118-121-125-129-132-137-142- 1517171-76-79-81-84-86-89-92- 98SBPDBP(最低 10%)(最高 10%)收縮壓舒張壓相對(duì)危險(xiǎn)性4321多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)中基線收縮壓和舒張壓與男性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)性 Arch Intern Med 1993;153:598205.688.962.3124.449.735.425.440.2143.562.327.116.411.19.8211.757.822.61

4、2.48.44.995.968.427.512.86.7649.690.222.113.36.85.318016017914015913013912012912080808485899099100109110收縮壓收縮壓(mm Hg)舒張壓舒張壓 (mm Hg)收縮壓和舒張壓與冠心病事件(MRFIT)血壓分級(jí) 患者 ESRD數(shù)目 年齡校正后的 校正后的RR (n = 322554) (n = 814) 每10萬(wàn)人年發(fā)生率 (95%CI)理想 61089 51 5.3 1.0正常 81621 86 6.6 1.2 (0.81.7)正常高值 73798 134 11.1 1.9 (1.42.7)高

5、血壓 1級(jí)（輕度） 85684 275 21.0 3.1 (2.34.3) 2級(jí)（中度） 23459 158 43.6 6.0 (4.38.4) 3級(jí)（重度） 5464 73 96.1 11.2 (7.716.2) 4級(jí)（極重度）1429 37 187.1 22.1 (14.234.3)Klag MJ, Whelton PK, Randali BL et al, New Eng J Med. 1996;334:14-18.100%95%90%85%80%0%存活月012243648607284*111 mm Hg112118 mm Hg119124 mm Hg125133 mm Hg134 m

6、m Hg* Logistic rank X2=29.6, p0.01 24h SBP cSBP總死亡率 1.23* 1.21CVD死亡 1.34* 1.29CVD 1.26* 1.09中風(fēng) 1.47* 1.30 CHD 1.14 1.05Survival Probability for cardiovascular mortality in the four age/MBP groups according toPP level (Cox analysis with adjustments for age. total cholesterol, and tobacco consumption)

7、indicates pp45;45pp50;50pp65; and pp65mmHg隨訪 (年)年輕(55 歲): MBP107 mmHg老年 (55 歲): MBP107 mmHgp(Cox)=0.004100%95%90%85%80%024 68101214 16 182022存活100%95%90%85%80%024 68101214 16 182022存活隨訪 (年)年輕(55 歲): MBP107 mmHgp(Cox)=0.0015100%95%90%85%80%75%70%老年 (55 歲): MBP107 mmHg024 68101214 16 182022存活隨訪 (年)024

8、 68101214 16 182022存活隨訪 (年)100%95%90%85%80%75%70%p(Cox)=0.0043p(Cox)=0.0027女性男性2-3940-4950-5960-6970-1822-3940-4950-5960-6970-1826050403020100年齡校正后的每千人發(fā)病率35-64 歲65-94歲脈壓 (mm Hg)所有趨勢(shì)均有顯著性，P0.05Am J Hypertens 2000;13:3s7.38.18.18.16.411.610.711.9收縮壓舒張壓脈壓1215129630140 140-159 160+9090-104 105+4545-59 6

9、0+每千病人年發(fā)病率血壓 (mm Hg)Aldeman MH. J Hypertens 1998;16:761Framing et al, July 199932.521.510.530 40 50 60 70 80 90 100 110冠心病危險(xiǎn)性比隨訪14.3 年N=1924 & 年齡 5079未經(jīng)抗高血壓藥物治療 & B/L SBP110mmHg(p=0.2076)SBP130mmHg(p=0.0086)SBP150mmHg(p=0.0194)SBP170mmHg(p=0.0487)脈壓(mmHg)脈壓與冠心病事件危險(xiǎn)性7580859095舒張壓(mmHg)EWPHE(n=840)SYS

10、T-EUR(n=4695)SYST-CHINA(n=2394)0.280.240.200.160.120.080.04120140160180200220240收縮壓(mmHg)2年達(dá)到終點(diǎn)的危險(xiǎn)性Arch Intern Med 2000;160:1085血壓RS6K蛋白質(zhì)合成MAPK細(xì)胞核PKCRafRas細(xì)胞信號(hào)傳遞膜去極化離子通道 整合素abc-SrcPLCGa aPDGFRSosb bg gRS6KGrhShcAng IIAng IIPDGF牽拉引起的釋放基質(zhì)MAPKK血管壁周期性應(yīng)力與彈力纖維斷裂l 血管壁每次牽張5%，30億次(約100年)不會(huì)引起彈力纖維斷裂l 血管壁每次牽張10

11、%，8億次(約25年)就引起彈力纖維斷裂在這個(gè)示意圖中，事件的危險(xiǎn)性(每個(gè)圖的縱坐標(biāo))與危險(xiǎn)因素水平呈線性相關(guān)， 沒(méi)有明顯的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)折界限，盡管傳統(tǒng)上在正常與“疾病”之間已設(shè)立了界限(紅色縱軸)。 血壓.膽固醇葡萄糖心血管危險(xiǎn)與危險(xiǎn)因素水平的關(guān)系正常血壓者臨界血壓者正常血壓者臨界血壓者90%10%47%53%110110119120129130139140149150159160+收縮壓, mm Hg男性% 302520151050校正后的相對(duì)危險(xiǎn)性5432107070747579808485899094100+舒張壓, mm Hg男性% 校正后的相對(duì)危險(xiǎn)性32.521.510.50959930

12、2520151050最佳治療的閾值所有人群正常血壓0.10.20.3篩查目標(biāo)由 Framingham計(jì)算出的第十年危險(xiǎn)性正常血壓高血壓人群發(fā)病率0.10.20.3由 Framingham計(jì)算出的第十年危險(xiǎn)性1個(gè)26.0%2個(gè)25.0%3個(gè)22.0%4個(gè)或以上8.0%無(wú)19.0%男性1個(gè)27.0%2個(gè)24.0%3個(gè)20.0%4個(gè)或以上12.0%無(wú)17.0%女性Risk factor clustering with hypertension,ages 18 to 74 years.Framingham offspringAm J Hypertens 2000;13:3s05101520100541

13、106212070130781408615094160102170110180118190126200134*血漿膽固醇 (mg/dl)4年每100人發(fā)病率SBPDBP平均發(fā)病率300*260*240*200*血壓（血壓（mmHgmmHg）Am J Med 1986; 80(Suppl 2A):2325022520017515012510075500256.8 vs(6.8 vs 6.8 mmol/l) 6.8 mmol/l)血肌酐血肌酐(1.3 vs(1.3 vs 1.3 mg/dl) 1.3 mg/dl)糖尿病糖尿病缺血性心臟病缺血性心臟病CV/千病人年千病人年RRCI(95%)yesno

14、12.07.21.62(1.42-1.94)15.07.32.06(1.77-2.39)14.08.91.57(1.31-1.88)11.69.01.29(1.09-1.53)21.88.72.50(2.03-3.07)18.39.02.03(1.65-2.51)18.48.12.27(1.93-2.68)心臟事件(4.9)*卒中(2.3)糖尿病(8.9)心絞痛(6.1)腎臟病(-0.2)LVH(6.8)無(wú)BMI29(-1.9)膽固醇.6.34(10.2)吸煙(13.7)脈壓60(32.7)年齡55yr(39.5)9.116.51413.911.52.99.114.425.222.921.3302520151050發(fā)病率/千病人年Aldeman MH. J Hypertens 1998;16:761高血壓患者心血管危險(xiǎn)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果 血壓(mmHg)1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高?；虬衅鞴贀p害或糖尿病IV并存臨床情況很高危很高危很高危其它危險(xiǎn)因素和病史危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)與降壓