企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)申請(qǐng)材料

1、附件一：企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)申請(qǐng)企業(yè)：申請(qǐng)行業(yè)：專(zhuān)業(yè)：申請(qǐng)性質(zhì)：等級(jí)：申請(qǐng)日期：年月日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制一、基本情況表申請(qǐng)企業(yè)地址企業(yè)性質(zhì)安全管理機(jī)構(gòu)員工總數(shù)人專(zhuān)職安全管理人員人特種作業(yè)人員人固定資產(chǎn)萬(wàn)元主營(yíng)業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元倒班情況有沒(méi)有倒班人數(shù)及方式法定代表人電話(huà)傳真聯(lián)系人電話(huà)傳真手機(jī)電子信箱本次申請(qǐng)初次評(píng)審延期一級(jí)二級(jí)三級(jí)本次申請(qǐng)前本專(zhuān)業(yè)曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)：一級(jí)二級(jí)三級(jí)無(wú)本次申請(qǐng)的專(zhuān)業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專(zhuān)業(yè)、等級(jí)和時(shí)間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)集團(tuán)名稱(chēng)：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書(shū)，請(qǐng)注明證書(shū)名稱(chēng)和發(fā)證機(jī)構(gòu)：本企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)小組

2、主要成員姓名所在部門(mén)職務(wù)/職稱(chēng)電話(huà)備注組長(zhǎng)成員二、企業(yè)重要信息表1企業(yè)概況：2.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況：3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績(jī)效）：4.有無(wú)特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況：三、其他事項(xiàng)表1.企業(yè)是否同意遵守評(píng)審要求,并能提供評(píng)審所必需的真實(shí)信息?是否2.企業(yè)在提交申請(qǐng)書(shū)時(shí)，應(yīng)附以下文件資料：安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件(未實(shí)施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄工廠平面布置圖重大危險(xiǎn)源資料自評(píng)報(bào)告自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表評(píng)審需要的其他材料（如生產(chǎn)工藝流程圖、事故情況證明等）3.企業(yè)自評(píng)

3、評(píng)分：4.企業(yè)自評(píng)結(jié)論：法定代表人(簽名)：（申請(qǐng)企業(yè)蓋章）年月日5.上級(jí)主管單位意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人(簽名)：（主管單位蓋章）年月日6.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人(簽名)：（安全監(jiān)管部門(mén)蓋章）年月日申請(qǐng)材料填報(bào)說(shuō)明1.“申請(qǐng)企業(yè)”填寫(xiě)申請(qǐng)企業(yè)名稱(chēng)并加蓋申請(qǐng)企業(yè)章。2.“申請(qǐng)行業(yè)”按本考評(píng)辦法第二條的行業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。“專(zhuān)業(yè)”按行業(yè)所屬專(zhuān)業(yè)填寫(xiě)，有專(zhuān)業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)確定的專(zhuān)業(yè)填寫(xiě)，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專(zhuān)業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專(zhuān)業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專(zhuān)業(yè)等。3.“申請(qǐng)性質(zhì)”為“初次評(píng)審”或“延期”。“等級(jí)”為“一級(jí)”、“二級(jí)”或“三級(jí)”。4.“企業(yè)性質(zhì)”按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫(xiě)。5.“本次申請(qǐng)的專(zhuān)業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專(zhuān)業(yè)等級(jí)和時(shí)間”按“專(zhuān)業(yè)”、“等級(jí)”和證書(shū)頒發(fā)時(shí)間填寫(xiě)已經(jīng)取得的所有專(zhuān)業(yè)的最高等級(jí)，如“冶金煉鋼，一級(jí)，2010年3月5日”。6.“企業(yè)概況”包括主營(yíng)業(yè)務(wù)所屬行業(yè)、經(jīng)營(yíng)范圍、企業(yè)規(guī)模(包括職工人數(shù)、年產(chǎn)值、傷亡人數(shù)等)、發(fā)展過(guò)程、組織機(jī)構(gòu)、主營(yíng)業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模(產(chǎn)量和業(yè)務(wù)收入)、在行業(yè)中所處地位、安全生產(chǎn)工作