連續(xù)性血液凈化

1、透析液透析液靜脈(CVVHD)靜脈端濾出液血濾器血泵透析液CVVHD連接模式圖連接模式圖靜脈端濾出液濾出液血濾器血濾器泵CVVHDF模式圖模式圖置換液置換液透析液透析液動脈端動脈端靜脈端靜脈端濾過液濾過液血濾器血濾器SCUF模式圖模式圖與與5碳碳酸氫鈉酸氫鈉250ml(B液部分液部分)用同一通道同步輸用同一通道同步輸人，但人，但B液不能直接加入液不能直接加入A液，以免離子沉液，以免離子沉淀。淀。1、普通肝素、普通肝素2、低分子肝素、低分子肝素3、前列腺素、前列腺素4、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鈉5、體外肝素化、體外肝素化6、無肝素法，、無肝素法，7、其他、其他低分子肝素法低分子肝素法 低分子肝素低分子肝

2、素(LMWHs)是類新型抗凝是類新型抗凝藥物，具有較強(qiáng)的抗血栓作用藥物，具有較強(qiáng)的抗血栓作用(阻斷阻斷Xa因因子子) ，具有出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高及，具有出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的抗凝劑，使用方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的抗凝劑，近年來在常規(guī)透析中應(yīng)用越來越多。近年來在常規(guī)透析中應(yīng)用越來越多。 LMWHs首劑靜注首劑靜注(抗抗Xa活性活性)15-20 Ukg，追加，追加7510 U(kgh)。依據(jù)抗。依據(jù)抗Xa因子水平調(diào)整劑量，抗因子水平調(diào)整劑量，抗Xa活性在活性在0.25-0.35IU/ml。而部分凝血酶原時(shí)間。而部分凝血酶原時(shí)間(PTT)對調(diào)整對調(diào)整LMWHs劑

3、量無幫助。劑量無幫助。LMWHs的缺的缺點(diǎn)為半衰期較普通肝素長點(diǎn)為半衰期較普通肝素長2倍，價(jià)格較貴。倍，價(jià)格較貴。局部枸櫞酸鹽抗凝法局部枸櫞酸鹽抗凝法 大多數(shù)作者推薦從動脈端輸入枸櫞酸鈉大多數(shù)作者推薦從動脈端輸入枸櫞酸鈉(速度為血流量的速度為血流量的37)，從靜脈端用，從靜脈端用氯化鈣中和，為了避免代謝性堿中毒和高氯化鈣中和，為了避免代謝性堿中毒和高鈉血癥須同時(shí)使用低鈉鈉血癥須同時(shí)使用低鈉(117 mmolL)，無堿基及無鈣透析液。無堿基及無鈣透析液。 該技術(shù)具有較高的尿素清除率和濾器該技術(shù)具有較高的尿素清除率和濾器有效時(shí)間長，缺點(diǎn)是代謝性堿中毒發(fā)生率有效時(shí)間長，缺點(diǎn)是代謝性堿中毒發(fā)生率高達(dá)高

4、達(dá)26，需監(jiān)測游離鈣、血?dú)獾取Ｓ捎冢璞O(jiān)測游離鈣、血?dú)獾取Ｓ捎谛柰ㄟ^彌散清除枸櫞酸鈣，該技術(shù)僅適用需通過彌散清除枸櫞酸鈣，該技術(shù)僅適用于于CVVHD及及CVVHDF。體外肝素化體外肝素化 在動脈端、透析器前使用肝素，在靜脈在動脈端、透析器前使用肝素，在靜脈端血液回流體內(nèi)時(shí)，用魚精蛋白中和肝素，端血液回流體內(nèi)時(shí)，用魚精蛋白中和肝素，二者的用量為二者的用量為1：1。前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法 前列腺素通過阻止血小板粘附功能和前列腺素通過阻止血小板粘附功能和聚集功能，從而發(fā)揮強(qiáng)大的抗凝作用，已聚集功能，從而發(fā)揮強(qiáng)大的抗凝作用，已在常規(guī)透析中成功地應(yīng)用。有人認(rèn)為其比在常規(guī)透析中成功地應(yīng)用。有人認(rèn)為其

5、比肝素抗凝法更安全，半衰期極短肝素抗凝法更安全，半衰期極短(2min)。但停用但停用2h后仍有抗血小板活性且無中和制后仍有抗血小板活性且無中和制劑。另外劑量調(diào)整需依靠血小板聚集試驗(yàn)，劑。另外劑量調(diào)整需依靠血小板聚集試驗(yàn)，特別是有比較高的劑量依賴性低血壓發(fā)生特別是有比較高的劑量依賴性低血壓發(fā)生率，這些缺點(diǎn)限制了其在率，這些缺點(diǎn)限制了其在CBP中的應(yīng)用。中的應(yīng)用。無肝素技術(shù)無肝素技術(shù) 在高危患者及合并有凝血機(jī)制障礙的患者在高?；颊呒昂喜⒂心獧C(jī)制障礙的患者可采用無肝素抗凝法行可采用無肝素抗凝法行CBP。無肝素時(shí)最好采。無肝素時(shí)最好采用生物相容性好的濾器。首先用含肝素用生物相容性好的濾器。首先用含肝

6、素5000 UL的等滲鹽水預(yù)充濾器和體外循環(huán)通路，浸的等滲鹽水預(yù)充濾器和體外循環(huán)通路，浸泡泡1015min，CBP前用等滲鹽水沖洗濾器及前用等滲鹽水沖洗濾器及血液管路。血流量保持在血液管路。血流量保持在200-250mlmin以以上（與普通血透的差別?。可希ㄅc普通血透的差別?。?，每1530min用用100200ml等滲鹽水沖洗濾器，同時(shí)關(guān)閉血等滲鹽水沖洗濾器，同時(shí)關(guān)閉血液通路，適當(dāng)增加超濾去除額外沖洗液。有報(bào)液通路，適當(dāng)增加超濾去除額外沖洗液。有報(bào)告可連續(xù)應(yīng)用告可連續(xù)應(yīng)用24h以上者。本法一般療效不變，以上者。本法一般療效不變，但超濾脫水較差，操作麻煩，容易發(fā)生凝塊而但超濾脫水較差，操作麻煩，容易發(fā)生凝塊而需更換濾器等部件。需更換濾器等部件。 前稀釋補(bǔ)充置換液前稀釋補(bǔ)充置換液!抗凝方法優(yōu)點(diǎn) 不足 功效監(jiān)測指標(biāo)肝素 抗凝效果好 出血、血小板減少癥 良好 PTT/ACT低分子肝素 降低血小板減少癥出血 良好抗Xa活性局部肝素化 減少出血 良好PTT/ACT魚精蛋白中和枸櫞酸