事故事件分析方法(WHYTREE)

1、事故事件事故事件Why-tree分析法分析法231 1. .為什么要對事故事件進(jìn)行分為什么要對事故事件進(jìn)行分析析2.Why-tree2.Why-tree簡介簡介3.Why-tree3.Why-tree的分析方法步驟的分析方法步驟4 4. .舉例說明如何應(yīng)用舉例說明如何應(yīng)用Why-treeWhy-tree4事故事故事件事件原因。原因。措施措施分享分享51 1. .為什么要對事故事件進(jìn)行分為什么要對事故事件進(jìn)行分析析2.Why-tree2.Why-tree簡介簡介3.Why-tree3.Why-tree的分析方法步驟的分析方法步驟4 4. .舉例說明如何應(yīng)用舉例說明如何應(yīng)用Why-treeWhy-

2、tree6Why-tree簡介簡介事故樹事故樹 是一種系統(tǒng)的, 按部就班的利用咨詢, 將事故由果到因找出根本原因的方法，俗稱“打破砂鍋問到底”的方法。7Why-tree的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)表表 象象管理因素管理因素8Why-tree的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)全面全面簡潔簡潔直觀直觀人人機(jī)機(jī)物物法法環(huán)環(huán)9Why-tree的缺點(diǎn)的缺點(diǎn)定量分析少，例：潤滑油少多少？容易發(fā)生失察容易走進(jìn)誤區(qū)而浪費(fèi)時(shí)間和出現(xiàn)偏差101 1. .為什么要對事故事件進(jìn)行分為什么要對事故事件進(jìn)行分析析2.Why-tree2.Why-tree簡介簡介3.Why-tree3.Why-tree的分析方法步驟的分析方法步驟4 4. .舉例說明如何應(yīng)用舉例

3、說明如何應(yīng)用Why-treeWhy-tree11方法步驟方法步驟1、成立調(diào)查小組、成立調(diào)查小組 事故的主角事故的主角 主管、直線領(lǐng)導(dǎo)主管、直線領(lǐng)導(dǎo) 技術(shù)人員技術(shù)人員 專家專家 操作人員操作人員 12方法步驟方法步驟2、通過訪談、現(xiàn)場考察確認(rèn)事實(shí)、通過訪談、現(xiàn)場考察確認(rèn)事實(shí)13方法步驟方法步驟3、分析判斷、分析判斷事實(shí)事實(shí)天候天候 設(shè)備設(shè)備判斷判斷 速度速度勞保用品勞保用品訓(xùn)練訓(xùn)練照明照明分心、干擾分心、干擾14方法步驟方法步驟4、確定事故的關(guān)鍵因素、確定事故的關(guān)鍵因素關(guān)鍵關(guān)鍵因素因素15方法步驟方法步驟5、Why-tree分析分析頂上事件列舉所見事證頭腦風(fēng)暴（假設(shè)）核實(shí)真假Why，找出可能因素直接原因人為原因管理原因重復(fù)步驟，分析下一個(gè)因素16方法步驟方法步驟6、提出整改和預(yù)防行動(dòng)，調(diào)查結(jié)果存檔并傳達(dá)交、提出整改和預(yù)防行動(dòng)，調(diào)查結(jié)果存檔并傳達(dá)交流，跟蹤執(zhí)行情況。流，跟蹤執(zhí)行情況。PDCA，持續(xù)改進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)171 1. .為什么要對事故事件進(jìn)行分為什么要對事故事件進(jìn)行分析析2.Why-tree2.Why-tree簡介簡介3.Why-tree3.Why-tree的分析方法的分析方法4 4. .舉例說明如何應(yīng)用舉例說明如何應(yīng)用Why-treeWhy-tree18摔斷腿摔斷腿地上有油地上有油法蘭泄漏法蘭泄漏不會(huì)鎖不會(huì)鎖螺栓不全螺栓不全沒檢查沒檢查新員工新員工沒培沒培