心臟起搏器安置方法及術(shù)中測試

1、1 1湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科 張翼2 2 選擇靜脈途徑 導(dǎo)線安置和參數(shù)測試 起搏器的埋置 術(shù)后處理3 3 頭靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)與頸外靜脈4 4鎖骨下動脈鎖骨下動脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頭靜脈頭靜脈主動脈主動脈肺動脈肺動脈頸外靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈上腔靜脈下腔靜脈下腔靜脈膈肌膈肌肺肺5 5頭靜脈頭靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈6 6v目前： 頭靜脈 q優(yōu)點 ： 1. 手術(shù)操作安全 2. 幾乎無并發(fā)癥 3. 無遠(yuǎn)期導(dǎo)線斷裂 4. 靠近起搏器囊袋7 78 89 9v 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈優(yōu)點：優(yōu)點： 1. 1. 技術(shù)熟練者可以很容易插入導(dǎo)線技術(shù)熟練者可以很容易插入導(dǎo)線 2.

2、DDD2. DDD起搏時的導(dǎo)線徑路起搏時的導(dǎo)線徑路缺點：缺點： 1. 1. 手術(shù)時有一定并發(fā)癥手術(shù)時有一定并發(fā)癥血腫、氣栓、血腫、氣栓、 氣胸等氣胸等 2. 2. 遠(yuǎn)期有導(dǎo)線斷裂可能遠(yuǎn)期有導(dǎo)線斷裂可能 3. 3. 局部感染時處理困難局部感染時處理困難v 其它其它: : 頸外、頸內(nèi)靜脈頸外、頸內(nèi)靜脈1010111112121313141415151616 需與導(dǎo)線粗細(xì)匹配； 熟知使用方法；171718181919202021212222v頭靜脈粗，可以同時或兩次插入兩根導(dǎo)線。v一根導(dǎo)線用頭靜脈，另一根用鎖骨下靜脈。v鎖骨下靜脈同時放入兩根導(dǎo)線v鎖骨下靜脈兩次套管法放入兩根導(dǎo)線2323242425

3、2526262727q 直接進入法：要求引導(dǎo)鋼絲有一定的硬度及彈性。直接進入法：要求引導(dǎo)鋼絲有一定的硬度及彈性。鋼絲末端做成鋼絲末端做成1010 2020的弧度，當(dāng)電極位于右心的弧度，當(dāng)電極位于右心房三尖瓣開口上方時，旋轉(zhuǎn)引導(dǎo)鋼絲，使電極尖端房三尖瓣開口上方時，旋轉(zhuǎn)引導(dǎo)鋼絲，使電極尖端朝向脊柱側(cè)稍使推力電極即可隨血流進入右心室。朝向脊柱側(cè)稍使推力電極即可隨血流進入右心室。圖圖1 1 將直引導(dǎo)絲做成將直引導(dǎo)絲做成1010 2020的弧度的弧度注：為了便于心內(nèi)膜電極經(jīng)上腔靜脈和通過三尖瓣進入右心室，可將直引導(dǎo)絲之尖端做成1010 2020圖圖2 2 電極導(dǎo)管尖端位于右房三尖電極導(dǎo)管尖端位于右房三尖

4、瓣開口上方瓣開口上方圖圖3 3 稍加推力電極隨血流進入右稍加推力電極隨血流進入右心室心室圖圖2 2 電極進入右心室心尖部電極進入右心室心尖部2828q 電極后退法電極后退法: :應(yīng)用電極后退法時應(yīng)用電極后退法時, ,電極必須具有足電極必須具有足夠的柔性而易于彎曲成襻。夠的柔性而易于彎曲成襻。當(dāng)電極進入右心房后，當(dāng)電極進入右心房后，將其尖端頂住心房側(cè)壁使成弧形，緩緩后撤指引鋼將其尖端頂住心房側(cè)壁使成弧形，緩緩后撤指引鋼絲，同時向前推進無指引鋼絲的電極導(dǎo)管使其形成絲，同時向前推進無指引鋼絲的電極導(dǎo)管使其形成襻，繼續(xù)向前送入電極導(dǎo)管，使形成的襻隨血流經(jīng)襻，繼續(xù)向前送入電極導(dǎo)管，使形成的襻隨血流經(jīng)三尖

5、瓣進入右心室而電極導(dǎo)管尖端仍留在心房內(nèi)。三尖瓣進入右心室而電極導(dǎo)管尖端仍留在心房內(nèi)。當(dāng)電極導(dǎo)管襻已充分進入右室后，緩緩將指引鋼當(dāng)電極導(dǎo)管襻已充分進入右室后，緩緩將指引鋼絲向電極導(dǎo)管送入，同時向外牽拉電極導(dǎo)管，當(dāng)指絲向電極導(dǎo)管送入，同時向外牽拉電極導(dǎo)管，當(dāng)指引鋼絲進入電極導(dǎo)管末端時即可固定在右室心尖部。引鋼絲進入電極導(dǎo)管末端時即可固定在右室心尖部。2929圖圖1 1 將電極導(dǎo)管尖端頂住心房側(cè)壁將電極導(dǎo)管尖端頂住心房側(cè)壁 使成弧形使成弧形圖圖2 2 后撤部分指引鋼絲，無指引鋼絲后撤部分指引鋼絲，無指引鋼絲 部分電極導(dǎo)管在心房中形成襻部分電極導(dǎo)管在心房中形成襻圖圖3 3 將電極導(dǎo)管襻送入右心室，其尖

6、端將電極導(dǎo)管襻送入右心室，其尖端 仍留在右房內(nèi)仍留在右房內(nèi)圖圖4 4 將指引鋼絲緩緩送入電極內(nèi)，使將指引鋼絲緩緩送入電極內(nèi)，使 電極導(dǎo)管變直電極導(dǎo)管變直圖圖5 5 邊送入指引鋼絲邊牽拉電極導(dǎo)管，邊送入指引鋼絲邊牽拉電極導(dǎo)管， 使襻逐漸縮小使襻逐漸縮小圖圖6 6 電極導(dǎo)管尖端固定于右室心尖部電極導(dǎo)管尖端固定于右室心尖部3030心室導(dǎo)線的放置心室導(dǎo)線的放置31313232333334343535 感知度感知度(R(R波波) 5mv) 5mv 電壓閾值：電壓閾值： 1.0V (2mv) 2mv 電壓閾值：電壓閾值： 1.5V (8圈）3、導(dǎo)線到位后，先不旋出并保留Stylet，保持導(dǎo)線穩(wěn)定，測閾值（

7、1.5v0.4ms，阻抗3001500）4、X線透視下旋入，順時針旋轉(zhuǎn)不超過20圈，觀察到gap分開（可通過不同影像位置）5、再次測試閾值，是否符合要求（也許會略高于未旋入時閾值）6、緩慢抽出Stylet，觀察導(dǎo)線頭端是否固定7、若不符合要求， X線下逆時針旋轉(zhuǎn)直至gap消失， 完全回縮，重新調(diào)整至理想部位 73731.為什么旋轉(zhuǎn)夾旋了半天，螺旋不出來？ 2.X線透視下，5076伸出螺旋時有什么特征？3.要轉(zhuǎn)幾圈才能完全出來？4.電極到位后馬上就轉(zhuǎn)進去可以嗎？5.用多大的撕開鞘？螺旋伸出有多長？6.是一根直導(dǎo)線，如何固定在心房里？7.測試起搏數(shù)值與普通電極有何區(qū)別嗎？74741.為什么旋轉(zhuǎn)夾旋

8、了半天，螺旋不出來？ 2.X線透視下，5076伸出螺旋時有什么特征？3.要轉(zhuǎn)幾圈才能完全出來？4.電極到位后馬上就轉(zhuǎn)進去可以嗎？術(shù)中常見問題解答術(shù)中常見問題解答 1-41-4答案1答案2答案3-對于初用者來說，定位后，先測試，再旋入；-若在不同位置不斷旋入旋出，可能引起多片心肌 水腫，不利于數(shù)據(jù)測試；C:E_USERPDTleads5076compar.mov答案475755.用多大的撕開鞘？螺旋伸出有多長？6.是一根直導(dǎo)線，如何固定在心房里？7.測試起搏數(shù)值與普通電極有何區(qū)別嗎？答案5：7F撕開鞘，螺旋伸出1.8mm；答案6：包裝盒內(nèi)5根Stylet（鋼絲）， 其中有二根不同J型曲度鋼絲；答

9、案7：-由于電極頭表面積與非高阻抗電極相似，因此300-1000常見；-若閾值不理想，過5-10分鐘再測，多數(shù)可以下降；-避免在同一部位反復(fù)旋入旋出，造成穿孔和心肌損傷；術(shù)中常見問題解答術(shù)中常見問題解答 5-75-77676PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PULSEWIDTHMEASUREPAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/Implant Tool1.501180模式AAI,AOO,VVI,VOO頻率30-200/min感知0.

10、5-20mv輸出振幅0.1-10v測量阻抗范圍200-4000ohms脈寬0.06-2.0ms不應(yīng)期250ms空白期起搏:125ms, 感知:75ms高21.1cm寬8.1cm厚3.6cm重量510gm(連電池)電池類型標(biāo)準(zhǔn) 9v堿性電池壽命14天(典型)77771.1. 起搏起搏感知感知發(fā)發(fā)光二光二極極管管2.2. 鎖定鎖定/ /解鎖鍵解鎖鍵3. 3. 鎖定指示符鎖定指示符4. 4. 頻率旋鈕頻率旋鈕5.5. 輸出旋鈕輸出旋鈕6.6. 感知感知度旋鈕度旋鈕7.7. 脈寬旋鈕脈寬旋鈕8.8. 脈寬顯示鍵脈寬顯示鍵9.9. 電極電極阻抗測試鍵阻抗測試鍵10.10.暫停鍵暫停鍵11.11.開機鍵開

11、機鍵12.12.關(guān)機鍵關(guān)機鍵13.13.緊急起搏鍵緊急起搏鍵14.14.下部屏幕下部屏幕15.15.感知度圖解表感知度圖解表16.16.輸出電壓圖解表輸出電壓圖解表1717. .上部屏幕上部屏幕18.18.頻率圖解表頻率圖解表19.19.電池指示燈電池指示燈PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/Implant Tool1.501180PULSEWIDTHMEASURE1918161517312345678910111213147878鎖定/解鎖鍵鎖定/解鎖鍵鑰匙閃動符號鎖定符號7979顯示器低電壓提示電池壽命不足24小時低電壓提示80801. P/R波振幅2. 閾值3. 阻抗4. 膈肌刺激試驗81811. 開機后，將起搏頻率調(diào)整為低于病人自身心率10次/分以下（或最低值）； 輸出調(diào)整為0.1v；脈寬為0.42ms；隨后再將隨后再將53185318與心電圖機和測試導(dǎo)線連與心電圖機和測試導(dǎo)線連 接接2. 通過心電圖機得到腔內(nèi)心電圖，調(diào)整5318感知度數(shù)值，得到P/R波幅度； P波高度2.0 mv，R波高度5.0 mv（急性期）3. 將輸出頻率調(diào)至比自身快10次以上，輸出調(diào)