腎臟替代治療ICU學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1腎臟腎臟(shnzng)替代治療替代治療ICU第一頁，共54頁。第2頁/共54頁第二頁，共54頁。毒等疾病患者。并可進(jìn)行腹腔毒等疾病患者。并可進(jìn)行腹腔給藥、補(bǔ)充營養(yǎng)等治療給藥、補(bǔ)充營養(yǎng)等治療第3頁/共54頁第三頁，共54頁。第4頁/共54頁第四頁，共54頁。第5頁/共54頁第五頁，共54頁。第6頁/共54頁第六頁，共54頁。第7頁/共54頁第七頁，共54頁。第8頁/共54頁第八頁，共54頁。第9頁/共54頁第九頁，共54頁。第10頁/共54頁第十頁，共54頁。第11頁/共54頁第十一頁，共54頁。第12頁/共54頁第十二頁，共54頁。第13頁/共54頁第十三頁，共54頁。第14頁/共5

2、4頁第十四頁，共54頁。第15頁/共54頁第十五頁，共54頁。第16頁/共54頁第十六頁，共54頁。CRRT應(yīng)用(yngyng)指征應(yīng)用指征腎臟(shnzng)疾病指征非腎臟(shnzng)疾病指征急性腎損害是CRRT的最重要的指征一般認(rèn)為，在嚴(yán)重的急性腎損害患者中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腎臟替代治療，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行治療。目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。CRRT對(duì)于中毒、心衰、ARDS及兒童心臟手術(shù)后、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫39.5）也可考慮進(jìn)行CRRT治療。第17頁/共54頁第十七頁，共54頁。第18頁/共54頁第十八頁，共54頁。nn

3、營養(yǎng)補(bǔ)充第19頁/共54頁第十九頁，共54頁。第20頁/共54頁第二十頁，共54頁。心理(xnl)護(hù)理嚴(yán)密(ynm)觀察病情變化血管通路的護(hù)理液體管理機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理第21頁/共54頁第二十一頁，共54頁。在治療前患者及家屬進(jìn)行耐心(nixn)細(xì)致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過程在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。第22頁/共54頁第二十二頁，共54頁。生命(shngmng)體征的監(jiān)測(cè)常見(chn jin)并發(fā)癥的觀察第23頁/共54頁第二十三頁，共54頁。方法(fngf)采用24h小時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時(shí)記錄一次。 密切(mq

4、i)觀察患者神志、意識(shí)、體溫的變化。處理當(dāng)顯示的參數(shù)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即對(duì)患者的病情進(jìn)行重新評(píng)估，并及時(shí)通知醫(yī)師對(duì)治療方案加以調(diào)整。生命體征的監(jiān)測(cè)第24頁/共54頁第二十四頁，共54頁。出 血凝 血感 染常見(chn jin)并發(fā)癥的觀察第25頁/共54頁第二十五頁，共54頁。主要(zhyo)原因體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用(yngyng)觀察內(nèi)容加強(qiáng)各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法第26頁/共54頁第二十六頁，共54頁。保持(boch)合適的靜脈壺平面對(duì)預(yù)防體外循環(huán)的凝血有一定的作用，建議靜脈壺平面保持(boch)2/3

5、水平如發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈壓高、跨膜壓高、濾器顏色變黑或變深時(shí)，提示凝血的可能(knng)，可追加抗凝劑、定時(shí)用生理鹽水沖洗透析器或泵前滴注小劑量肝素因血流量低易凝血 及時(shí)更換置換液、透析液等，在用等滲生理鹽水沖洗管路時(shí)應(yīng)盡量避免和減少人為的空氣進(jìn)入而增加濾器凝血的機(jī)會(huì)保持合適的靜脈壺血液平面避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路及早發(fā)現(xiàn)凝血的征兆保持血流量的穩(wěn)定第27頁/共54頁第二十七頁，共54頁。危重患者(hunzh)免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導(dǎo)管護(hù)理和CRRT過程中的無菌技術(shù)是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)每日局部換藥敷料潮濕(chosh)或被污染時(shí)及時(shí)更換CRRT暫時(shí)中斷時(shí)注意封管，減少導(dǎo)管口的暴露嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作加強(qiáng)

6、留置導(dǎo)管的護(hù)理監(jiān)測(cè)體溫變化第28頁/共54頁第二十八頁，共54頁。操作時(shí)注意無菌原則，帶無菌手套，每次嚴(yán)格消毒(xio d)插管處的皮膚及雙腔管管口治療期間妥善固定，注意血路管連接的安全(nqun)，防止導(dǎo)管及穿刺針的脫落，造成出血每日消毒置管口，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、滲血保持置管的局部清潔干燥，減少感染機(jī)會(huì)第29頁/共54頁第二十九頁，共54頁。 補(bǔ)償液體，增加有效循環(huán)(xnhun)血量，但不影響腎小球?yàn)V過 清除液體，但不影響心輸出量目標(biāo) 超濾量 置換液和透析液 病人(bngrn)的出入液量內(nèi)容詳細(xì)記錄出入(chr)液量，保持出入(chr)量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要

7、第30頁/共54頁第三十頁，共54頁。入入量量治療量飲食總?cè)肓?000 04000ml出量尿量大便引流量不顯性失水總出量200ml200ml4005001300ml超濾計(jì)劃4000ml1300ml=2700ml 第31頁/共54頁第三十一頁，共54頁。Prisma 系統(tǒng)具有自動(dòng)的液體平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測(cè)、跨膜壓的自動(dòng)計(jì)算和顯示及報(bào)警。了解并掌握機(jī)器常見報(bào)警識(shí)別、預(yù)防和排除對(duì)CRRT治療的持續(xù)(chx)進(jìn)行非常重要第32頁/共54頁第三十二頁，共54頁。當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警(bo jng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)提示，及時(shí)查找原因，迅速有效地處理報(bào)警(bo jng)，保持機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)每1h認(rèn)

8、真觀察并記錄機(jī)器(j q)上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立第33頁/共54頁第三十三頁，共54頁。動(dòng)脈壓-50 to 150濾器前壓+100 to 250廢液壓 +50 to -150靜脈壓+50 to 150第34頁/共54頁第三十四頁，共54頁。動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓（PA）靜脈壓靜脈壓（PV）濾器前壓濾器前壓（PBF）廢液壓廢液壓（PF）跨膜壓跨膜壓（TMP）機(jī)器上顯示機(jī)器上顯示的英文表示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定義定義血泵前的壓血泵前的壓力力血

9、液流回體血液流回體內(nèi)的壓力內(nèi)的壓力濾器前體外濾器前體外循環(huán)最高處循環(huán)最高處的壓力的壓力超濾液泵所超濾液泵所產(chǎn)生的壓力產(chǎn)生的壓力濾器完成目濾器完成目前設(shè)定超濾前設(shè)定超濾率的壓力率的壓力監(jiān)測(cè)意義監(jiān)測(cè)意義 各監(jiān)測(cè)值不在正常范圍內(nèi)時(shí)需要進(jìn)行干預(yù)各監(jiān)測(cè)值不在正常范圍內(nèi)時(shí)需要進(jìn)行干預(yù)第35頁/共54頁第三十五頁，共54頁。當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，應(yīng)根據(jù)提示，及時(shí)查找(ch zho)原因，迅速有效地處理報(bào)警，保持機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)每1h認(rèn)真觀察并記錄(jl)機(jī)器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立第36頁/共54頁第三十六頁，共54頁。液體(yt)泵的停止而血泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)治療的

10、中斷另一種會(huì)引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷這時(shí)需要及時(shí)處理，否則會(huì)加重體外循環(huán)的凝血!黃燈亮第37頁/共54頁第三十七頁，共54頁。常見機(jī)器(j q)報(bào)警有：空氣(kngq)報(bào)警動(dòng)脈壓報(bào)警濾器前壓報(bào)警靜脈壓高報(bào)警靜脈壓低報(bào)警跨膜壓報(bào)警漏血報(bào)警平衡報(bào)警第38頁/共54頁第三十八頁，共54頁?？諝鈭?bào)警1、管路安裝不妥，各連接處不緊密2、靜脈壺液面過低、濾網(wǎng)漂浮3、靜脈壺內(nèi)有氣泡4、血流量不足1、檢查管路安裝及各連接2、調(diào)整液面或更換管路3、用注射器抽去氣泡4、檢查血管通路，監(jiān)測(cè)血壓第39頁/共54頁第三十九頁，共54頁。動(dòng)脈壓報(bào)警1、血流量不足2、動(dòng)脈管受壓、扭曲3、患者低血容量狀態(tài) 1、檢

11、查血管通路2、解除管路受壓、扭曲狀態(tài)3、監(jiān)測(cè)患者血壓第40頁/共54頁第四十頁，共54頁。濾器前壓力報(bào)警1、提示濾器阻力增大，濾器凝血1、更換濾器第41頁/共54頁第四十一頁，共54頁。靜脈壓力高報(bào)警1、患者體位改變2、靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路管路之間的管道受壓、扭曲 3、管路內(nèi)有血凝塊1、變換體位2、解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)3、消除血凝塊或更換管路第42頁/共54頁第四十二頁，共54頁。靜脈壓力低報(bào)警1、管路斷開或有裂縫2、血泵速度太慢或壓力報(bào)警限太高3、壓力傳感器漏氣、連接壓力傳感器的保護(hù)罩堵塞1、更換管路2、改變泵速，調(diào)整壓力報(bào)警限3、更換壓力傳感器第43頁/共54頁第四十三頁，共54頁?？缒?/p>

12、壓報(bào)警1、濾器凝血 2、濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)3、設(shè)置的超濾量過大4、血流量過低1、更換濾器2、解除濾液管扭曲或夾閉狀態(tài)3、設(shè)置合適的超濾量4、提高血流量第44頁/共54頁第四十四頁，共54頁。漏血報(bào)警1、濾器破膜2、血濾器與管道連接不緊密 3、漏血探測(cè)器有臟物沉積4、探測(cè)器故障1、更換濾器，更換管路2、正確連接管路，連接緊密3、用酒精擦拭壺表面及探測(cè)器4、更換探測(cè)器第45頁/共54頁第四十五頁，共54頁。平衡報(bào)警1、置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏夜 2、置換液/廢液袋體積過大觸及機(jī)器周圍部位 3、插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲1、正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏液2、檢查是否觸及機(jī)器周圍部位3、解除連接濾液袋的管路打折、扭曲狀態(tài)第46頁/共54頁第四十六頁，共54頁。閱讀屏幕上的提示1 遵循提示2按照操作手冊(cè)，規(guī)范解除報(bào)警3第47頁/共54頁第四十七頁，共54頁。 當(dāng)機(jī)器顯示透析液或置換液已空或廢液袋已滿時(shí)，按ore Softkeys鍵進(jìn)入下一界面，按Change Bags 鍵，除血泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)外，透析液泵、置換液泵、廢液泵停止(tngzh)運(yùn)轉(zhuǎn)，更換需要更換的袋子，連接好管路后，打開夾子，按Continue鍵