精神病課件：第5章 器質性精神障礙

1、 器質性精神障礙器質性精神障礙 (organic mental disorders)(organic mental disorders) 溫州醫(yī)學院附屬一院溫州醫(yī)學院附屬一院 精神衛(wèi)生科精神衛(wèi)生科 陳陳 宏宏概念概念 器質性精神障礙器質性精神障礙 是指由于器質性疾病所引起的精神障礙。是指由于器質性疾病所引起的精神障礙。 特點：有特點：有明確明確的器質性疾?。ㄉ飳W病因）存的器質性疾病（生物學病因）存在，在， 且精神癥狀的發(fā)生是該器質性疾病的且精神癥狀的發(fā)生是該器質性疾病的必然必然結果。結果。 概念概念腦器質性精神障礙腦器質性精神障礙 一組由顱腦損傷、腦變性、腦血管性疾病、一組由顱腦損傷、腦變性

2、、腦血管性疾病、顱內感染、顱內占位、中毒、癲癇等各種因素顱內感染、顱內占位、中毒、癲癇等各種因素直接損害直接損害中樞神經系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)所致精神障礙的總稱。所致精神障礙的總稱。腦部已發(fā)現有腦部已發(fā)現有明顯的病理生理或組織形態(tài)學的明顯的病理生理或組織形態(tài)學的改變。改變。概念概念 癥狀性精神障礙癥狀性精神障礙 由由中樞神經系統(tǒng)以外中樞神經系統(tǒng)以外的各種軀體疾病、的各種軀體疾病、感染、中毒引起的感染、中毒引起的中樞神經系統(tǒng)功能紊亂中樞神經系統(tǒng)功能紊亂所致的精神障礙的總稱，這些障礙是所致的精神障礙的總稱，這些障礙是原發(fā)原發(fā)疾病臨床癥狀的一部分，疾病臨床癥狀的一部分，只要及時發(fā)現，只要及時發(fā)現，積極治療

3、，一般預后較好。積極治療，一般預后較好。病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 （1）病因明確，可被證實）病因明確，可被證實 軀體疾病、軀體感染、中毒軀體疾病、軀體感染、中毒（2）易患因素）易患因素 年齡、遺傳、人格特征、既往神經精神疾病史等年齡、遺傳、人格特征、既往神經精神疾病史等（3）促發(fā)因素）促發(fā)因素 心理因素、環(huán)境因素、睡眠和感覺的剝奪心理因素、環(huán)境因素、睡眠和感覺的剝奪 （一）病因（一）病因（二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制 1、腦器質性精神障礙、腦器質性精神障礙 各種病因各種病因 腦組織病理解剖、腦組織病理解剖、 病理生理改變病理生理改變腦腦高級高級功能損害功能損害精神癥狀精神癥狀直接導致直接導致

4、 2、癥狀性的精神障礙、癥狀性的精神障礙 （1）大腦廣泛性的能量代謝障礙）大腦廣泛性的能量代謝障礙 各種病因各種病因機體代謝障礙機體代謝障礙能量供應不足能量供應不足 軀體疾患時大腦對能量需求增加軀體疾患時大腦對能量需求增加 大腦是對能量最敏感的器官大腦是對能量最敏感的器官 （2）參與因素）參與因素 腦缺氧、供血不足、毒素、水電解質及酸腦缺氧、供血不足、毒素、水電解質及酸 堿平衡紊亂、中間代謝產物等堿平衡紊亂、中間代謝產物等臨床表現臨床表現（一）腦衰弱綜合征（一）腦衰弱綜合征 1、多見于基礎疾病的初期、恢復期或慢、多見于基礎疾病的初期、恢復期或慢 性疾病過程中性疾病過程中 2、往往沒有意識障礙、

5、往往沒有意識障礙 3、類神經癥樣癥狀、類癔癥表現等、類神經癥樣癥狀、類癔癥表現等 （二）急性腦病綜合征（二）急性腦病綜合征 (acute brain syndrome） 1、多見于原發(fā)基礎疾病的急性期或慢性疾病的、多見于原發(fā)基礎疾病的急性期或慢性疾病的惡化期惡化期 2、起病急、癥狀鮮明、病期短、起病急、癥狀鮮明、病期短 3、常由腦部彌漫性、暫時性病變引起、常由腦部彌漫性、暫時性病變引起 4、主要臨床表現為：不同程度的、主要臨床表現為：不同程度的意識障礙意識障礙 典型表現為：譫妄典型表現為：譫妄 （三）慢性腦病綜合征（三）慢性腦病綜合征 (chronic brain syndrome) 1、多見

6、于慢性腦器質性精神障礙或由急性腦綜合征、多見于慢性腦器質性精神障礙或由急性腦綜合征遷遷 延而來。延而來。 2、起病緩慢，進行性加重。病因不易去除，病變常、起病緩慢，進行性加重。病因不易去除，病變常不可逆，預后較差不可逆，預后較差 3、不伴意識障礙、不伴意識障礙 4、以緩慢進展的智能減退為主要特征、以緩慢進展的智能減退為主要特征 包括器質性人格改變、遺忘綜合征、癡呆綜合征包括器質性人格改變、遺忘綜合征、癡呆綜合征 1、遺忘綜合征、遺忘綜合征 (柯薩可夫綜合征柯薩可夫綜合征) （1）主要見于腦部器質性病變導致的一主要見于腦部器質性病變導致的一 種選擇種選擇性或局灶性認知功能改變性或局灶性認知功能改

7、變 （2）臨床表現特點）臨床表現特點 以近事、遠事記憶障礙為特征以近事、遠事記憶障礙為特征,即刻記憶完好，即刻記憶完好，常伴有虛構、定向力障礙常伴有虛構、定向力障礙 2、器質性人格改變、器質性人格改變（1）個性改變的總趨勢）個性改變的總趨勢 固執(zhí)、狹隘、爆燥、易沖動、刻板、孤僻、自私、固執(zhí)、狹隘、爆燥、易沖動、刻板、孤僻、自私、多疑、膽小、啰嗦、猶豫不絕、喪失責任感、情感幼稚多疑、膽小、啰嗦、猶豫不絕、喪失責任感、情感幼稚 （2）個性改變導致不能適應環(huán)境，與人不能溝通）個性改變導致不能適應環(huán)境，與人不能溝通 3、癡呆綜合征、癡呆綜合征（dementia syndrome）（1）以全面的智能減退

8、為特征）以全面的智能減退為特征 （2）可伴有人格改變、情感和行為異常）可伴有人格改變、情感和行為異常 （四）精神疾病綜合征（四）精神疾病綜合征 1、主要見于慢性器質性病變的過程中、主要見于慢性器質性病變的過程中 2、無意識障礙、無意識障礙 3、臨床主要為各種類似精神病表現、臨床主要為各種類似精神病表現 類精神分裂癥類精神分裂癥 類躁狂發(fā)作類躁狂發(fā)作 類抑郁發(fā)作類抑郁發(fā)作器質性精神障礙：診斷器質性精神障礙：診斷一、臨床表現：一、臨床表現： 1.1.軀體或軀體或腦部疾病（癥狀、體征、實驗室檢查）腦部疾?。òY狀、體征、實驗室檢查） 2.2.各種綜合征之一各種綜合征之一二、嚴重程度：日常生活或社會功能

9、受損二、嚴重程度：日常生活或社會功能受損三、三、病程：病程：精神癥狀的發(fā)生、發(fā)展、預后與軀體或精神癥狀的發(fā)生、發(fā)展、預后與軀體或腦腦部疾病部疾病相關相關四、排除：其它原因所致精神障礙四、排除：其它原因所致精神障礙診斷要點與步驟診斷要點與步驟1、確定器質性疾病的診斷、確定器質性疾病的診斷 有肯定的原發(fā)基礎疾病的病史、癥狀、體征和有肯定的原發(fā)基礎疾病的病史、癥狀、體征和實驗室及輔助檢查的陽性結果實驗室及輔助檢查的陽性結果2、確定精神障礙的特點、確定精神障礙的特點 急性腦綜合征、慢性腦綜合征、精神疾病綜合征急性腦綜合征、慢性腦綜合征、精神疾病綜合征3、確定原發(fā)疾病與精神障礙的關系確定原發(fā)疾病與精神障

10、礙的關系 精神癥狀和原發(fā)器質性病變在時間上、病情嚴精神癥狀和原發(fā)器質性病變在時間上、病情嚴 重程度上和變化規(guī)律上密切相關重程度上和變化規(guī)律上密切相關 ，即精神癥狀的，即精神癥狀的發(fā)生是該器質性疾病的必然結果。發(fā)生是該器質性疾病的必然結果。 器質性精神障礙：器質性精神障礙：處理原則處理原則n病因治療為主（病因治療為主（治療腦部原發(fā)疾病治療腦部原發(fā)疾?。┳饔茫鹤饔茫? 1、減輕或消除軀體或、減輕或消除軀體或CNSCNS癥狀和體征癥狀和體征 2 2、減輕或緩解精神癥狀、減輕或緩解精神癥狀n對癥治療為輔（對癥治療為輔（治療精神癥狀治療精神癥狀） 安全、有效、短期安全、有效、短期 王王 婆婆 婆婆 的的

11、 故故 事事 從前年開始大家都覺得王婆婆有些變了，很少出從前年開始大家都覺得王婆婆有些變了，很少出門買菜，偶爾與人見面時，招呼也懶得打了。家人覺門買菜，偶爾與人見面時，招呼也懶得打了。家人覺得王婆婆的記性有點不好，比如：做飯時忘記剛放了得王婆婆的記性有點不好，比如：做飯時忘記剛放了鹽，又再放鹽，經常把菜做得很咸，全家人都吃不下鹽，又再放鹽，經常把菜做得很咸，全家人都吃不下去；吃飯不久又要求進餐，甚至忘記了自己和家人的去；吃飯不久又要求進餐，甚至忘記了自己和家人的姓名，出門時常迷路。脾氣越來越壞，自己把手表放姓名，出門時常迷路。脾氣越來越壞，自己把手表放忘了，便懷疑是媳婦給偷了，在家里大吵大鬧；

12、常常忘了，便懷疑是媳婦給偷了，在家里大吵大鬧；常常不注意衛(wèi)生，在外撿拾破爛視為珍寶，亂取他人之物不注意衛(wèi)生，在外撿拾破爛視為珍寶，亂取他人之物據為己有，爭吃搶喝恰似孩童；據為己有，爭吃搶喝恰似孩童；阿爾茨海默病阿爾茨海默?。ˋlzheimers disease, AD）Dr. Alois Alzheimer1906年,他解剖檢查了一個數年前有健忘、語言障礙、行為異常等癥的精神疾病的患者的尸體，發(fā)現患者大腦組織結構發(fā)生了變化：在患者的大腦中,他發(fā)現許多異常斑塊(現在稱為淀粉樣蛋白斑塊)和糾纏成節(jié)的纖維(現稱為神經纖維纏結)。阿爾茨海默病：概述阿爾茨海默?。焊攀鰊腦部進行性發(fā)展、退行性變性疾病腦部

13、進行性發(fā)展、退行性變性疾病n發(fā)病年齡：發(fā)病年齡： 65 65歲歲n病程：平均病程：平均5 5 10 10年年 起病潛隱、發(fā)展慢、進行性加重起病潛隱、發(fā)展慢、進行性加重n臨床表現：癡呆綜合征臨床表現：癡呆綜合征n預后：不可逆預后：不可逆阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機制阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機制n病理學：皮質萎縮病理學：皮質萎縮 溝回增寬溝回增寬 腦室擴大腦室擴大 老年斑老年斑 神經纖維纏結神經纖維纏結n遺傳：家族聚集性遺傳：家族聚集性 2121（APPAPP） 1919（APOEAPOE） 1 1（PS2PS2） 1414（PS1PS1）染色體基因突變）染色體基因突變AD患者的腦部組織的異常n大腦

14、中的斑塊（plaque）和纏結(tangle)的是老年性癡呆主要的兩個特征。n另一個較明顯的特征是在大腦中神經細胞(神經元)之間的連接的缺失。斑塊的形成21號染色體APP基因 A40 APP前體蛋白 -分泌酶、-分泌酶 A42 14號染色體 早老素1 1號染色體 早老素2 神經纖維纏結 神經毒 神經元死亡 斑塊的形成斑塊的形成纏結的形成纏結的形成纏結的形成纏結的形成正常的tau蛋白 維持微導管的筆直狀態(tài) 異常高度磷酸化的tau蛋白 微導管形態(tài)異常 微導管纏結 脫落的tau蛋白 聚集 軸突接觸部分 影響信號傳遞 神經元死亡阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機制阿爾茨海默病：病因和發(fā)病機制n神經生化：神經生

15、化：皮層和海馬皮層和海馬 AchAch假說（膽堿乙?；讣僬f（膽堿乙?；?乙酰膽堿乙酰膽堿） NENE、5-HT5-HT（情緒、行為）（情緒、行為）n發(fā)病機制發(fā)病機制：神經元凋亡與修復的失衡神經元凋亡與修復的失衡Alzheimers changes the whole brain Alzheimers disease leads to nerve cell death and tissue loss throughout the brain. Over time, the brain shrinks dramatically, affecting nearly all its functio

16、ns.有AD家族史的患者冠狀位T1WI 表現海馬逐漸萎縮的進程*阿爾茨海默?。号R床表現阿爾茨海默病：臨床表現早期早期中期中期晚期晚期記憶障礙記憶障礙+癡呆癡呆 +人格改變人格改變 +其他精神癥狀其他精神癥狀 +社會功能減退社會功能減退 +阿爾茨海默?。涸\斷阿爾茨海默?。涸\斷n臨床表現：癡呆綜合征臨床表現：癡呆綜合征n精神、神經系統(tǒng)檢查精神、神經系統(tǒng)檢查n認知功能檢查認知功能檢查（簡易智力狀態(tài)檢查（簡易智力狀態(tài)檢查 MMSEMMSE）n排除其他原因所致癡呆排除其他原因所致癡呆阿爾茨海默?。鸿b別診斷阿爾茨海默?。鸿b別診斷n血管性癡呆血管性癡呆(vascular dementia, VD)(vasc

17、ular dementia, VD)n良性健忘癥良性健忘癥n抑郁障礙抑郁障礙n其他癡呆：維生素其他癡呆：維生素B B1 1缺乏、惡性貧血、缺乏、惡性貧血、甲低、神經梅毒、正常壓力腦積水甲低、神經梅毒、正常壓力腦積水ADAD與與VDVD的鑒別的鑒別 鑒別點鑒別點 ADVD高血壓史或卒中史高血壓史或卒中史 無無有有病程特點病程特點 起病緩慢，進行性發(fā)展起病緩慢，進行性發(fā)展病情波動，階梯式惡化病情波動，階梯式惡化 早期癥狀早期癥狀 人格改變和記憶障礙人格改變和記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等腦衰弱綜合征腦衰弱綜合征核心癥狀核心癥狀 全面性癡呆全面性癡呆以近記憶障礙為主的部分以近記

18、憶障礙為主的部分性癡呆性癡呆人格與自知力人格與自知力 早期即喪失自知力早期即喪失自知力自知力與人格相當長時間自知力與人格相當長時間保持完好保持完好神經系統(tǒng)癥狀、體征神經系統(tǒng)癥狀、體征 早期常無早期常無早期常有早期常有腦影像等檢查腦影像等檢查 彌漫性腦皮質萎縮彌漫性腦皮質萎縮多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞，多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞，或軟化灶或軟化灶HachinskiHachinski缺血指數量表缺血指數量表低于低于4 4分分高于高于7 7分分血管性因素對智能的影響n最近JAMA發(fā)表的一篇Regards研究顯示，n卒中與整體認知功能、新近學習能力及言語記憶能力下降密切相關，而與執(zhí)行功能下降相關度不大n卒中后

19、患者整體認知功能和執(zhí)行功能比卒中前的下降速率明顯加快。阿爾茨海默?。喊柎暮Ｄ。褐委熤委熓滓氖巧钫疹櫤妥o理首要的是生活照顧和護理 改善認知功能藥物改善認知功能藥物 1 1、乙酰膽堿酯酶（、乙酰膽堿酯酶（AchEAchE）抑制劑：多奈哌齊）抑制劑：多奈哌齊（安理申）、石杉堿甲（安理申）、石杉堿甲 2 2、促代謝：吡啦西坦，阿尼西坦、促代謝：吡啦西坦，阿尼西坦 3 3、血管擴張劑：地巴唑、尼莫地平、血管擴張劑：地巴唑、尼莫地平對癥控制精神癥狀：奧氮平對癥控制精神癥狀：奧氮平 阿爾茨海默?。喊柎暮Ｄ。侯A防預防 已知的危險因素：抑郁、高同半胱氨酸、已知的危險因素：抑郁、高同半胱氨酸、2 2型

20、糖尿病、高血型糖尿病、高血壓、虛弱、肥胖、頸動脈狹窄、低學歷、當前吸煙壓、虛弱、肥胖、頸動脈狹窄、低學歷、當前吸煙可能的危險因素：頭部外傷、女性、血管性因素可能的危險因素：頭部外傷、女性、血管性因素 可能的保護性因素：可能的保護性因素：他汀類、抗高血壓藥、非甾體抗炎藥、雌激素他汀類、抗高血壓藥、非甾體抗炎藥、雌激素葉酸、葉酸、VitEVitE、C C，咖啡，咖啡 高認知水平、適度運動高認知水平、適度運動Xu W,et J neurol neurosurg psychiatry 2015顱腦外傷所致精神障礙顱腦外傷所致精神障礙臨床表現臨床表現n 急性精神癥狀急性精神癥狀 意識障礙意識障礙 腦外傷

21、后急性障礙腦外傷后急性障礙 記憶障礙記憶障礙臨床表現臨床表現n慢性精神癥狀慢性精神癥狀 智能障礙智能障礙 人格障礙人格障礙 腦外傷后精神病性障礙腦外傷后精神病性障礙 腦震蕩后綜合征腦震蕩后綜合征顱內感染所致精神障礙顱內感染所致精神障礙病毒性腦炎病毒性腦炎n精神癥狀可以是首發(fā)癥狀精神癥狀可以是首發(fā)癥狀n精神運動性抑制癥狀較多見精神運動性抑制癥狀較多見腦膜炎腦膜炎n化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎-急性腦病綜合征為主急性腦病綜合征為主n結核性腦炎結核性腦炎-情感癥狀為主，還可以有認知障情感癥狀為主，還可以有認知障礙礙腦膿腫腦膿腫n不同部位的膿腫有不同的癥狀不同部位的膿腫有不同的癥狀腦腫瘤所致精神障礙腦腫瘤

22、所致精神障礙臨床表現臨床表現 不同的部位精神癥狀不同；腫瘤的生長速度不同不同的部位精神癥狀不同；腫瘤的生長速度不同精神癥狀也不同，生長快表現為急性腦綜合征，生長精神癥狀也不同，生長快表現為急性腦綜合征，生長慢為認知功能障礙和癡呆綜合征。慢為認知功能障礙和癡呆綜合征。 常見癥狀有智能障礙、幻覺和其他精神癥狀。常見癥狀有智能障礙、幻覺和其他精神癥狀。n額葉常有人格改變額葉常有人格改變n頂葉較少出現精神癥狀，常以神經心理障礙為頂葉較少出現精神癥狀，常以神經心理障礙為主主n顳葉常出現智能缺陷和人格改變顳葉常出現智能缺陷和人格改變n枕葉視覺認知功能障枕葉視覺認知功能障n胼胝體前部以情感障礙為主，后部則以

23、智能缺胼胝體前部以情感障礙為主，后部則以智能缺損更為突出損更為突出n間腦嗜睡和睡眠過渡、情緒控制不良間腦嗜睡和睡眠過渡、情緒控制不良腦部局灶性損傷所致精神障礙腦部局灶性損傷所致精神障礙癲癇性精神障礙癲癇性精神障礙n癲癇發(fā)作前癲癇發(fā)作前-精神癥狀（易激惹、緊張、抑郁或自主精神癥狀（易激惹、緊張、抑郁或自主神經功能紊亂：面紅、潮熱）神經功能紊亂：面紅、潮熱）n發(fā)作后發(fā)作后-意識模糊、定向障礙、幻覺妄想、興奮等表意識模糊、定向障礙、幻覺妄想、興奮等表現，癥狀隨入睡或意識模糊減輕而減輕現，癥狀隨入睡或意識模糊減輕而減輕n發(fā)作時發(fā)作時短暫知覺障礙、記憶障礙（似曾相識感）、短暫知覺障礙、記憶障礙（似曾相識

24、感）、思維障礙（思維停滯或涌入、自動癥思維障礙（思維停滯或涌入、自動癥n發(fā)作間歇期精神障礙發(fā)作間歇期精神障礙-分裂樣精神病、思維粘滯和情分裂樣精神病、思維粘滯和情感爆發(fā)等人格改變、智力障礙感爆發(fā)等人格改變、智力障礙軀體疾病所致的精神障礙精神障礙的共同特點1、精神癥狀的非特異性即不同的病因可引起相似的精神障礙；而相同病因也可出現不同的精神障礙。2、起病急者，以急性器質性精神障礙（意識障礙綜合征）為主，多發(fā)生在疾病高峰期；慢性起病及疾病早期及恢復期以腦衰弱綜合征為主；在疾病晚期可出現慢性器質性精神障礙，以人格改變或智能障礙為特征。精神障礙的共同特點3、精神障礙與原發(fā)軀體病在程度上常呈平行關系，其癥

25、狀具有晝輕夜重的特點。4、病程和預后取決于軀體病的病程和嚴重程度，預后一般是可逆的，偶可遺留人格改變或智能減退。5、治療原則 以病因和對癥治療并重。6、患者都具有軀體體征和實驗室陽性所見。第二節(jié) 內臟疾病伴發(fā)的精神障礙n一、心血管疾病伴發(fā)的精神障礙n冠心病n心律失常（一）冠心病伴發(fā)的精神障礙n臨床表現： 1、精神癥狀 1）焦慮抑郁狀態(tài)，以焦慮最為多見。 2）幻覺妄想狀態(tài)，在血液循環(huán)障礙嚴重時可出現命令性和議論性幻聽及被害妄想。 3）意識障礙，失神、暈厥，常見于心絞痛、心律失常和心梗。 4）癡呆狀態(tài)，偶見。 2、神經癥狀：癲癇樣發(fā)作、腦卒中。診斷和防治n1、診斷（1）首先確定冠心病的診斷（2）精

26、神障礙主要為意識障礙、失神、暈厥及眩暈；若出現功能性精神障礙，應考慮是原發(fā)？繼發(fā)？誘發(fā)（3）如合并腦卒中，應考慮為腦器質性精神障礙。n2、防治：治療原則，應藥物、心理治療或手術等綜合應用。（1）以治療冠心病及改善心功能為主（2）預防腦卒中的發(fā)生（3）精神障礙的處理（4）心理康復治療，用行為治療來矯正A型行為模式有重要作用。（二）心律失常伴發(fā)的精神障礙n心律失常是一組綜合征，其中有些是由心理、情緒因素引起的功能性疾病，此時可表現為竇速、陣房速、房性和室性早搏，心臟無實質損害。n臨床表現（1）腦衰弱綜合征（2）抑郁狀態(tài)（3）興奮狀態(tài) （4）意識障礙n治療 以病因治療為主，精神障礙無須特殊治療，待心

27、律恢復后，如仍有精神癥狀再對癥處理。二、呼吸系統(tǒng)疾病伴發(fā)的精神障礙n（一）肺性腦病 又稱呼吸性腦病，是指由慢性肺部疾病引起重度肺功能不全或呼吸衰竭時的一種神經精神障礙。最多見的是意識障礙?；镜牟±砩砀淖兪荂O2潴留和腦缺氧。PH降低是肺性腦病發(fā)生的主要機理。 臨床表現n（1）精神障礙：多見意識障礙。還可表現為躁狂狀態(tài)，焦慮抑郁狀態(tài)，幻覺妄想狀態(tài)，癡呆狀態(tài)。n（2） 神經癥狀：常見撲翼樣震顫，痙攣發(fā)作，肌陣攣，錐體束征，眼球運動障礙，眼底靜脈擴張，視乳頭水腫，視網膜出血等。n（3）腦電圖改變：一般為廣泛性慢波化腦電圖，伴高波幅的波。診斷和治療n診斷：根據病人的病史和臨床表現，必要時結合輔助檢

28、查可以作出相應診斷。n治療：(1)避免使用誘發(fā)肺性腦病的藥物，預防呼吸道感染，充血性心力衰竭，氣胸，血壓下降等的發(fā)生。 (2)加強通氣功能，改善腦缺氧，降低顱內壓，維持電解質及酸堿平衡，控制感染。(3)精神障礙的處理，出現意識障礙時，興奮躁動者可小劑量肌注安定或氟哌啶醇。意識清晰者可口服奮乃靜或氯氮平等。(4)可用促進腦代謝藥如ATP，輔酶A，胞二磷膽堿等。三、腎臟疾病伴發(fā)精神障礙 臨床表現主要以意識障礙、抑郁狀態(tài)和神經衰弱綜合征為主，并伴有神經癥狀。n（一）腎性腦病 又稱尿毒癥性腦病，指由于各種原因引起的急慢性腎功能衰竭所導致的精神和神經障礙，以意識障礙及抑郁最多見。基礎改變是由神經元的代謝

29、紊亂所造成的 1 毒素積蓄說 2 腦代謝障礙 3 電解質代謝障礙 其他還有腦血管細胞膜透過性異常說、代謝中毒說、神經遞質代謝障礙說等。臨床表現 1 精神障礙 : (1)神經衰弱綜合征，多為初期癥狀。（2）抑郁、焦慮狀態(tài)，有些可出現幻覺、妄想、類躁狂或木僵表現。（3）意識障礙（4）癡呆狀態(tài)。 2 神經癥狀：以癲癇樣痙攣發(fā)作多見，可有震顫、肌肉抽動、手足搐搦、面癱、眼球震顫、瞳孔改變、視力或聽力減退、腱反射亢進或遲鈍、小腦癥狀、腦膜刺激征和錐體束征等。 3 腦電圖改變：節(jié)律抑制和彌漫性高幅慢波，偶可見發(fā)作性慢波、癲癇樣發(fā)作波。意識障礙愈深，腦電圖改變愈明顯。 4 癥狀特點 （1）精神障礙較神經癥狀

30、常見，出現較早，為腎性腦病早期征象，也是尿毒癥診斷、療效和預后的指標。（2）多種精神癥狀交織存在、錯綜復雜、有反復發(fā)作傾向。（3）腦電圖改變的嚴重度可作為腎性腦病程度的標志之一。診斷 在確診為腎功能衰竭基礎上，出現少語少動、反應遲鈍等精神活動減退時考慮為腎衰的早期癥狀。如出現譫妄、欣快、抑郁、撲翼樣震顫、癲癇樣痙攣發(fā)作等，排除其他因素后，考慮有腎性腦病。治療 1 預防和治療原發(fā)病 2 避免出現精神障礙誘發(fā)因素 3 糾正血中的代謝產物，非蛋白氮的積蓄和保持水電解質的平衡 4 對興奮躁動或譫妄患者必要時可用安定，慎用抗精神病藥。 5 透析治療（二）腎透析伴發(fā)的精神障礙 是指急性、慢性腎功能不全和腎

31、性腦病在透析過程中急劇出現的精神障礙和神經癥狀。包括透析性腦病（進行性透析性腦病及平衡失調綜合征）。透析療法中，血液透析法較腹膜透析法更易發(fā)生精神障礙。臨床表現 精神障礙 ： 1 神經衰弱綜合征 2 抑郁、焦慮狀態(tài) 3 興奮狀態(tài) 4 意識障礙 5 人格改變和輕度智力減退。 神經癥狀 ：以頭痛、惡心、嘔吐多見，其他有撲翼樣震顫、肌陣攣、癲癇樣痙攣發(fā)作。 進行性透析腦病稱透析性癡呆，常發(fā)生在長期進行透析的病人中。 治療 1 透析前的心理安慰和軀體合并癥的防治。2 糾正水、電解質紊亂和代謝性酸中毒。3 小劑量精神藥物和抗痙攣藥物對癥治療。 預后 取決于原發(fā)病，一般情況經恰當治療常可在短期內緩解。四、

32、消化系統(tǒng)疾病伴發(fā)的精神障礙（一）肝臟疾病伴發(fā)的精神障礙 肝性腦病是由嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)的綜合病征，臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現?？煞譃榧毙?、慢性和持續(xù)三種類型。發(fā)病機理n1 循環(huán)障礙說n2 神經遞質說n3 氨中毒學說 n4 胺代謝障礙n5 電解質代謝障礙臨床表現n1 急性肝性腦?。憾嘁娪谥匕Y肝炎，以意識障礙為主要表現，可呈嗜睡、昏睡、譫妄或興奮躁動、錯亂以至昏迷。神經癥狀出現于精神癥狀之后，有構音不清，撲翼樣震顫等，還可見痙攣發(fā)作、肌陣攣、肌張力增高。 n2 慢性肝性腦病：慢性肝炎或肝硬化患者可發(fā)生持續(xù)性精神障礙，表現人格和智能改變。偶見幻覺、妄想狀態(tài)。病程長達

33、數月至數年。意識障礙是慢性肝性腦病的主要癥狀之一，多為嗜睡、昏睡、錯亂狀態(tài)或昏迷。治療n1 消除誘因n2 減少腸內毒物的生成和吸收n3 治療并發(fā)癥n4 精神障礙的處理（二）胰腺疾病伴發(fā)的精神障礙1 急性胰腺炎伴發(fā)的精神障礙 表現為抑郁狀態(tài)、幻覺妄想狀態(tài)、智力障礙及遺忘、意識障礙。神經癥狀可見錐體束征或耳聾、言語障礙、震顫等。2 慢性胰腺炎伴發(fā)的精神障礙 表現為神經衰弱綜合征、抑郁狀態(tài)、譫妄和錯亂狀態(tài)等。3 胰腺癌伴發(fā)的精神障礙 精神障礙以抑郁狀態(tài)多見，也可見幻覺妄想狀態(tài)，神經癥狀不明顯。治療以對癥為主，急性胰腺炎意識障礙時，藥物選擇要慎用。 內分泌疾病伴發(fā)的精神障礙分為三類： 第一類 內分泌系

34、統(tǒng)本身引起的精神障礙 第二類 急性嚴重的內分泌改變引起的腦代謝障礙所致的精神障礙。 第三類 明顯嚴重的內分泌疾病造成的彌漫性腦損害，出現慢性腦器質性精神障礙。甲亢所致精神障礙甲亢所致精神障礙突眼突眼月經周期不規(guī)律月經周期不規(guī)律/經期縮短經期縮短孕期嘔吐頻繁孕期嘔吐頻繁流產流產甲狀腺或糖尿病家族史甲狀腺或糖尿病家族史緊張緊張易激動易激動睡眠障礙睡眠障礙甲狀腺腫甲狀腺腫大便次數增多大便次數增多皮膚潮濕皮膚潮濕多汗多汗聲音嘶啞聲音嘶啞吞咽困難吞咽困難心率快心率快節(jié)律不規(guī)則節(jié)律不規(guī)則不孕不孕消瘦消瘦怕熱怕熱多汗多汗 咽痛咽痛臨床表現 多見于女性，男女之比為1：46，2040歲居多，起病緩慢，少數可急性

35、發(fā)病。 （1）精神障礙：1）神經衰弱綜合征 2）性格改變 3）躁狂或抑郁狀態(tài) 4）幻覺妄想狀態(tài) 5）意識障礙 6）長期嚴重的甲亢患者也可出現記憶減退和智能障礙等。 （2）神經癥狀：常伴有重癥肌無力、周期性麻痹、眼肌麻痹、舞蹈樣動作、帕金森綜合征、癲癇樣痙攣發(fā)作，膝腱反射活躍或亢進等。并常出現多種植物神經功能紊亂癥狀。診斷和治療 診斷: 臨床癥狀結合血清T3、T4的升高。 治療： （1）一般治療 （2）抗甲狀腺藥物治療 （3）心理治療 （4）精神障礙的處理 （5）在甲狀腺危象時可給予度冷丁、氯丙嗪和異丙嗪等。甲狀腺機能減退伴發(fā)的精神障礙 甲減分三種類型：1 呆小?。送〔。? 幼年型甲減 3 成

36、年型甲減（本病最典型和嚴重的表現是粘液水腫）。 甲減分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性多見，多為后天獲得，常見原因：1）甲亢治療或手術切除后，組織結構被破壞，甲狀腺素合成、分泌不足；2）甲狀腺炎癥；3）甲狀腺藥物過量抑制甲狀腺素合成；4）遺傳缺陷引起甲狀腺素合成酶系統(tǒng)功能失常。 甲減引起精神障礙的機制：1 腦循環(huán)障礙說 2 有人認為粘液水腫伴發(fā)的精神障礙是由于腦水腫，或腦內蓄積神經纖維蛋白物質或由動脈硬化導致循環(huán)機能減退。3 甲狀腺低下和抑郁情緒關系十分密切。臨床表現n1 精神障礙：特點是精神活動的興奮性、反應性和警覺性降低。1）呆小病的精神障礙以智力發(fā)育低下和軀體矮小為特征。2）成人甲減時精神障礙表現

37、為智力障礙，幻覺妄想狀態(tài)，意識障礙。3）老年甲減時精神障礙起病隱伏，發(fā)展緩慢，病程長，合并軀體疾病時易產生誤診和漏診，出現智力障礙時易與老年癡呆、腦萎縮等癥狀相混。 n2 神經癥狀 呆小病者常出現聽力減退、構音障礙、視野縮小、視神經萎縮、球后視神經炎等。成人可見面癱、步態(tài)不穩(wěn)、小腦共濟失調、神經炎、痙攣發(fā)作等。預防和治療 n1 避免誘發(fā)意識障礙n2 甲狀腺片代替治療n3 黏液水腫昏迷者應立即靜脈注射L-T4，也可與腎上腺皮質激素合用，注意保暖、給氧、保持呼吸道通暢、注意水電解質及酸堿平衡。n4 精神障礙的處理 氯丙嗪禁用。腎上腺皮質機能異常伴發(fā)的精神障礙（一）腎上腺皮質醇增多癥伴發(fā)的精神障礙n

38、臨床表現： 精神障礙（1）精神癥狀可有 1）抑 郁狀態(tài) 2）性格改變 3）幻覺狀態(tài) 4）癡呆狀態(tài) ；（2）意識障礙 有的呈現嗜睡狀態(tài)。 神經癥狀 四肢肌無力或萎縮，震顫和痙攣發(fā)作等。n治療： （1）可行放射，手術和化學治療。（2）精神障礙的處理 對癥治療。腎上腺皮質機能減退所致精神障礙 主要表現萎由于腎上腺皮質激素分泌不足引起的軀體、精神癥狀和意識障礙，又名阿狄森（Addison）病。 臨床表現： 精神障礙: （1）精神癥狀 1）性格改變 2）躁狂狀態(tài) 3）幻覺或妄想狀態(tài) 4）癡呆狀態(tài) 5）內分泌精神綜合征；（2）意識障礙 多在腎上腺危象發(fā)作。 神經癥狀：視力減退、復視、痙攣發(fā)作、眩暈、暈厥和頭痛等。 腦電圖改變 主要是C節(jié)律減慢，波幅減低，并出現彌漫性但以前額部占優(yōu)勢的波和節(jié)律、高波幅快波等改變。 治療： （1）激素治療 （2）精神障礙的處理 慎用抗精神病藥。 風濕性疾病伴發(fā)的精神障礙n一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）伴發(fā)的精神障礙 SLE是結締組織疾病中最常見的疾病，臨床以顏面、皮膚紅斑，同時累及多個臟器結締組織病變?yōu)樘卣?。青年女性多見?/p>