北京工業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生家庭情況調(diào)查表

1、1 / 3北京工業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生家庭情況調(diào)查表學(xué)號(hào)學(xué)院專業(yè)學(xué)生本人基本情況姓名性別出生年月民族身份證 號(hào)碼政治面貌電話個(gè)人 特長(zhǎng)、/、八入學(xué)刖戶口城鎮(zhèn)農(nóng)村是否低保是 否孤殘是 否單親是 否烈士或優(yōu)撫 對(duì)象子女是 否家庭通訊地址家庭電話家庭成員情況姓名年齡工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入 （元）健康狀況家庭 經(jīng)濟(jì) 基本情況家庭人均年家庭遭受自家庭成員因訓(xùn)攵入（元）。學(xué)生本年度已獲資助情況：1然災(zāi)害情況：，家庭遭受突發(fā)意外事件:1殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：5家庭成員失業(yè)情況：其他特殊情況說明：,家庭欠債情況：,。家庭 困難 主要原因簽早學(xué)生本人學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人鄉(xiāng)鎮(zhèn) 政府 或民政部 門意 見聯(lián)系電話：

2、經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q：（加蓋公章） 年 月日注：本表供學(xué)生申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定和申請(qǐng)國家助學(xué)貸款用。可復(fù)印 填寫，到家庭所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或民政部門核實(shí)、蓋章后，交到學(xué)校。父母單位證明：請(qǐng)如實(shí)2 / 3姓名月收入（元）工作單位名稱及地址父親所在單位證明意見母親所在單位證明意見負(fù)責(zé)人簽字或蓋章日期：負(fù)責(zé)人簽字或蓋章日期：入學(xué)前受助情況:姓名畢業(yè)學(xué)校學(xué)校地址曾受過的資助項(xiàng)目資助單位資助時(shí)間資助額度班主任意見畢業(yè)學(xué)校意見班主任簽字：日期：負(fù)責(zé)人簽字或蓋章日期：學(xué)校審批意見:班委會(huì)和 輔導(dǎo)員意見簽字或蓋章日期：學(xué)院意見簽字或蓋章日期：學(xué)生資助 中心意見簽字或蓋章日期：（以上兩頁正、反面打印）經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生

3、家庭情況調(diào)查表填表說明為了能更深入、準(zhǔn)確地了解該同學(xué)的困難情況， 以便為該同學(xué)提供經(jīng)濟(jì)上的幫助， 我們 希望學(xué)生本人能認(rèn)真填寫此表， 詳細(xì)說明家庭困難情況； 出示證明的單位能認(rèn)真調(diào)查， 如實(shí) 填寫學(xué)生家庭的相關(guān)情況，謝謝您的支持。、學(xué)生本人基本情況 、學(xué)號(hào)：入學(xué)后的北京工業(yè)大學(xué)學(xué)號(hào)； 、電話：學(xué)生本人在京的手機(jī)號(hào)碼，務(wù)必能聯(lián)系到本人3 / 3的； 、家庭地址：填寫至門牌號(hào)；、家庭電話：家里的座機(jī)，能聯(lián)系到家人的。二、家庭成員及經(jīng)濟(jì)基本情況： 、家庭成員及收入：按實(shí)際情況填寫； 、家庭務(wù)農(nóng)需填寫清楚家中是否有土地，面積，種植農(nóng)作物情況； 、家庭困難主要原因： 需簡(jiǎn)明扼要說明家庭主要支出項(xiàng)目情況，

4、 不包括填表人到北京工業(yè)大 學(xué)上學(xué)的各項(xiàng)支出。三、政府部門證明及父母單位證明：、北京生源不需填寫此類信息， 需另附由當(dāng)?shù)孛裾块T開具的家庭低收入證明或家庭低保證 明；、京外生源填寫此類信息需認(rèn)真填寫 家庭基本情況 是否屬實(shí)， 父母務(wù)農(nóng)須由鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)政府出具 家庭收入證明；城鎮(zhèn)居民由民政部門認(rèn)定 家庭基本情況 是否屬實(shí)； 、家中有低保證明、殘疾人證等證明家中確實(shí)困難的證件另附； 、家中有大病、重病等重大開銷的情況，需另附醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)證明。四、入學(xué)前受助情況 、本科生填寫在高中期間是否受到資助及資助額度等相關(guān)信息，并由高中班主任確認(rèn)屬實(shí)； 、研究生填寫在本科期間是否受到資助及資助額度等相關(guān)信息， 并由本科院系老師確認(rèn)屬實(shí)。五、學(xué)校審批意見、由填