18種疾病風(fēng)險評價問卷男

1、18種疾病風(fēng)險評估問卷（男）慢病風(fēng)險評估（男）、家族遺傳史（多選）疾病名稱祖父母父母叔舅姑姨兄弟姐妹冠心病口高血壓口腦血管事故口中風(fēng)口肥胖痛風(fēng)口糖尿病口偏頭痛口抑郁癥口慢性阻塞性肺疾病口肺癌口大月癌/結(jié)腸癌口胃癌口前列腺癌口其它惡性月中二、健康狀況（單選）如果已治愈填寫“曾經(jīng)患過”;如果尚未治愈請?zhí)顚憽澳壳盎加小备哐獕簭奈椿歼^曾經(jīng)患過目前患有冠心病從未患過曾經(jīng)患過目前患有痛風(fēng)從未患過曾經(jīng)患過目前患有腦血管事故既往上消化道病史（胃炎、胃胃潰瘍胃癌慢性腹瀉結(jié)腸息肉結(jié)腸癌直腸癌便秘血吸蟲病痔瘡肝炎脂肪肝慢性支氣管炎支氣管哮喘反復(fù)呼吸道感染肺癌肺炎I型糖尿病II型糖尿病患有代謝綜合征周圍血管疾?。–V

2、D）息肉、風(fēng)濕性狼瘡從未患過曾經(jīng)患過目前患有:指腸潰瘍等）從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有三、飲食習(xí)慣（

3、食物攝入）1、您平均每天吃多少主食（米、面、雜糧等）？（推薦成年人每天攝入5s8兩為宜）2、您平均每天吃多少新鮮蔬菜？（推薦我國成年人每天吃蔬菜6兩si斤）3、您平均每天吃多少水果？（推薦我國成年人每天吃水果4s8兩）4、您平均每天飲水量是多少？（推薦成年人每天飲水量810杯）毫升5、您平均每周吃多少蛋類？（推薦成人每周蛋類的攝入量為37個雞蛋）6、您平均每周飲多少綠茶？（成人每周飲用綠茶適宜量為720杯）毫升（1礦泉水瓶為600毫升）腦囊蟲病過敏性鼻炎過敏性哮喘尖銳濕疣和/或生殖器皰疹青霉素過敏前列腺炎前列腺增生從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過

4、曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有從未患過曾經(jīng)患過目前患有其他心臟病：口左心室肥大心房顫動口心絞痛從未患過曾經(jīng)患過目前患有心肌梗死其他四、飲食習(xí)慣（調(diào)味品）調(diào)味品情況（以下信息以個人為單位進行調(diào)查，請酌情增減數(shù)據(jù)）1、您通常每個月吃多少植物油?S（每月植物油的攝入量不超過0.9升）2、您通常每個月吃多少動物油？叵_（每月動物油的攝入量不超過1.5斤）3、您通常每個月吃多少鹽？兩/月（正常人對鹽的的需求量為3.5兩4.5兩）4、您家通常每個月吃多少醬油？（推薦成人每月攝入300400毫升）5、您通常每個月吃多少醬？（腌制品）（推薦成人每月攝入

5、量不超過1.2斤）6、您通常每個月吃多少咸菜（如榨菜、泡菜等）？（推薦成人每月攝入量不超過18兩）五、飲食習(xí)慣（飲食規(guī)律）-單選1、您通常吃燙食（如食用熱燙飯菜、飲用熱燙飲品、湯羹類食品）的次數(shù)？口每天12次口每周56次口每周34次口每周12次口每月13次口每年611次口基本不吃或不吃2、您通常吃硬食嗎（如粗雜糧加工的干糧、干豆、硬果等堅硬食品）的次數(shù)？口每天12次口每周56次口每周34次口每周12次口每月13次口每年611次口基本不吃或不吃3、您通常吃辛辣食品的次數(shù)？口每天12次口每周56次口每周34次口每周12次口每月13次口每年611次口基本不吃或不吃4、您通常不按時吃飯的次數(shù)?（如不吃

6、早飯）口每天12次口每周56次口每周34次口每周12次口每月13次口每年611次口基本不吃或不5、您通常暴飲暴食的次數(shù)？（例如飲食過度的行為，以致胃部發(fā)脹）每天12次每周56次每周34次每周12次每月13每年611次口基本不吃或不吃6、 您通常食用動物內(nèi)臟的次數(shù)?每天1-2次每周56次每周34每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃7、 您通常吃煎炸食品的次數(shù)?每天1-2次每周56次每周348、9、每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃您是否經(jīng)常服用維生素?基本不吃或不吃您是否經(jīng)常吃油膩食品?基本不吃或不吃10、您是否經(jīng)常吃魚類?基本不吃或不吃11、您是否經(jīng)常吃瘦肉?基本不吃或不

7、吃12、您是否經(jīng)常吃禽類?基本不吃或不吃13、您是否經(jīng)常吃煙熏食品?基本不吃或不吃14、您是否經(jīng)常吃烤肉類食品?基本不吃或不吃15、您是否經(jīng)常吃蔥蒜食品?基本不吃或不吃偶爾偶爾偶爾偶爾偶爾偶爾偶爾偶爾口經(jīng)常口經(jīng)?？诮?jīng)?？诮?jīng)?？诮?jīng)?？诮?jīng)常口經(jīng)常口經(jīng)常16、您是否經(jīng)常飲用池塘水、河水？口基本不吃或不吃口偶爾經(jīng)常17、您是否經(jīng)常吃淡水魚？口基本不吃或不吃口偶爾經(jīng)常18、您是否經(jīng)常食用奶制品？口基本不吃或不吃口偶爾經(jīng)常19、您是否經(jīng)常食用霉變食品？口基本不吃或不吃口偶爾經(jīng)常20、您是否經(jīng)常食用高糖食品？口基本不吃或不吃口偶爾經(jīng)常21、您是否經(jīng)常食用新鮮食品？口基本不吃或不吃口偶爾經(jīng)常22、您是否經(jīng)常食

8、用高脂食品？口基本不吃或不吃口偶爾經(jīng)常23、您是否經(jīng)常食用膳食纖維？口基本不吃或不吃口偶爾經(jīng)常24、您是否經(jīng)常食比較咸的食物？口基本不吃或不吃口偶爾經(jīng)常25、您的飲食速度？口基本不吃或不吃口偶爾經(jīng)常26、飯后立即運動？口基本不吃或不吃口偶爾經(jīng)常六、體力活動情況請您以周為單位，回憶平均每天的身體活動情況（沒有填1、您的工作主要屬于以下何種活動（單選）以坐位的讀寫為主，上下肢活動很少，如文秘、管理、操作電腦等以需要上肢或下肢參與，但用力不多的活動為主，如縫紉、售貨等含有較多中等強度體力活動內(nèi)容，如搬舉輕物、快步走路、裝修工、瓦工、保潔等口含有較多重體力活動內(nèi)容，如搬運重物、人力挖掘和裝卸等2、通常

9、情況下，您使用以下交通工具上下班、上下學(xué)、購物等的時間（只計算每次持續(xù)3.3快速步行鍛煉4、以一周計算，您在家進行家務(wù)勞動的時間是（只計算每次持續(xù)10分鐘以上的活動，沒有填寫4.1重度家務(wù)勞動，如搬運重物、挑水、劈柴、自制蜂窩煤等4.2中度家務(wù)勞動，如擦窗戶、手洗衣服、拖地板、看護孩子（背抱、游戲走動）10分鐘以上的活動，沒有填寫0”2.1自行車(17)天/周;平均每天(16)小時2.1(17)天/周;平均每天2.3乘車或拼車(17)天/周;平均每天分鐘分鐘3、以一周計算，您進行以下體育鍛煉的時間是（只計算每次持續(xù)10分鐘以上的活動，沒有填寫3.1大強度體育鍛煉，如中速跑步、中速游泳、足球、籃

10、球、羽毛球等(17)天/周;平均每天(16)小時分鐘3.2中等強度體育鍛煉,如快走、慢跑、慢速游泳、太極拳、木蘭拳、乒乓球、扇子舞、交誼舞、(17)天/周;平均每天(16)小時分鐘(17)天/周;平均每天(16)小時分鐘(17)天/周;平均每天(16)小時分鐘分鐘(16)小時(16)小時5、閑暇時，您每天坐著、靠著或躺著（如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將、打牌、下(17)天/周;平均每天(16)小時分鐘棋等，請減去睡眠時間）的累計時間是（單選）口13小時口36小時口69小時口912小時七、吸煙情況（單選）1、您現(xiàn)在吸煙么？口是口否已戒煙2、您早晨醒來后多長時間吸第一支煙？分鐘3、你認

11、為哪支煙你最/、愿意放棄？（單選）其他時早上第一支煙4、你早上醒來后第一個小時是否比其他吸煙時間多？（單選）口是否5、你臥病在床仍舊吸煙嗎？（單選）口是否6、你是否在許多不準(zhǔn)吸煙的場所很難控制吸煙的需求?（單選）口是否7、您通常每天吸多少支卷煙？文/天（煙葉可以代換為卷煙）8、您吸煙有多長時間了？年9、您是多少歲開始吸煙的？歲10、如果您已戒煙，已戒煙多少年？年11、和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸煙？（單選）口是口否12、過去一年中您平均每日被動吸煙次數(shù)超過3次嗎？（注：被動吸煙是指連續(xù)吸入吸煙者呼出的煙霧15分鐘以上。）（單選）口是口否八、飲酒調(diào)查請您回憶在過去一年里的飲酒情

12、況，填寫下表。是否飲酒（單選）平均飲酒次數(shù)（選擇其中一項填寫）17次，7次以上平均每次飲酒量19兩，1斤以上次/天次/周次/月次/年高度白酒（40度）口是口否中度白酒（20-40度）口是口否葡錮酒、黃酒口是口否啤酒（250毫升杯）口是口否米酒口是口否說明每天不足一次可填每周幾次。每周/、足一次可填每月一次，以此類推。九、睡眠調(diào)查1、您是否睡眠不足？（常連續(xù)兩個以上晚上睡眠時間少于6小時）（單選）口是口否2、您平均每天可以保證多少睡眠時間？乙寸/日3、您平均每個月失眠多少次？次/月4、您是否需要服用安眠藥入睡？（單選）口是口否5、呼吸暫停綜合征（單選）口是口否6、是否打鼾（單選）口是口否十、精神

13、及社會因素1、您是否經(jīng)常情緒不穩(wěn)定？（單選）口是口否2、在上一年中，你經(jīng)歷了哪些不愉快或不幸的事情嗎？（如，失業(yè)、致殘、重大疾病、離婚、喪偶等）（單選）口是口否3、您認為您的行為具有以下A型行為特征嗎？（雄心勃勃，爭強好勝，苛求自已，不惜任何代價實現(xiàn)目標(biāo).以事業(yè)上的成功與否，作為評價人生價值的標(biāo)準(zhǔn)終日忙忙碌碌，緊緊張張，不知道放松自己，極不情愿把時間花在日常瑣事上）（單選）口是口否4、您與朋友的關(guān)系如何？（單選）口一般口密切口非常密切5、您與家人的關(guān)系如何？（單選）口一般口密切口非常密切6、您的性格是否偏于內(nèi)向（寧愿一人做事，不愿多人在一起.喜歡安靜的環(huán)境，不善于和人交往.厭惡一些強烈的刺激；

14、碰到陌生人總是感覺很拘束.心里有話寧愿自己想，也不愿意說出來）7、過去的一年里，是否受到過精神創(chuàng)傷？（單選）口是否（單選）口是口否8、過去的一年里，是否人際關(guān)系緊張？（單選）口是口否9、在過去的一年里，您是否出現(xiàn)過以下情緒不穩(wěn)定的癥狀？（可多選）口情緒低落緊張口自我評價下降猶豫不決口煩躁口自尊和自信下降口思考困難失眠口日常興趣顯著減退甚至喪失口憂郁口焦慮一、工作生活環(huán)境1、您平均每周工作的時間?2、您是否從事過以下某種工作？（多項選擇）農(nóng)業(yè)工人口肉類包裝工（工作過幾年）口金屬磨工口啤酒廠化驗員/工人口養(yǎng)蠶工人口肉類廠工人口金屬精煉工化妝品生產(chǎn)工口煙草工人口魚餌飼養(yǎng)者口化工廠蟲劑口染發(fā)劑等口放射

15、性物質(zhì)小時生廣者電子產(chǎn)品生產(chǎn)者口茶葉工人實驗室工人口汽輪機清潔工采油工人口紡織工藥劑師口鑄造業(yè)伐木工/鋸木工口昆蟲學(xué)家制冷業(yè)口塑料廠3、您工作中是否需要接觸石棉、煤塵、粉塵、放射線、一氧化碳等?否口是4、 您的工作和生活環(huán)境是否有下列污染？（多選）口水源5、 您家做飯或取暖用以下哪些原料？（多項選擇）煤口干柴口液化氣天然氣口其他6、 您做飯時是否等到油鍋冒煙后再烹調(diào)（單選）口我很少或不做否口是7、 您曾經(jīng)是否暴露過以下化學(xué)物質(zhì)？（多項選擇）口甲醛口乙醛有機溶劑農(nóng)藥口各種重金屬口室內(nèi)殺8、 您家是否使用冰箱？（單選）否口是9、 您家冰箱使用年限?10、住宅附近有污染源（產(chǎn)生污染的工廠等）？（單選）否口是11、你的廚房是否安裝排氣扇或抽油煙機（單選）否口是十二、男人健康史3、您是否患過性病（多項選擇）1、您的首次遺精年齡？（單選）小于十七歲2、您每周的性生活頻度（單選）小于3次/周口艾滋病梅毒口淋病口衣原體口單純皰