中藥的合理應(yīng)用講義

1、第9章中藥的合理應(yīng)用第一節(jié)合理用藥概述一、基本概念所謂合理使用中藥，是指運用中醫(yī)藥學(xué)綜合知識及管理學(xué)知識指導(dǎo)臨床用藥。也就是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，在充分辨析疾病和掌握中藥性能特點的基礎(chǔ)上，安全、有效、簡便、經(jīng)濟地使用中藥或中成藥，達到以最小的投入，取得最大的醫(yī)療和社會效益之目的。合理用藥這一概念是相對的、動態(tài)發(fā)展的。二、目的與意義1 .要最大限度地發(fā)揮藥物治療效能，將中藥和中成藥的不良反應(yīng)降低到最低限度，甚至于零。2 .使患者用最少的支出，冒最小的風(fēng)險，得到最好的治療效果。3 .最有效地利用衛(wèi)生資源，減少浪費，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。4 .方便患者使用所選藥物。三、基本原則1 .安全必須把保證患者用

2、藥安全放在首位。2 .有效保證所用藥物對所防治的疾病有效。3 .簡便藥物的使用方法簡便易行。4 .經(jīng)濟用藥不濫，經(jīng)濟實用，并有利于環(huán)境保護。四、執(zhí)業(yè)藥師的作用1 .指導(dǎo)臨床合理用藥。2 .與醫(yī)、護人員密切合作，為廣大患者和藥品的使用者，提供更直接的藥學(xué)服務(wù)。3 .在藥學(xué)信息咨詢服務(wù)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、審查與監(jiān)督處方不合理用藥、向患者宣講相關(guān)的用藥知識等工作中，發(fā)揮著不可替代的積極作用五、不合理用藥的主要表現(xiàn)1 .辨析病證不準(zhǔn)確，用藥指征不明確。2 .給藥劑量失準(zhǔn)，用量過大或過小。3 .療程長短失宜，用藥時間過長或過短。4 .給藥途徑不適，未選擇最佳給藥途徑。5 .服用時間不當(dāng)，不利于藥物的藥效

3、發(fā)揮。6 .違反用藥禁忌，有悖于明令規(guī)定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服藥時的飲食禁忌及證候。7 .同類重復(fù)使用。8 .亂用貴重藥品。六、不合理用藥的后果L浪費醫(yī)藥資源9 .延誤疾病的治療10 引發(fā)藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病的發(fā)生11 造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛七、保證合理用藥的主要措施1 .努力研習(xí)中醫(yī)藥學(xué)2 .準(zhǔn)確辨析患者的病證3 .參辨患者的身體狀況4 .確認(rèn)有無藥物過敏史5 .選擇質(zhì)優(yōu)的飲片6 .合理配伍7 .選擇適宜的給藥途徑及劑型8 .正確掌握劑量及用法9 .制定合理的用藥時間和療程10 .嚴(yán)格遵守用藥禁忌11 .認(rèn)真審方堵漏12 .詳細(xì)囑告用藥宜忌13 .按患者的經(jīng)濟條件斟酌選藥第二節(jié)中成藥的

4、聯(lián)合應(yīng)用一、中成藥的合理聯(lián)用(-)中成藥之間的配伍應(yīng)用1 .兩種功效相似的中成藥同用治療一種病證，以起到增強疔效的協(xié)同作用。附子理中丸+四神丸歸脾丸+人參養(yǎng)榮丸腦立清膠囊(片)+六味地黃丸2 .功效不同的中成藥配伍同用，一藥為主，一藥為輔，輔藥能夠提高主要功效。例如：二陳丸燥濕化痰為主藥，輔以平胃散同用，可明顯增強二陳丸燥濕化痰之功。烏雞白鳳丸為主藥，輔以晉砂六君子丸，增強主藥的養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功.3 .中成藥配伍應(yīng)用，其中一種藥物能夠明顯抑制或消除另一種中成藥的偏性或副作用。舟車丸常配合四君子丸同用.金匱腎氣丸配麥味地黃丸，生脈散或參蛤散同用4 .也有些中成藥之間的配伍應(yīng)用是因為部分疾病的治療必須

5、采用不同治療方法。內(nèi)服艾附暖宮丸，外貼十香暖臍膏，共奏養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、暖宮散寒之效；內(nèi)服六神丸，外用冰硼散吹喉，共奏清熱解毒、消腫利咽之效。（二）中成藥與藥引的配伍應(yīng)用酒入藥為引者，取其活血行經(jīng)，姜入藥為引者，取其發(fā)表注凝，小棗入藥為引者，取其消散開胃，大棗入藥為引者，取其寧心利心，燈心入藥為引者，取其發(fā)散諸邪勿住蓮實入藥為引者，取其清心養(yǎng)胃和脾對外感風(fēng)寒或脾胃虛寒之嘔吐泄瀉等病證，常用生姜、大棗煎湯送服中成藥，以增強散風(fēng)寒、和脾胃之功對于跌打損傷、風(fēng)寒濕痹等證，常用黃酒或白酒送服三七粉、云南白藥、三七傷藥片、腰痛寧等，以行藥勢，直達病所；用于治療便秘的麻子仁丸，宜用蜂蜜沖水送服，以增其潤腸和中之效

6、：滋陰補腎法的六味地黃丸，宜用淡鹽水送服，以取其引藥入腎。二、中成藥聯(lián)用的配伍禁忌1.含“十八反”、“十九畏”藥味中成藥的配伍禁忌2.含有毒藥物中成藥的聯(lián)用大活絡(luò)丹與天麻丸合用，兩者均含附子；朱砂安神丸與天王補心丹合用，兩者均含朱砂復(fù)方丹參滴丸和速效救心丸，兩者均含有冰片3 .不同功效藥物聯(lián)用的辨證論治和禁忌如附子理中丸與牛黃解毒片聯(lián)用，附子理中丸系溫中散寒之劑，而牛黃解毒片性質(zhì)寒涼，二者不可聯(lián)用附子理中丸與黃連上清丸、金匱腎氣丸與牛黃解毒片等合用，均屬不注意證候的不合理用藥。4 .某些藥物的相互作用問題含麻黃的中成藥忌與降血壓的中成藥如復(fù)方羅布麻片、降壓片、珍菊降壓片、牛黃降壓丸等并用；也忌

7、與擴張冠脈的中成藥如速效救心丸、山海丹、活心丹、心寶丸、益心丸、滋心陰液、補心氣液等聯(lián)用?？僧a(chǎn)生拮抗作用。含朱砂的中成藥，如磁朱丸、更衣丸、安宮牛黃丸等與含還原性溟離子或碘離子的中成藥如消瘦五海丸、內(nèi)消靂挽丸等長期同服，在腸內(nèi)會形成有刺激性的演化汞或碘化汞，導(dǎo)致藥源性腸炎，赤痢樣大便。第三節(jié)中西藥的聯(lián)合應(yīng)一、中西藥聯(lián)用的特點聯(lián)用得當(dāng)、合理，可相互為用，取長補短，使療效增強，病程縮短，藥物的毒副作用減少，尤其是對一些疑難重癥的治療，有時可取得意想不到的效果。中西藥配伍不當(dāng)、劑量不適或用法不妥等，可使藥效降低或消失，毒副反應(yīng)增加或引起藥源性疾病，延誤病情，甚至危及生命，造成死亡。1 .協(xié)同增效黃連

8、、黃柏+四環(huán)素、味喃哇酮（痢特靈）、磺胺甲基異嗯噗治療痢疾、細(xì)菌性腹瀉金銀花+青霉素耐藥性金黃色葡萄球菌的殺菌作用。丙谷胺+甘草、白芍、冰片消化性潰瘍，并已制成復(fù)方丙谷胺（胃丙胺）。甘草+氫化可的松一一抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)方面丹參注射液、黃茜注射液、川茸嗪注射液等+低分子右旋糖酊、能量合劑提高心肌梗死的搶救成功率。丹參注射液+間羥胺（阿拉明）、多巴胺等能加強升壓作用，還能減少對升壓藥的依賴性。生脈散、丹參注射液+蔗若堿病態(tài)竇房結(jié)綜合征2 .降低毒副反應(yīng)甘草與吠喃喋酮既可防止其胃腸道反應(yīng)，又可保留吠喃哇酮的殺菌作用。氯氮平+石麥湯（生石膏、炒麥芽）消流涎碳酸鋰+白及、姜半夏、茯苓等復(fù)方中藥一一使許多

9、有胃腸道疾患的白細(xì)胞減少癥患者接受治療。3 .減少劑量珍菊降壓片珍珠層粉、野菊花、槐花米、鹽酸可樂定、氫氯嘎嗪（雙氫克尿噬）有較好的降壓及改善癥狀的作用。若以常用量每次1片，每日3次計，鹽酸可樂定比單用劑量減少60%。地西泮+苓桂術(shù)甘湯地西泮用量只需常規(guī)用量的1/3,嗜睡等不良反應(yīng)也因為并用中藥而消除.二、中西藥聯(lián)用的藥物相互作用（-）在藥動學(xué)上的相互作用4 .影響吸收（1）影響藥物透過生物膜吸收糅質(zhì)（大黃、虎杖、五倍子、石榴皮等，中成藥牛黃解毒片（丸）、麻仁丸、七厘散）等不宜與口服的紅霉素、土的寧、利福平等同用。藥物碳（蒲黃炭、荷葉炭、燃瓦楞子）等不宜與生物堿、酶制劑同服果糖（六味地黃丸、人

10、參歸脾丸、山茱萸等）不宜與林可霉素（潔霉素）同服（2）影響藥物在胃腸道的穩(wěn)定四環(huán)素類抗生素+含金屬離子如Ca2+、Fe2+、Fe3+、A13+、Mg2+等（如中藥石膏、海螺峭、自然銅、赤石脂、滑石、明磯，中成藥牛黃解毒片等）從而降低四環(huán)素在胃腸道的吸收。生物堿（如麻黃、顛茄、洋金花、曼陀羅、葭若等）+紅霉素、洋地黃類強心甘藥物一一使紅霉素被胃酸破壞而降低療效，或引起洋地黃類藥物中毒。5 .影響分布堿性中藥如硼砂、紅靈散、女金丹、猴氣散等+氨基糖昔類抗生素如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星等排泄減少，吸收增加，糅質(zhì)類化合物的中藥+磺胺類藥物血液及肝臟內(nèi)磺胺類藥物濃度增加，銀杏葉與地高辛造成中

11、毒。6 .影響代謝（1）酶促反應(yīng)中藥酒劑、酊劑+苯巴比妥、苯妥英鈉、安乃近、利福平、二甲雙臟、胰島素半衰期縮短，藥效下降；中藥酒劑、酊劑+三環(huán)類抗抑郁藥鹽酸氯米帕明、丙咪嗦、阿米替林及多慮平等增加不良反應(yīng)。(2)酶抑反應(yīng)糅質(zhì)的中藥(大黃、山茱萸、訶子、五倍子、地榆、石榴皮、虎杖、側(cè)柏葉等)+淀粉酶、蛋白酶、胰酶、乳酶生使酶的效價降低單胺氧化酶抑制藥吠喃嚶酮、異煙明、丙卡巴脫、司來吉米+麻黃堿成分的中成藥如大活絡(luò)丹、千柏鼻炎片、蛤蟒定喘丸、通宣理肺丸等一一引起頭痛、惡心、呼吸困難、心律不齊、運動失調(diào)及心肌梗死等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)高血壓危象和腦出血7 .影響排泄(1)增加排泄堿性中藥如爆牡蠣、

12、爆龍骨、紅靈散、女金丹、瘍氣散、烏貝散、陳香露白露片等+酸化藥物諾氟沙星、吠喃妥因、呀喙美辛、頭胞類抗生素排泄加快，使作用時間和作用強度降低；紅霉素+含山楂制劑用失去抗菌作用。冰硼散+青霉素與磺胺類藥物抗菌作用降低。有機酸成分的中藥如烏梅、山茱萸、陳皮、木瓜、川茸、青皮、山楂、女貞子等+堿性藥物如氫氧化鋁、氫氧化鈣、碳酸鈣、枸椽酸鎂、碳酸氫鈉、氨茶堿、氨基糖昔類抗生素降低或失去藥效。(2)減少排泄有機酸成分的中藥，如烏梅、山茱萸、陳皮、木瓜、川茸、青皮、山楂、女貞子等+磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、利福平、阿司匹林等酸性藥物引起結(jié)晶尿或血尿；有機酸成分的中藥+大環(huán)內(nèi)酯類藥物肝毒性有機酸成分的中藥+利

13、福平和阿司匹林一一排泄減少，加重腎臟的毒副作用。(二)在藥效學(xué)上的相互作用1 .藥效學(xué)的協(xié)同作用香連丸+廣譜抗菌增效劑甲氧葦腱抗菌活性增強16倍2 .藥理作用相加產(chǎn)生毒副作用六神丸、救心丹等含有蟾酥、羅布麻、夾竹桃等強心昔成分的中成藥+洋地黃、地高辛、毒毛旋花昔X等強心昔類過量中毒。發(fā)汗解表藥荊芥、麻黃、生姜等及其制劑（如防風(fēng)通圣丸）+解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、安乃近等發(fā)汗太過，產(chǎn)生虛脫。3 .藥效學(xué)上的拮抗作用含有甘草、鹿茸的中成藥，如人參鹿茸丸、全鹿丸等+磺酰服類降糖藥（胰島素、甲苯磺丁服、格列本服）減弱降糖藥的藥效。中藥麻黃及含麻黃堿的中成藥，如止咳喘膏、通宣理肺丸、防風(fēng)通圣丸、大活絡(luò)丸、人參

14、再造丸+復(fù)方降壓片、帕吉林等降壓藥產(chǎn)生拮抗作用中藥麻黃及含麻黃堿的中成藥+鎮(zhèn)靜催眠藥氯丙嗪、苯巴比妥等一一產(chǎn)生藥效的拮抗。三、中西藥聯(lián)用的例舉（-）中西藥合理聯(lián)用的例舉協(xié)同增效疾病或作用中藥西藥聯(lián)用失眠癥逍遙散或三黃瀉心湯等催眠鎮(zhèn)靜藥癲癇石菖蒲、地龍苯妥英鈉等抗癲癇藥大山楂丸、靈芝片、癲癇寧（含馬蹄香、石菖蒲、甘松、牽牛子、千金子等）苯巴比妥止痛芍藥甘草湯等西藥解痙藥治肌無力療效較好補中益氣湯、葛根湯等具有免疫調(diào)節(jié)作用的中藥抗膽堿酶藥疾病或作用中藥西藥聯(lián)用強心木防己湯、茯苓杏仁甘草湯、四逆湯等：強心藥地高辛等抗心律失常苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯等心得安類抗高血壓鉤藤散、柴胡加龍骨牡蠣湯等聯(lián)用甲基多

15、巴、筑甲丙脯酸等增強對體位性低血壓癥苓桂術(shù)甘湯、真武湯等甲磺酸二氫麥角胺擴張微循環(huán)桂枝茯苓丸、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯血管擴張藥降血脂黃連解毒湯、大柴胡湯等抗動脈粥樣硬化、降血脂劑疾病或作用中藥西藥聯(lián)用利尿木防己湯、真武湯、越婢加術(shù)湯、分消湯等利尿藥增強抗感染作用枳實慶大霉素對支氣管哮喘小青龍湯、柴樸湯等氨茶堿、色甘酸鈉等提高對老年咳嗽的鎮(zhèn)咳作用麥門冬湯、滋陰降火湯等磷酸可待因消化性潰瘍柴胡桂枝湯、四逆散、半夏瀉心湯等治消化性潰瘍的西藥（H2受體拮抗劑，制酸劑）疾病或作用中藥西藥聯(lián)用護肝利膽作用茵陳蒿湯、茵陳五苓散、大柴胡湯等利膽藥聯(lián)用抗菌茵陳蒿及含茵陳蒿的復(fù)方灰黃霉素聯(lián)用抗炎抗變態(tài)反應(yīng)甘草氫化

16、可的松結(jié)節(jié)性多動脈炎丹參注射液強的松甲狀腺功能亢進癥炙甘草湯、加味逍遙散甲疏咪嗖甲狀腺功能低下癥四逆湯左旋甲狀腺素疾病或作用中藥西藥聯(lián)用止痛延胡索與阿托品制成注射液再加少量氯丙嗪、異丙嗪用于手術(shù)麻醉且術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長洋金花氯丙嗪、杜冷丁抗癌，中藥有造血及護肝作用十全大補湯、補中益氣湯、小柴胡湯等西藥抗腫瘤藥增強抗生素治療呼吸系統(tǒng)反復(fù)感染的效果清肺湯、竹葉石膏湯、竹茹溫膽湯、六味地黃丸等抗生素類藥疾病或作用中藥西藥聯(lián)用抗菌作用單味中藥如黃連、黃柏、葛根等抗生素類藥物治療細(xì)菌性肺炎麻黃青霉素中西藥合理聯(lián)用的例舉降低不良反應(yīng)中藥西藥作用柴胡桂枝湯等西藥抗癲癇藥減少用量及肝損害、嗜睡等副作用六君子湯等抗

17、震顫麻痹藥減輕其胃腸道副作用，但也可能影響其吸收、代謝和排泄抗抑郁藥的中藥方劑抗抑郁藥減少口渴、嗜睡等副作用芍藥甘草湯等解痙藥提高療效的同時，還能消除腹脹、便秘等副作用中藥西藥作用木防己湯、真武湯、越婢加術(shù)湯、分消湯等西藥利尿藥減輕因應(yīng)用西藥利尿藥而導(dǎo)致的口渴等副作用。但排鉀性利尿藥不宜與含甘草類的中藥復(fù)方聯(lián)用，以避免乙型醛固酮增多癥。桂枝湯類、人參類方劑皮質(zhì)激素類藥減少用量和副作用。逍遙散西藥抗痛藥減輕西藥抗痛藥對肝臟的損害。（-）中西藥合理聯(lián)用的例舉四、含西藥組分的中成藥品種及使用注意事項（-）含西藥組成的中成藥L抗感冒藥中多數(shù)含有對乙酰氨基酚和馬來酸氯苯那敏，個別藥中含有安乃近、乙酰水楊

18、酸或維生素C；不含有對乙酰氨基酚的：重感冒靈片、速克感冒片、菊蘭抗流感片、金羚感冒片、貫黃感冒顆粒；不含有馬來酸氯苯那敏的：強力感冒片、菊蘭抗流感片、抗感靈片；2 .補虛藥中含有維生素類，補血劑中含有鐵；3 .降壓中成藥，珍菊降壓片中含氫氯嘎嗪、鹽酸可樂定等；4 .消化系統(tǒng)中成藥中含抑酸劑：碳酸氫鈉、硫酸鋁、氫氧化鋁；5 .治療糖尿病的中成藥中含格列本服；6 .止咳平喘中成藥中含麻黃堿、氯化錢及鹽酸克倫特羅等；7 .心腦血管藥中含有維生素C；8 .肝膽用藥含有金屬離子；9 .理氣理血藥含有鐵和鈣.（二）含西藥組分的中成藥使用注意事項1 .含格列本胭的中藥：服用過量易致低血糖；磺胺過敏、白細(xì)胞減少患者