康復(fù)科腦出血臨床路徑新

1、腦出血康復(fù)臨床路徑一、腦出血康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ICD-261：900）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失者。2.頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)腦部出血灶。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.臨床治療：維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低血壓、控制顱內(nèi)壓、預(yù)防并發(fā)癥以及其他對(duì)癥支持處理，必要時(shí)外科手術(shù)治療。2. 康復(fù)評(píng)定及康復(fù)治療：促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能、言語、吞咽、認(rèn)知功能恢復(fù)，改善生活自理能力，防止并發(fā)癥。（四）臨

2、床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為1030天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-261：900腦出血疾病編碼。2.生命征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，神志清醒，癥狀無進(jìn)展。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4.排除外科手術(shù)指證患者。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能；（3）頭顱CT 、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI、MRA。（七）選擇用藥。1.降壓藥物：按照中國(guó)腦血管病防治指南執(zhí)行。2.控制顱內(nèi)壓：20%甘露醇脫水治療。3

3、.根據(jù)病情可選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗癲癇及制酸藥物等輔助治療。 （八）監(jiān)測(cè)生命體征以及康復(fù)評(píng)定。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.康復(fù)評(píng)定：1) 腦血管病臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)定量表2) 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：Brunnstrom分級(jí)評(píng)定、Fugl-Meyer軀體功能量表（上肢、下肢、關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)評(píng)、平衡功能評(píng)定、感覺功能評(píng)測(cè)）、步行功能評(píng)定3) 語言功能評(píng)定：漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥評(píng)定、構(gòu)音障礙評(píng)定4) 吞咽功能評(píng)定5) 認(rèn)知功能評(píng)定：如MMSE評(píng)定6) Barthel指數(shù)評(píng)定7) 心理狀況評(píng)定：焦慮、抑郁量表評(píng)定8) 生存質(zhì)量量表。（九）康復(fù)治療1.物理治療：運(yùn)動(dòng)治療及物理因子治療。2.作業(yè)治療：手功能訓(xùn)練及ADL訓(xùn)練。3.

4、言語障礙、吞咽障礙治療：包括失語癥、構(gòu)音障礙訓(xùn)練。4.認(rèn)知障礙治療：包括知覺、注意力、記憶、思維、推理、計(jì)算等能力的訓(xùn)練。5.心理康復(fù)6.康復(fù)工程：矯形器及輔助用具的使用。7.并發(fā)癥康復(fù)治療。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或明顯改善。（十一）變異及原因分析。1.腦出血病情危重或復(fù)發(fā)者需轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延

5、長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血（ICD-261：900） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-30天時(shí)間住院第1天住院第2-5天住院第5-10天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI 初步診斷，確定藥物治療方案 向患者及家屬交待病情 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 首次康復(fù)評(píng)定（包括Bathel評(píng)分、Brunnstrom分期、言語吞咽功能評(píng)定等） 完成首次病程記錄和病歷記錄 確定近期康復(fù)目標(biāo)及遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)計(jì)劃 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)估輔

6、助檢查結(jié)果，做相應(yīng)處理 向患者及家屬介紹病情 根據(jù)病情實(shí)施治療方案 必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診 康復(fù)評(píng)定 康復(fù)治療 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案 康復(fù)評(píng)定 康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 既往基礎(chǔ)用藥 降壓藥物 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、血?dú)夥治?胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇：頭顱CT 、頭顱MRI、MRA 康復(fù)評(píng)定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 既往基礎(chǔ)用藥 降壓藥物 依據(jù)病情下達(dá)康復(fù)治療醫(yī)囑：運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、作業(yè)治療、言語治療

7、、吞咽治療、認(rèn)知訓(xùn)練、康復(fù)工程臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 基礎(chǔ)疾病用藥 降壓藥物 依據(jù)病情下達(dá)康復(fù)治療醫(yī)囑：運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、作業(yè)治療、言語治療、吞咽治療、認(rèn)知訓(xùn)練、康復(fù)工程臨時(shí)醫(yī)囑： 異常化驗(yàn)復(fù)查 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理及治療工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 健康教育 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 健康教育病情變異記錄無 有，原因：12 無 有，原因：12 無 有，原因：12 治療師及護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間第10-26天出院前1-3天第15-30天（出院日）

8、主要診療工作 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 中期康復(fù)評(píng)定 根據(jù)中期評(píng)定結(jié)果調(diào)整治療方案：運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、作業(yè)治療、言語治療、吞咽治療、認(rèn)知訓(xùn)練、康復(fù)工程 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 末次康復(fù)評(píng)定 通知患者及其家屬出院時(shí)間，向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約康復(fù)復(fù)診日期 再次向患者及家屬介紹病人出院后注意事項(xiàng)，出院后社區(qū)康復(fù)治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 康復(fù)評(píng)定 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 康復(fù)評(píng)定 明日出院出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥主要護(hù)理及康復(fù)治療工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀