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1、開辦(籌建)藥品零售企業(yè)申報資料 擬辦企業(yè): 申報資料目錄序號內(nèi) 容頁 碼1開辦(籌建)藥品零售企業(yè)申請書2擬辦企業(yè)法定代表人(負(fù)責(zé)人)簡歷,(附:身份證明、學(xué)歷證明、專業(yè)技術(shù)職稱、職業(yè)資格證書復(fù)印件)3擬辦企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡歷,(附:身份證、學(xué)歷、技術(shù)職稱、職業(yè)資格、聘書復(fù)印件)4擬辦企業(yè)處方審核人員簡歷,(附:身份證、學(xué)歷、技術(shù)職稱、職業(yè)資格、聘書復(fù)印件)5擬辦企業(yè)法定代表人(負(fù)責(zé)人)、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形的申明6擬辦企業(yè)經(jīng)營場所地理位置圖(標(biāo)明方位)、平面示意圖(標(biāo)明面積)7擬辦企業(yè)經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件或租房合同原件8授權(quán)委托書(凡辦理人員不是法定代表人(負(fù)責(zé)
2、人)本人的應(yīng)提交)9申請資料真實性自我保證書說明:本材料須A4紙制作,前后封皮裝訂成冊,目錄與內(nèi)容頁頁碼相符,除有關(guān)合同簽字外一律打印。開辦(籌建)藥品零售企業(yè)申請書擬辦企業(yè)名稱: 通訊地址: 郵政編碼: 擬法定代表人(負(fù)責(zé)人): 聯(lián)系人: 電話: 申請日期: 年 月 日XXX市食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說 明1、申請人在填表前應(yīng)認(rèn)真閱讀藥品管理法、藥品管理法實施條例藥品經(jīng)營許可證管理辦法,并確知申請人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。2、申請人必須認(rèn)真填寫開辦(籌建)藥品零售企業(yè)申請書,確保內(nèi)容規(guī)范正確。3、申請人不按要求填寫申請表的,我局將不予受理。4、所列各項內(nèi)容填寫不下可另附頁說明。5、本表
3、一式二份(紙質(zhì)文檔一份,電子文本一份)。 6、本表可在烏蘭察布市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站下載。開(籌) 辦 企 業(yè) 基 本 信 息企業(yè)名稱注冊地址聯(lián)系電話郵政編碼經(jīng)營方式零售 零售連鎖經(jīng)營類別處方藥與非處方藥 乙類非處方藥企業(yè)級別 三級 二級 一級 (暫不填寫,下同) 經(jīng)營范圍化學(xué)藥制劑 抗生素 生化藥品 生物制品(疫苗除外)中成藥 中藥飲片 營業(yè)及輔助用房面積()產(chǎn)權(quán)性質(zhì)營業(yè)用房輔助用房辦公用房合計設(shè)施設(shè)備貨柜貨架 拆零工具及藥袋 計量器具 溫濕度計 滅火器 防蟲、防鼠設(shè)備 排氣扇 電腦空調(diào) 中藥飲片調(diào)劑工具 冰箱 擬設(shè)職務(wù)姓名性別學(xué)歷所學(xué)專業(yè)專業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)資格從藥年限法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)
4、量負(fù)責(zé)人處方審核人企業(yè)法人(負(fù)責(zé)人)簡歷姓名籍貫(相片)帖小1寸彩照出生年月身份證號現(xiàn)住址郵編從藥年限學(xué)歷聯(lián)系電話技術(shù)職稱名 稱批準(zhǔn)時間編號執(zhí)業(yè)資格名 稱取得時間編號學(xué)習(xí)簡歷起止時間畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)工作簡歷起止時間工作單位職務(wù)(崗位)注:相應(yīng)證明材料(身份證、畢業(yè)證、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格)附后。企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人(質(zhì)管員)簡歷姓名籍貫(相片)帖小1寸彩照出生年月身份證號現(xiàn)住址郵編從藥年限學(xué)歷聯(lián)系電話技術(shù)職稱名 稱批準(zhǔn)時間編號執(zhí)業(yè)資格名 稱取得時間編號學(xué)習(xí)簡歷起止時間畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)工作簡歷起止時間工作單位職務(wù)(崗位)注:相應(yīng)證明材料(身份證、畢業(yè)證、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格)附后。企業(yè)處方審核人簡歷姓名籍
5、貫(相片)帖小1寸彩照出生年月身份證號現(xiàn)住址郵編從藥年限學(xué)歷聯(lián)系電話技術(shù)職稱名 稱批準(zhǔn)時間編號執(zhí)業(yè)資格名 稱取得時間編號學(xué)習(xí)簡歷起止時間畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)工作簡歷起止時間工作單位職務(wù)(崗位)注:相應(yīng)證明材料(身份證、畢業(yè)證、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格)附后。無違規(guī)申明書(企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、處方審核人均須出具)XXX市食品藥品監(jiān)督管理局 :我在此慎重申明,本人至今為止,無中華人民共和國藥品管理法第七十六條、第八十三條規(guī)定的違法違規(guī)情形。如有不實,本人愿負(fù)法律責(zé)任,并承擔(dān)由此造成的一切后果。申明人簽字: 年 月 日授 權(quán) 委 托 書XXX市食品藥品監(jiān)督管理局 :此委托 全權(quán)代表我本人前去貴局辦理申請開辦藥品經(jīng)營企業(yè)的有關(guān)事宜,請予接待。委托人: 受托人:委托人身份證復(fù)印件粘貼處受托人身份證復(fù)印件粘貼處年 月 日申辦(籌建)材料真實性保證XXX市食品藥品監(jiān)督管理局: (籌建)(法定代表人)企業(yè)負(fù)責(zé)人在此向貴局保證,我已認(rèn)真閱讀了藥品管理法、藥品管理法實施條例、藥品經(jīng)營許可證管理辦法,并確知了申請人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。無欺騙手段申請藥品經(jīng)營許可證行為,并保證提
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