康復(fù)評(píng)定概論

1、1康復(fù)評(píng)定（rehabilitationevaluation)是收集評(píng)定對(duì)象的病史和相關(guān)資料，檢查和測(cè)量，對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較、綜合、分析、解釋?zhuān)詈笮纬山Y(jié)論和障礙診斷的過(guò)程。（功能評(píng)定綜合性跨學(xué)科性）二、康復(fù)評(píng)定的作用康復(fù)評(píng)定是正確的康復(fù)治療的基礎(chǔ)。是形成和實(shí)施康復(fù)治療方案是一個(gè)臨床決策的過(guò)程?？祻?fù)評(píng)定；設(shè)定康復(fù)目標(biāo)；制定治療計(jì)劃；實(shí)施治療計(jì)劃；評(píng)定康復(fù)療效。三、康復(fù)評(píng)定的工作內(nèi)容功能障礙：是指生物器官系統(tǒng)水平的障礙。能力障礙：是指?jìng)€(gè)體水平的障礙。社會(huì)不利：是指社會(huì)水平的障礙?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定感覺(jué)功能評(píng)定腦高級(jí)功能評(píng)定日常生活評(píng)定社會(huì)功能評(píng)定神經(jīng)電生理檢查運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定肌張力評(píng)定肌力評(píng)定關(guān)

2、節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定步態(tài)分析平衡與協(xié)調(diào)功能評(píng)定心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)四、康復(fù)評(píng)定的目的（一）發(fā)現(xiàn)和確定障礙的層面、種類(lèi)、和程度。（能做什么不能做什么）1、功能障礙評(píng)定：確定患者在人體測(cè)量學(xué)方面的特征、關(guān)節(jié)功能、肌肉功能、運(yùn)動(dòng)功能控制、姿勢(shì)平衡、步態(tài)、反射與感覺(jué)、認(rèn)知或有氧運(yùn)動(dòng)能力等方面的變化。2、能力障礙評(píng)定：患者在實(shí)際生活中各種能力（自理能力、工作、學(xué)習(xí)、休閑活動(dòng)能力）在哪些方面受限及受限的程度。3、環(huán)境障礙的評(píng)定:對(duì)社區(qū)、家庭、工作、社會(huì)環(huán)境評(píng)定，找出影響患者的外界環(huán)境因素。（二）確定康復(fù)治療項(xiàng)目康復(fù)評(píng)定的基礎(chǔ)上根據(jù)患者存在的障礙、種類(lèi)、程度選擇藥物、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)、理療、作業(yè)療法、語(yǔ)言療法、心理治療、文體治

3、療及康復(fù)工程療法。（三）指導(dǎo)制定康復(fù)治療計(jì)劃設(shè)定康復(fù)目標(biāo)：短期目標(biāo)，長(zhǎng)期目標(biāo)。制定康復(fù)治療計(jì)劃：生物力學(xué)療法、神經(jīng)發(fā)育療法、康復(fù)性技術(shù)。（四）判定康復(fù)療效階段性評(píng)定后再評(píng)定結(jié)果可判定治療方法是否正確，調(diào)整治療方案修改治療計(jì)劃。（五）判斷預(yù)后通過(guò)對(duì)障礙的全面評(píng)定，治療人員對(duì)患者的恢復(fù)進(jìn)行預(yù)測(cè)判斷，為制定康復(fù)目標(biāo)和治療方案提供依據(jù)，也使患者及家屬對(duì)未來(lái)有恰當(dāng)?shù)念A(yù)期值和心理準(zhǔn)備，能積極配合治療。（六）預(yù)防障礙的發(fā)生和發(fā)展康復(fù)評(píng)定可及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有效預(yù)防措施和安全措施阻止功能障礙和殘疾發(fā)生、發(fā)展。如ADL的Barthel指數(shù)低于20分者治療意義不大，多死亡。高于80分者也不一定需要治療，多能自愈。406

4、0分者治療意義最大。積極進(jìn)行。（七）評(píng)估投資效益比是否在最短時(shí)間、用最低的成本達(dá)到最佳療效，是衡量康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與效率的一個(gè)重要手段。對(duì)患者ADL恢復(fù)能力的評(píng)定可對(duì)一個(gè)康復(fù)機(jī)構(gòu)的投資效益比進(jìn)行評(píng)估。(八)為殘疾等級(jí)的劃分提出標(biāo)準(zhǔn) 第二節(jié)、康復(fù)評(píng)定的方法一、評(píng)定方法分類(lèi):（一）定性分析定性分析是解決評(píng)定對(duì)象（有沒(méi)有是不是）的問(wèn)題。是判斷是否患者存在障礙及何種障礙。常用肉眼觀察和問(wèn)卷調(diào)查。優(yōu)點(diǎn)：快、儀器簡(jiǎn)單，不受場(chǎng)地限制。缺點(diǎn)：有一定主觀性。（二）半定量分析將定性分析中描述的內(nèi)容分等級(jí)量化，將等級(jí)賦于分值方法。結(jié)果比定性分析更明確突出，但分值不精確地反映實(shí)際情況或結(jié)果。如徒手肌力檢查05級(jí)

5、、Barthel、Brunnstrom、Fugl-meyer（三）定量分析資料通過(guò)測(cè)量以數(shù)量化方式說(shuō)明分析結(jié)果。更精確化。二、常用評(píng)定的方法觀察法：實(shí)際環(huán)境、人為場(chǎng)所中調(diào)查法：?jiǎn)柧砹勘矸ǎ旱燃?jí)量表:（如：lovett)總結(jié)量表(如:Barthel)儀器測(cè)量：視覺(jué)模擬尺評(píng)定法三、評(píng)定方法質(zhì)量的評(píng)價(jià)（一）信度（reliability):可靠性指測(cè)量工具或方法的穩(wěn)定性可重復(fù)性、精確性。內(nèi)部信度:同一測(cè)者間隔一定時(shí)間重復(fù)測(cè)試。測(cè)試者間的信度：多個(gè)測(cè)試者用相同方法測(cè)試。（二）效度（validity）:準(zhǔn)確性指測(cè)量的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，效度越高越顯示特征1、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度指測(cè)量的與效標(biāo)（黃金標(biāo)準(zhǔn)）的相關(guān)程度。（

6、如新ADL與Barthel比較）2、內(nèi)容效度指在系統(tǒng)地檢查測(cè)量?jī)?nèi)容的適當(dāng)性，是否有準(zhǔn)確性代表性和真實(shí)性的指標(biāo)（如安上肢假肢ADL的檢查項(xiàng)目）3、構(gòu)想效度尋求和檢驗(yàn)理論概念與與測(cè)量工具或方法的一致性。能依據(jù)某種理論框架解釋的程度。會(huì)聚效度（靈巧和協(xié)調(diào)），區(qū)分效度（關(guān)節(jié)活動(dòng)與有氧活動(dòng)）第三節(jié)、康復(fù)評(píng)定的工作流程康復(fù)評(píng)定的工作流程一、收集資料采集病史檢查與測(cè)量二、分析資料確定問(wèn)題確定殘存功能或能力三、解釋評(píng)定結(jié)果分析障礙產(chǎn)生的原因?qū)ふ夜δ苷系K原因:多種因素可導(dǎo)致共同障礙（如平衡障礙）尋找能力障礙原因:一種障礙可影響多種日常生活活動(dòng)的完成（如手外傷）臨床診斷與障礙學(xué)診斷區(qū)別臨床診斷障礙學(xué)診斷性質(zhì)疾病或

7、細(xì)胞、細(xì)胞組織、器官組織、器官系統(tǒng)水平異常系統(tǒng)水平異常對(duì)功能的影響目的疾病的種類(lèi)治療方案功能障礙治療方案種類(lèi)病因病解病生功能缺損的診斷對(duì)象疾病外傷需要康復(fù)者設(shè)定康復(fù)目標(biāo)和探討解決措施短期目標(biāo)、長(zhǎng)期目標(biāo)物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、構(gòu)音障礙治療、吞咽障礙治療、心理治療、康復(fù)工程、中醫(yī)康復(fù)療法。四、評(píng)定會(huì)制定康復(fù)小組五、評(píng)定的時(shí)間初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定隨訪第四節(jié)、選擇評(píng)定方法的原則選擇評(píng)定方法的原則1、選擇信度、效度高的評(píng)定工具。2、根據(jù)實(shí)際情況選擇具體評(píng)定方法3、根據(jù)評(píng)定目的在同類(lèi)工具中進(jìn)行選擇。4、評(píng)定與訓(xùn)練方法一致性。5、根據(jù)障礙的診斷，選擇專(zhuān)科特點(diǎn)的評(píng)定內(nèi)容。6、選擇與國(guó)際接軌的通用方法

8、。7、時(shí)間因素。小結(jié)通過(guò)本章的學(xué)習(xí)對(duì)康復(fù)評(píng)定學(xué)有初步的認(rèn)識(shí)，要求掌握康復(fù)評(píng)定的定義、目的、內(nèi)容、評(píng)定方法與分類(lèi)。熟悉:康復(fù)評(píng)定的流程，建立障礙學(xué)診斷的臨床思維程序?？祻?fù)的評(píng)定的常用方法有所了解。思考題為什么要進(jìn)行康復(fù)評(píng)定目的?康復(fù)評(píng)定的定義?康復(fù)評(píng)定的注意事項(xiàng)有哪些？關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定第一節(jié)概述一、關(guān)節(jié)的解剖（一）關(guān)節(jié)的形成定義：骨與骨之間借纖維組織、軟骨或骨相連，稱(chēng)為骨連結(jié)或關(guān)節(jié)。分類(lèi)：1.直接連接:纖維連結(jié)（纖維關(guān)節(jié)）軟骨結(jié)合骨性結(jié)合（軟骨關(guān)節(jié)）2.間接連接關(guān)節(jié)（滑膜關(guān)節(jié)）(二)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)1、關(guān)節(jié)面為構(gòu)成關(guān)節(jié)各相關(guān)骨的關(guān)節(jié)面，一般由關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)窩組成，表面覆有關(guān)節(jié)軟骨(透明軟骨)，光滑有彈性

9、；減少磨擦，吸收震蕩。2關(guān)節(jié)囊是由致密結(jié)締組織形成的包囊，附于關(guān)節(jié)面周?chē)墓悄?gòu)成關(guān)節(jié)的各骨連接起來(lái)。（1）纖維層(外層)厚而堅(jiān)韌，通常在關(guān)節(jié)面附近與骨膜附著，在某些部位增厚成為韌帶以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。（2）滑膜層(內(nèi)層)薄而滑潤(rùn)，分泌滑液，以減輕關(guān)節(jié)的摩擦，有利于靈活運(yùn)動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨3關(guān)節(jié)腔由關(guān)節(jié)囊的滑膜層和關(guān)節(jié)軟骨共同圍成的腔隙。腔內(nèi)含有少量滑液。減少磨擦；形成負(fù)壓能穩(wěn)定關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)1、韌帶：有囊內(nèi)韌帶和囊外韌帶。2、關(guān)節(jié)盤(pán)：纖維軟骨盤(pán)，可分隔關(guān)節(jié)腔和使關(guān)節(jié)面更加適應(yīng)。3、關(guān)節(jié)唇：纖維軟骨，位于關(guān)節(jié)窩周緣，有加大和加深關(guān)節(jié)窩的作用。.輔助結(jié)構(gòu)(1)韌帶連于相鄰兩骨之間的致密結(jié)締

10、組織束。囊外韌帶纖維層外，如腓側(cè)副韌帶囊內(nèi)韌帶滑膜層與纖維層之間，如交叉韌帶（2)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨關(guān)節(jié)腔內(nèi)的纖維軟骨關(guān)節(jié)盤(pán)圓盤(pán)狀、半月形附于關(guān)節(jié)囊，分隔關(guān)節(jié)腔和使關(guān)節(jié)面更加適應(yīng)。關(guān)節(jié)唇附于關(guān)節(jié)窩周緣，加深關(guān)節(jié)窩，增大關(guān)節(jié)面。二、關(guān)節(jié)的生理學(xué)運(yùn)動(dòng)（一）關(guān)節(jié)的生理學(xué)運(yùn)動(dòng)形式1、滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)一種最簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，相對(duì)關(guān)節(jié)面的形態(tài)基本一致，活動(dòng)量微小。2、角運(yùn)動(dòng)構(gòu)成關(guān)節(jié)的兩骨的一端彼此遠(yuǎn)離或接近，導(dǎo)致關(guān)節(jié)角度發(fā)生變化。通常有屈伸和收展等運(yùn)動(dòng)形式。（1）屈伸運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)沿冠狀軸在矢狀面內(nèi)運(yùn)動(dòng)，兩骨的一端互相接近角度減小時(shí)為屈，反之為伸。（2）內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)沿矢狀軸在冠狀面內(nèi)運(yùn)動(dòng)，骨向身體正中線靠攏為內(nèi)收，遠(yuǎn)離身體正中

11、線為外展。3旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)骨環(huán)繞垂直軸運(yùn)動(dòng)時(shí)稱(chēng)為旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。骨的前面向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)為旋內(nèi)（旋前），相反則為旋外（旋后）。4、環(huán)轉(zhuǎn)：為屈、展、伸、收動(dòng)作的延續(xù)；近側(cè)端-原位轉(zhuǎn)動(dòng)，遠(yuǎn)側(cè)端作圓周運(yùn)動(dòng)。凡具有進(jìn)行額狀和矢狀兩軸活動(dòng)的關(guān)節(jié)都能做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（二）關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)模式關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)模式包括屈、伸、內(nèi)收、外展、旋內(nèi)、旋外、內(nèi)翻、外翻、背屈、跖屈、環(huán)轉(zhuǎn)等。三、關(guān)節(jié)的副運(yùn)動(dòng)為了進(jìn)行正常的運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)囊必須松弛，此時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周?chē)M織處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，這種運(yùn)動(dòng)稱(chēng)為副運(yùn)動(dòng)。（1）構(gòu)成運(yùn)動(dòng)：是隨著主動(dòng)運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的關(guān)節(jié)囊內(nèi)的運(yùn)動(dòng)。例如，肩關(guān)節(jié)外旋時(shí)，肱骨頭向前方滑動(dòng)；膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)，脛骨出現(xiàn)向前方的滑動(dòng)和外旋的運(yùn)動(dòng)。（2）關(guān)節(jié)間隙運(yùn)

12、動(dòng):是關(guān)節(jié)在放松的體位時(shí)出現(xiàn)的一種關(guān)節(jié)囊內(nèi)的運(yùn)動(dòng)。（3）副運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)從一個(gè)骨表面轉(zhuǎn)動(dòng)到另一個(gè)骨表面。轉(zhuǎn)動(dòng)多在不相符合的關(guān)節(jié)面上發(fā)生。轉(zhuǎn)動(dòng)的結(jié)果產(chǎn)生骨的角運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)的方向與關(guān)節(jié)面的凹凸形狀無(wú)關(guān)，常與骨的角運(yùn)動(dòng)方向相同?；瑒?dòng)從一個(gè)骨表面滑向另一個(gè)骨表面?；瑒?dòng)往往發(fā)生在兩個(gè)相互符合的關(guān)節(jié)面之間。實(shí)際上在關(guān)節(jié)內(nèi)，兩個(gè)完全一致的關(guān)節(jié)面是不存在的。因此，不會(huì)出現(xiàn)純粹的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。骨的角運(yùn)動(dòng)時(shí)，產(chǎn)生滑動(dòng)的方向是由關(guān)節(jié)面的凹凸形狀即所謂的凹凸法則決定的：運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)面為凸面時(shí)，滑動(dòng)的方向與骨的角運(yùn)動(dòng)方向相反。運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)面為凹面時(shí)，滑動(dòng)的方向與骨的角運(yùn)動(dòng)方向一致。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)中使用滑動(dòng)手法時(shí)施加外力，根據(jù)凹凸法則進(jìn)行滑

13、動(dòng)軸旋轉(zhuǎn)骨圍繞著機(jī)械軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)。在關(guān)節(jié)內(nèi)很少出現(xiàn)單純的軸旋轉(zhuǎn)，往往與轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)組合出現(xiàn)。人體產(chǎn)生軸旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)如肱骨屈曲、伸展時(shí)肱骨頭的軸旋轉(zhuǎn)，股骨屈曲、伸展時(shí)股骨頭的軸旋轉(zhuǎn)，橈骨旋前、旋后時(shí)橈骨頭出現(xiàn)的軸旋轉(zhuǎn)。第二節(jié)、測(cè)量工具與基本測(cè)量方法關(guān)節(jié)活動(dòng)度（rangeofmotion,ROM)定義：是指特定的體位下，關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)范圍。即關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所通過(guò)運(yùn)動(dòng)弧，常以度數(shù)表示，亦稱(chēng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍）。1、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：作用于關(guān)節(jié)的肌肉隨意收縮時(shí)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過(guò)的運(yùn)動(dòng)弧。2、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：由外力使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過(guò)的運(yùn)動(dòng)弧。一、測(cè)量工具1.量角器法（180度360度）量角器、方盤(pán)量角

14、器、電子量角器2.線測(cè)法：帶子、尺測(cè)量3.可展性金屬線：肢體、手指的形狀圖形描記：x-線、攝影機(jī)4.估計(jì)5量角器方盤(pán)量角器（一）量角器的使用方法固定臂與構(gòu)成關(guān)節(jié)的近端骨長(zhǎng)軸平行，移動(dòng)臂與構(gòu)成關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端骨長(zhǎng)軸平行。當(dāng)患者有特殊運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)可以變化。量角器的軸心一般應(yīng)與關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸一致。檢查者應(yīng)熟練掌握各關(guān)節(jié)測(cè)量時(shí)固定臂、移動(dòng)臂、軸心的具體規(guī)定。(二)體位不同的體位下，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織(關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱)的緊張程度不同。因此，在不同的體位下測(cè)量的結(jié)果往往出現(xiàn)差異.例如，測(cè)量前臂旋前、旋后角度時(shí)，應(yīng)取坐位，上臂緊靠軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲90前臂呈中立位?？勺尡粰z查者手中垂直地握一支筆，以確認(rèn)體位的正確。(三)

15、固定為了防止在被測(cè)量關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)其他關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)，或是構(gòu)成關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端骨運(yùn)動(dòng)時(shí)近端骨出現(xiàn)固定不充分的現(xiàn)象，檢查者應(yīng)協(xié)助被檢者保持體位的固定。（四）量角器測(cè)量ROM的原則起始位為0度病人處于舒適無(wú)痛的體位，被檢查部位充分暴露；兩側(cè)肢體活動(dòng)比較，主動(dòng)ROM、被動(dòng)ROM測(cè)量；測(cè)量過(guò)伸是在標(biāo)準(zhǔn)的解剖位上。二、主要關(guān)節(jié)的測(cè)量方法手上肢三、結(jié)果記錄與分析記錄內(nèi)容與記錄方法主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(PROM)角度。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。即一種運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)的角度和運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)的角度，如0。90。結(jié)束時(shí)的角度即是運(yùn)動(dòng)受限的位置。最常用方法中立位法(解剖0位)：即將解剖學(xué)立位時(shí)的肢位定為o度。記錄測(cè)量開(kāi)始位至終

16、止位之間的范圍。如果被測(cè)量者不能從解剖0。位即從開(kāi)始位運(yùn)動(dòng)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄實(shí)際開(kāi)始位的角度。例膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)范圍各種測(cè)量結(jié)果0150度提示無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；20150度提示膝關(guān)節(jié)伸展受限；0120度提示膝關(guān)節(jié)屈曲受限；20120度提示膝關(guān)節(jié)屈曲與伸展均受限。當(dāng)被測(cè)量者的某關(guān)節(jié)出現(xiàn)非正常過(guò)伸展情況時(shí)，可采用“一”，即負(fù)號(hào)表示。如膝關(guān)節(jié)“一20。，表示膝關(guān)節(jié)20過(guò)伸展。當(dāng)正常情況下做雙向運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)由于病變而只能進(jìn)行單向運(yùn)動(dòng)時(shí)，受限方向的運(yùn)動(dòng)范圍記錄為“無(wú)”。例如，腕關(guān)節(jié)屈曲15一80度(15度屈曲攣縮)者，腕關(guān)節(jié)不能達(dá)到解剖“0”位或不能伸展，因此，腕關(guān)節(jié)伸展一欄應(yīng)記錄為“無(wú)”。結(jié)果分析1.運(yùn)動(dòng)終末感檢

17、查被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)，檢查者應(yīng)能掌握施加外力的大小，被檢查關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)是否受到了限制，如出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)的抵抗，應(yīng)能判斷這種抵抗是生理的(正常的)運(yùn)動(dòng)終末感，還是病理的(異常的)運(yùn)動(dòng)終末感。生理的運(yùn)動(dòng)終末感，可分三種。病理性運(yùn)動(dòng)終末感可分為四種。6生理性運(yùn)動(dòng)終末感運(yùn)動(dòng)終末感原因軟組織抵抗軟組織間的接觸病理性運(yùn)動(dòng)終末感運(yùn)動(dòng)終末感原因軟組織抵抗軟組織腫脹、滑膜炎結(jié)締組織抵抗肌緊張的增加、關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶的短縮骨抵抗骨軟化癥、骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、骨化性肌炎、骨折虛性抵抗疼痛、防御性收縮、膿腫、骨折、心理反應(yīng)2.關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的原因（1）關(guān)節(jié)病損的疼痛所致肌肉保護(hù)性痙攣：（2）軟組織縮短與攣縮；（3）關(guān)節(jié)

18、內(nèi)及周?chē)M織的水腫滲出；（4）骨骼阻滯；（5）關(guān)節(jié)內(nèi)損傷；（6）肌肉癱瘓或無(wú)力；（7）運(yùn)動(dòng)控制障礙被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常范圍時(shí)，提示關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是由于皮膚、關(guān)節(jié)或肌肉組織器質(zhì)性病變所致；主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(PROM)時(shí)，提示關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍下降是肌力減弱的結(jié)果。四、ROM測(cè)量的注意事項(xiàng)1.檢查者應(yīng)熟悉各關(guān)節(jié)解剖和正?；顒?dòng)范圍，熟練測(cè)定技術(shù)。2.檢查前對(duì)患者講明目的和方法，使其充分合作。3.檢查時(shí)患者應(yīng)充分暴露受檢部位，采取正確測(cè)試姿勢(shì)體位、保持舒適體位，防止鄰近關(guān)節(jié)的替代動(dòng)作.4.測(cè)試不應(yīng)在關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查.5.關(guān)節(jié)活動(dòng)度有個(gè)體差異，測(cè)量時(shí)宣作左右對(duì)比.6.關(guān)節(jié)

19、的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)不一致時(shí)，測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)，先測(cè)主動(dòng)活動(dòng)度，再測(cè)被動(dòng)活動(dòng)度，并分別記錄主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度.7.記錄結(jié)果應(yīng)寫(xiě)明關(guān)節(jié)活動(dòng)的起止度數(shù)。第三節(jié)、上、下肢及軀干關(guān)節(jié)ROM的測(cè)量（一）、上肢關(guān)節(jié)上肢主要關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量方法(180。方式）（二）、手指關(guān)節(jié)（三）、下肢關(guān)節(jié)表手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量方法（四）、脊柱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量方法記錄ROM檢查結(jié)果時(shí)，確定關(guān)節(jié)活動(dòng)的起點(diǎn)即“0”點(diǎn)十分重要。各關(guān)節(jié)的ROM檢查應(yīng)包括該關(guān)節(jié)所有軸位上的活動(dòng)度。上肢主要關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量小結(jié)量角器測(cè)量方法操作簡(jiǎn)便、臨床上最常使用。操作方法的正確與否直接影響測(cè)量結(jié)果的可靠性。因此，檢查者應(yīng)嚴(yán)格掌握測(cè)量工具的使用方法、不同

20、關(guān)節(jié)的測(cè)量方法及操作中的注意事項(xiàng)。如所測(cè)得結(jié)果顯示關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍異常(受限或過(guò)大)，應(yīng)尋找引起異常的原因，為制定康復(fù)治療計(jì)劃提供依據(jù)。復(fù)習(xí)題名詞解釋?zhuān)宏P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量的注意事項(xiàng)7肌力的評(píng)定第一節(jié)、概述全面肌肉功能評(píng)定：1.肌肉形態(tài)學(xué):肌肉長(zhǎng)度、體積、顯微結(jié)構(gòu)。2.肌肉生理學(xué):肌力、肌張力、神經(jīng)肌肉電生理檢查等。一、肌力及其影響因素（一）概念:肌力(musclestrength)是指肌肉或肌群產(chǎn)生張力，導(dǎo)致靜態(tài)或動(dòng)態(tài)收縮的能力。肌肉收縮所產(chǎn)生的力量。（二）決定肌力大小的因素1.肌肉的橫截面積2運(yùn)動(dòng)單位的激活及其放電速率3收縮速度4肌肉的初長(zhǎng)5.肌腱等結(jié)締組織的完整性6肌肉收縮的類(lèi)型7中樞

21、神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)8個(gè)體狀況肌力的大小與個(gè)體狀況9其他力學(xué)因素決定肌力大小的因素1.肌肉的橫截面積：每條肌纖維橫截面積之和。（肌纖維的數(shù)量.肌纖維粗細(xì)）單位生理橫截面積所能產(chǎn)生的最大肌力稱(chēng)為絕對(duì)肌力。肌肉的橫截面積越大，肌肉收縮所產(chǎn)生的力量也越大。2運(yùn)動(dòng)單位的激活及其放電速率一條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維連同所支配的肌纖維稱(chēng)為一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位，一個(gè)被激活的運(yùn)動(dòng)單位所產(chǎn)生的電生理信號(hào)被稱(chēng)為一個(gè)動(dòng)作電位。肌肉開(kāi)始負(fù)荷，募集一定量的運(yùn)動(dòng)單位，負(fù)荷增加，募集更多的運(yùn)動(dòng)單位，當(dāng)負(fù)荷繼續(xù)增大，運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位的放電速率則較放電的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量更重要，此時(shí)，放電速率是形成肌力更為重要的機(jī)制。3收縮速度：這是影響肌力的

22、重要因素之一。肌肉收縮速度越低，運(yùn)動(dòng)單位的募集機(jī)會(huì)就越大。4肌肉的初長(zhǎng)度：在生理限度內(nèi)若具有適宜的初長(zhǎng)度，則收縮產(chǎn)生的肌力較大。肌肉收縮前的初長(zhǎng)度為其靜息長(zhǎng)度的12倍時(shí)產(chǎn)生的肌力最大。(等長(zhǎng)收縮肌肉略拉長(zhǎng)時(shí))5.肌腱等結(jié)締組織的完整性肌腱等結(jié)締組織可幫助肌肉將張力轉(zhuǎn)變?yōu)橥饬?，這些組織和結(jié)構(gòu)的損害也可不同程度地導(dǎo)致肌力的缺失。6肌肉收縮的類(lèi)型：（1）等張收縮：是肌力大于阻力時(shí)產(chǎn)生的加速度運(yùn)動(dòng)和小于阻力時(shí)產(chǎn)生的減速度運(yùn)動(dòng)。肌肉本身發(fā)生縮短和延長(zhǎng)張力不變，關(guān)節(jié)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。（如推舉杠鈴）向心收縮：止點(diǎn)相互靠近。上樓股四頭肌離心收縮：止點(diǎn)被動(dòng)伸長(zhǎng)。下樓梯股四肌(2)等長(zhǎng)收縮：是肌力與阻力相等時(shí)的一種收縮形

23、式，收縮時(shí)肌肉長(zhǎng)度基本不變，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)，故也稱(chēng)為靜力或靜態(tài)收縮。（人體在維持特定體位和姿勢(shì)）7中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)神經(jīng)生理機(jī)制：募集纖維類(lèi)型選擇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制、運(yùn)動(dòng)單位的同步性、沖動(dòng)傳導(dǎo)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育等。88個(gè)體狀況肌力的大小與個(gè)體狀況年齡、性別、健康水平、心理因素等。2030歲時(shí)人的肌力水平達(dá)到峰值；女性的肌力近似為同齡男性的23。9其他力學(xué)因素如肌纖維走向、牽拉角度、力臂長(zhǎng)度等也可造成肌力大小的改變。如羽狀連接的肌纖維越多，成角則越大，也就容易產(chǎn)生較大的肌力。（腓腸?。┝Ρ坶L(zhǎng)度的改變也可造成肌力大小的改變，（髕骨切除后股四頭肌肌力力臂縮短，伸膝力矩由

24、此降低約30）。二、肌力評(píng)定的目的及應(yīng)用范圍（一）評(píng)定目的判斷有無(wú)肌力低下情況及其范圍和程度。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肌力低下的可能原因。提供制定康復(fù)治療、訓(xùn)練計(jì)劃的依據(jù)。v檢驗(yàn)康復(fù)治療、訓(xùn)練的效果。（二）應(yīng)用范圍v1.肌肉骨骼系統(tǒng)疾患:.直接傷病的肌肉功能損害、運(yùn)動(dòng)減少或制動(dòng)：失用性肌力減退。骨關(guān)節(jié)疾患，關(guān)節(jié)源性肌力減退等的評(píng)定。對(duì)拮抗肌肌力平衡及肌力對(duì)軀干、四肢關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響等。v2.神經(jīng)系統(tǒng)疾患：中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)損害:神經(jīng)源性肌力減退。(上、下肢代表性肌群的肌力評(píng)定）v3.其他系統(tǒng)、器官疾患握力測(cè)試、腹背肌肌力測(cè)試和局部肌肉耐力等代表性肌力評(píng)定可作為體質(zhì)強(qiáng)弱的一般性評(píng)價(jià)指標(biāo)。v4.健身水平、握力測(cè)試

25、、腹背肌肌力測(cè)試和局部肌肉耐力等項(xiàng)目也可作為健身鍛煉水平的評(píng)價(jià)指標(biāo)。三、肌力評(píng)定方法的分類(lèi)1.根據(jù)使用器械與否分為：1）.徒手肌力評(píng)定(manualmuscletesting，MMT)2）.器械肌力評(píng)定簡(jiǎn)單儀器，（便攜式測(cè)力計(jì)）大型儀器，（等速測(cè)力裝置）2.根據(jù)肌肉收縮形式:等長(zhǎng)肌力評(píng)定、等張肌力評(píng)定和等速肌力評(píng)定。3.根據(jù)評(píng)定部位:四肢、軀干肌力評(píng)定以及對(duì)手部握力、捏力等的評(píng)定。4.根據(jù)評(píng)定的目的:爆發(fā)力、局部肌肉耐力等的評(píng)定。最常用:徒手肌力評(píng)定、等長(zhǎng)肌力評(píng)定、等張肌力評(píng)定、等速肌力評(píng)定。第二節(jié)徒手肌力評(píng)定一、基本概念徒手肌力評(píng)定方法在1916年由美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院矯形外科學(xué)教授Rober

26、tIovett創(chuàng)立。1961年Smith、Iddings、Spencer和Harrington在原有評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，采用了更詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別，添加了“+”號(hào)和“一”號(hào)等。（一）定義徒手肌力評(píng)定是評(píng)定者借助重力或徒手施加外在阻力的前提下，評(píng)定受試者所測(cè)肌肉(或肌群)產(chǎn)生最大自主收縮能力的一種肌力評(píng)定方法。（二）特點(diǎn)1.使用方便,不用設(shè)備、不受場(chǎng)地限制。2.應(yīng)用范圍廣，全身肌肉正常癱瘓都可用。3.方法正確可獲得較準(zhǔn)確的結(jié)果。4.可表達(dá)個(gè)體體格構(gòu)成相對(duì)肌力。5.僅表明肌力大小不能表明肌肉收縮的耐力6.定量分級(jí)較粗，較難排除評(píng)定者的主觀誤差。 20在家庭和社區(qū)中獨(dú)立生活所需的，使用衛(wèi)生和炊事用具，使用

27、家庭電器以及一些常用工具等較精細(xì)的動(dòng)作。（二）評(píng)定內(nèi)容BADL的評(píng)定內(nèi)容個(gè)人自理類(lèi)：穿衣、進(jìn)食、梳飾、上廁所、沐浴、自理生活中的一些徒手操作。軀體活動(dòng)類(lèi)：床上活動(dòng)、坐、站、轉(zhuǎn)移（床椅，椅衛(wèi)生間）、步行、上下樓梯、驅(qū)動(dòng)輪椅。IADL的評(píng)定內(nèi)容室內(nèi)：家庭衛(wèi)生，澆水切菜，服藥，寫(xiě)信，用電燈、電話，聽(tīng)廣播、看電視，看報(bào)紙、雜志，打牌、照相，定收支計(jì)劃，算帳、記帳，記住約會(huì)、生日和節(jié)假日。戶(hù)外：乘公共汽車(chē)、騎車(chē)或駕車(chē)、使用錢(qián)幣、采購(gòu)、旅游、社區(qū)活動(dòng)和交際BADL與IADL比較項(xiàng)目BADLIADL反映運(yùn)動(dòng)功能軀體較粗大運(yùn)動(dòng)功能較精細(xì)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容軀體功能為主含軀體功能、言語(yǔ)、認(rèn)知功能評(píng)定對(duì)象住院殘疾者社區(qū)殘疾者

28、評(píng)定者醫(yī)務(wù)人員社區(qū)工作者三評(píng)定目的1、確立在日常生活活動(dòng)方面是否能夠獨(dú)立。2、確立在日常生活活動(dòng)方面獨(dú)立的程度如何。3、擬定合適治療目標(biāo)，確定適當(dāng)治療方案。4、為制定環(huán)境改造方案提供依據(jù)。5、評(píng)價(jià)療效，確定下一步治療方案。6、比較治療方案的優(yōu)劣，促進(jìn)訓(xùn)練成果交流。7、增強(qiáng)患者和治療師的信心。8、進(jìn)行投資效益比分析。第二節(jié)評(píng)定方法一、評(píng)定方法的選擇（一）直接觀察法評(píng)定者親自觀察患者進(jìn)行具體的ADL活動(dòng)。根據(jù)其實(shí)際動(dòng)作能力進(jìn)行評(píng)定記錄。要求客觀觀察。（二）間接評(píng)定法：通過(guò)詢(xún)問(wèn)的方式進(jìn)行了解與評(píng)定。二、評(píng)定步驟1、收集有關(guān)資料：病例、查房、討論2、與患者交談：文化修養(yǎng)、價(jià)值觀，自理、家庭幫助和獨(dú)立有

29、關(guān)的習(xí)俗與環(huán)境狀態(tài)。3、進(jìn)行評(píng)定：采用直接或間接法進(jìn)行評(píng)定，可以一次或分幾次完成。 21三、評(píng)定量表（一）基本ADL的評(píng)定1、Bathel指數(shù)n10項(xiàng)內(nèi)容，n每項(xiàng)根據(jù)是否幫助或幫助的程度分四個(gè)分?jǐn)?shù)等級(jí)，0，5，10，15分，總分100分。n分值與獨(dú)立性成正比。n評(píng)定簡(jiǎn)單、可信度高、靈敏度高，臨床應(yīng)用最廣、研究最多n評(píng)定治療前后功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)治療效果、住院時(shí)間及預(yù)后。60分生活基本自理2、Katz指數(shù)3、PULSES評(píng)定分級(jí)1級(jí)：正常，無(wú)功能障礙2級(jí)：輕度功能障礙3級(jí)：中度功能障礙4級(jí)：重度功能障礙總分6分，功能最差為24分。4、Kenny自理評(píng)定n將各項(xiàng)活動(dòng)評(píng)分，再將每類(lèi)內(nèi)的各項(xiàng)評(píng)分相加得出類(lèi)

30、別總分，將類(lèi)別總分除以該項(xiàng)目數(shù)即為該類(lèi)的平均分。最后將各類(lèi)的平均分相加得自理總分。n每種活動(dòng)較詳細(xì)，但分辨能力并未提高，簡(jiǎn)單BI可得到相同得結(jié)果。n項(xiàng)目多且費(fèi)時(shí)。5、功能獨(dú)立性評(píng)定FIMnFunctionalIndependenceMeassure,FIMn評(píng)定方法較敏感、較精確。n適用于所有殘疾者。n評(píng)定內(nèi)容：6方面共18項(xiàng)。n評(píng)定分級(jí)：每項(xiàng)7級(jí)，最高7分，最低1分，總分最高126分，最低18分。n結(jié)果：得分高低以患者是否獨(dú)立或是否需要他人幫助或以使用輔助設(shè)備的程度來(lái)決定。得分越高，獨(dú)立水平越好。n126分：完全獨(dú)立。108125分：基本獨(dú)立。n90107分：極輕度依賴(lài)或有條件的獨(dú)立。728

31、9分：輕度依賴(lài)。n5471分：中度依賴(lài)。3653分：重度依賴(lài)。n1935分：極重度依賴(lài)。18分：完全依賴(lài)。 22FIM評(píng)定中的注意事項(xiàng)（見(jiàn)課本）（二）工具性ADL的評(píng)定1、功能活動(dòng)問(wèn)卷（FAQ）信度較高，效度最高。評(píng)定IADL的首選。分?jǐn)?shù)越高，障礙越嚴(yán)重。5分為正常；5分為異常，表示該患者在家中和社區(qū)中不可能獨(dú)立。2、快速殘疾評(píng)定量表(RDRS)n效度可靠，僅次于FAQ，值得推廣應(yīng)用。n表中細(xì)項(xiàng)有18項(xiàng)，每項(xiàng)最高3分，總分最高為54分。n分?jǐn)?shù)越高表示殘疾越重，完全正常為0分。其余沒(méi)給出標(biāo)準(zhǔn)。n大部分或全日臥床與需喂食或腸胃外提供營(yíng)養(yǎng)等均評(píng)為3分是不恰當(dāng)?shù)摹?、功能狀態(tài)指數(shù)(FSI)n原主要用于

32、社區(qū)中成年關(guān)節(jié)炎患者。n評(píng)定中，與過(guò)去7日的情況為準(zhǔn)。n分?jǐn)?shù)越高，障礙越嚴(yán)重。n疼痛和困難評(píng)分不夠量化和客觀。4、我國(guó)陶壽熙等設(shè)計(jì)的ADL評(píng)定量表n可供評(píng)定腦卒中患者ADL能力的量表。n共20項(xiàng)。n根據(jù)完成動(dòng)作的困難程度評(píng)分，每項(xiàng)采用4級(jí)評(píng)分，最低1分，最高4分。n總分2080分不等。分?jǐn)?shù)越高，障礙越嚴(yán)重。20分：基本正常2159分：輕度障礙6079分：重度障礙80分：能力喪失（三）ADL量表的選用n從內(nèi)容、信度、效度、簡(jiǎn)明及實(shí)用性考慮。n單純?cè)u(píng)定BADL時(shí)宜首選Barthel指數(shù)。n除了解BADL情況外尚需了解認(rèn)知功能時(shí)可選FIM.n單純了解患者的IADL情況，首選FAQ。n同時(shí)了解BADL

33、及IADL時(shí)，則采用陶壽熙的量表和RDRS四、結(jié)果記錄與結(jié)果分析（一）結(jié)果記錄n客觀n簡(jiǎn)明可靠n簡(jiǎn)便而實(shí)用可以表格形式記錄。n要方便比較應(yīng)在記錄中注明評(píng)定日期、評(píng)定者姓名（二）結(jié)果分析結(jié)果分析中應(yīng)考慮的因素n年齡、性別、職業(yè)，所處的社會(huì)環(huán)境及承擔(dān)的社會(huì)角色。n患者內(nèi)在的動(dòng)機(jī)、對(duì)疾病的態(tài)度，心理狀態(tài)。n患者殘疾前的功能狀態(tài)。 23n是否已經(jīng)使用輔助具、支具；尚未使用者有無(wú)使用的潛力。n其它情況：急性期、慢性期、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、肌張力、感覺(jué)、感知、認(rèn)知等五、選擇不同評(píng)定方法的考慮因素及注意事項(xiàng)（一）評(píng)定前要考慮的因素n一般情況：年齡、性別、婚姻、嗜好、生活習(xí)慣、文化層次及宗教信仰。n對(duì)患者病情的

34、一般了解，以確立評(píng)定重點(diǎn)。n患者對(duì)疾病的態(tài)度和心理狀態(tài)。n既往病史和功能狀態(tài)。n家庭環(huán)境、家庭條件、經(jīng)濟(jì)狀況。（二）評(píng)定中的注意事項(xiàng)n要根據(jù)患者病情和需要采取何種方法進(jìn)行評(píng)估，不要強(qiáng)制評(píng)定。n注意保護(hù)，避免發(fā)生意外。n評(píng)定現(xiàn)有的實(shí)際能力，而不是潛在能力。n評(píng)估時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，重復(fù)次數(shù)不宜過(guò)多，以免疲勞。n盡量采用直接評(píng)定方法。n對(duì)動(dòng)作不理解時(shí)，檢查者可進(jìn)行示范。n尊重患者，注意保護(hù)患者私隱，不能譏笑、挖苦病人。n注意調(diào)動(dòng)患者主觀積極性，取得患者積極配合。自行設(shè)計(jì)ADL量表應(yīng)符合以下要求n能夠提供患者現(xiàn)在功能水平的理想和可靠的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。n內(nèi)容要包括所有日常生活基本動(dòng)作，而并非單純一項(xiàng)活動(dòng)。n度量標(biāo)準(zhǔn)能較敏感地反映功能的改變。n在病程的各個(gè)階段均可使用。n應(yīng)能基本適合各種類(lèi)型的患者。n有相對(duì)的