一例骶尾部四期壓瘡的護理

1、一例骶尾部一例骶尾部期壓瘡的傷口護理期壓瘡的傷口護理 鄭燕玲鄭燕玲 匯報 1 前言2 病例介紹3 護理評估4 護理問題5 護理難點6 護理措施7 效果評價8 體會、討論前前 言言 近年來，近年來，壓力性潰瘍壓力性潰瘍簡稱簡稱壓瘡壓瘡已替代了已替代了“褥褥瘡瘡” ，因為它不僅發(fā)生于臥床病人，而且也，因為它不僅發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實質(zhì)為受累部位為主的多因素學(xué)說，其病理實質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死, 稱為潰瘍稱為潰瘍較符合病理特征。較符合病理特征。定義：定義

2、： 是機體某一部位因長期過度受壓，是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。部組織的潰瘍。 在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者較常見，特別是癱瘓患者 。病病 史史 介介 紹紹v鄭某，女，鄭某，女，89歲，因臀部皮膚潰爛一個月余入院歲，因臀部皮膚潰爛一個月余入院v 診斷：骶尾部壓瘡診斷：骶尾部壓瘡v10.16入院后予以清創(chuàng)、減壓、營養(yǎng)支持等對癥處入院后予以清創(chuàng)、減壓、營養(yǎng)支持等對癥處理理v10.21請傷口造口門診會診請傷口造口門診會診v無高血壓、糖尿病等既往史無高血壓

3、、糖尿病等既往史v神智清楚，精神差，消瘦貌，生命體征正常，神智清楚，精神差，消瘦貌，生命體征正常，10.17血紅蛋白血紅蛋白100g/L,白蛋白白蛋白29.1g/L，骶尾部可見，骶尾部可見9*8cm潰爛創(chuàng)面深及肌腱潰爛創(chuàng)面深及肌腱護護 理理 評評 估估整體評估整體評估 1.皮膚受損的原因皮膚受損的原因 內(nèi)因包括年齡大，長期臥床，外因包括存內(nèi)因包括年齡大，長期臥床，外因包括存在壓力及潮濕刺激在壓力及潮濕刺激 2.傷口持續(xù)時間傷口持續(xù)時間 患者傷口持續(xù)一個多月，無愈合現(xiàn)象患者傷口持續(xù)一個多月，無愈合現(xiàn)象 3.影響傷口愈合因素影響傷口愈合因素 全身因素包括患者年齡大，營養(yǎng)狀況差全身因素包括患者年齡大

4、，營養(yǎng)狀況差等，局部因素包括傷口的位置在骶尾部，傷口大且有潛行、等，局部因素包括傷口的位置在骶尾部，傷口大且有潛行、傷口有感染、傷口過于潮濕傷口有感染、傷口過于潮濕護護 理理 評評 估估局部傷口評估局部傷口評估(assessments)A(解剖位置和傷口時間解剖位置和傷口時間)：骶尾部：骶尾部 2013/10/21S(大小、形狀、階段大小、形狀、階段)：8.5cm*7.0cm，不規(guī)則形，不規(guī)則形，傷口處于炎癥期傷口處于炎癥期S(竇道、潛行竇道、潛行)：無竇道，：無竇道，12至至3點的潛行最深點的潛行最深2cm，6至至8點潛行最深點潛行最深3cmE(滲出液滲出液)：大量黃色膿性伴異味：大量黃色膿

5、性伴異味S(敗血癥或感染敗血癥或感染)：有感染癥狀：有感染癥狀護護 理理 評評 估估S(周圍皮膚周圍皮膚)：周圍皮膚色素沉著，紅腫：周圍皮膚色素沉著，紅腫M(浸漬浸漬)：有浸漬：有浸漬E(傷口邊緣和上皮組織傷口邊緣和上皮組織)：傷口邊緣不整齊：傷口邊緣不整齊N(壞死組織壞死組織)：75%黃色壞死組織黃色壞死組織T(傷口基底組織傷口基底組織)：75%黃色壞死組織黃色壞死組織+25%紅色組紅色組織織S(記錄傷口情況記錄傷口情況)：傷口記錄專用表：傷口記錄專用表疼痛：清洗傷口時患者表情痛苦疼痛：清洗傷口時患者表情痛苦護護 理理 問問 題題v皮膚完整性受損：與長期臥床受壓有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床

6、受壓有關(guān)v體液失調(diào)：低于機體需要量：與大量丟失滲體液失調(diào)：低于機體需要量：與大量丟失滲液有關(guān)液有關(guān)v缺少家庭支持系統(tǒng)缺少家庭支持系統(tǒng)v疼痛疼痛v恐懼恐懼護護 理理 難難 點點 E:傷口邊緣的處理傷口邊緣的處理M:滲液的管理滲液的管理I:控制感染控制感染T:軟組織的處理軟組織的處理傷口床的準(zhǔn)傷口床的準(zhǔn)備備護護 理理 措措 施施v1.清除壞死組織清除壞死組織 采用自溶性清創(chuàng)和機械采用自溶性清創(chuàng)和機械性清除相結(jié)合性清除相結(jié)合 松軟的壞死組織予以機松軟的壞死組織予以機械性清創(chuàng)，不易清除的械性清創(chuàng)，不易清除的先使用水凝膠敷料先使用水凝膠敷料護護 理理 措措 施施v2.控制感染控制感染 1） 行細菌培養(yǎng)，

7、基本行細菌培養(yǎng)，基本無耐藥性，白細胞計數(shù)無耐藥性，白細胞計數(shù)不高，無發(fā)熱，使用生不高，無發(fā)熱，使用生理鹽水清洗傷口，并使理鹽水清洗傷口，并使用抗生素局部外敷用抗生素局部外敷5-6分鐘，全身使用抗生素分鐘，全身使用抗生素治療治療(頭孢替安頭孢替安) 2）使用含）使用含Ag離子新型離子新型敷料敷料護護 理理 措措 施施v3.傷口滲液的處理傷口滲液的處理 1）傷口滲液量多，滲液）傷口滲液量多，滲液泡沫敷料及藻酸鹽敷料泡沫敷料及藻酸鹽敷料吸收吸收 2）增加換藥次數(shù)）增加換藥次數(shù)護護 理理 措措 施施v4.傷口潛行的處理傷口潛行的處理 徹底清洗潛行后使用藻酸鹽敷料填充潛行的基底徹底清洗潛行后使用藻酸鹽敷

8、料填充潛行的基底護護 理理 措措 施施v5.營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持患者白蛋白低，予以白蛋白輸注，患者白蛋白低，予以白蛋白輸注，10.24白白蛋白蛋白29.9g/L遵醫(yī)囑輸注氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)遵醫(yī)囑輸注氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)1)指導(dǎo)進食優(yōu)質(zhì)蛋白易消化飲食指導(dǎo)進食優(yōu)質(zhì)蛋白易消化飲食研究認為，營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)從治療壓研究認為，營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)從治療壓瘡初期開始，原則是高能量、高瘡初期開始，原則是高能量、高蛋白、高維生素飲食，根據(jù)營養(yǎng)蛋白、高維生素飲食，根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果結(jié)合病人個體情況作動評估結(jié)果結(jié)合病人個體情況作動態(tài)調(diào)整，使壓瘡真正由內(nèi)到外的態(tài)調(diào)整，使壓瘡真正由內(nèi)到外的愈合愈合護護 理理 措措 施施v6.減輕疼痛減輕疼痛1）

9、盡量經(jīng)過敷料的自溶性清創(chuàng)后再清創(chuàng)松軟的壞死組織）盡量經(jīng)過敷料的自溶性清創(chuàng)后再清創(chuàng)松軟的壞死組織2）轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵安慰患者）轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵安慰患者v7.解除壓力，減少潮濕解除壓力，減少潮濕 使用減壓用具，定時翻身，保持床單元清潔干燥使用減壓用具，定時翻身，保持床單元清潔干燥護護 理理 措措 施施v8.心理護理心理護理 因患者年齡大、身體差，身邊無家人照護，因患者年齡大、身體差，身邊無家人照護，長期在養(yǎng)老院生活，因此我們多次與家人溝長期在養(yǎng)老院生活，因此我們多次與家人溝通，告知老人病情嚴(yán)重程度，家人的關(guān)心照通，告知老人病情嚴(yán)重程度，家人的關(guān)心照護的重要性護的重要性效效 果果 評評 價價v患者傷

10、口情況得到改善（圖片）患者傷口情況得到改善（圖片）體體 會會現(xiàn)代護理的發(fā)展方向現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結(jié)合防治結(jié)合v“預(yù)防壓瘡發(fā)生預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段v濕性敷料在壓瘡治療中的優(yōu)越性：濕性敷料在壓瘡治療中的優(yōu)越性： 1）有利于保護創(chuàng)面的濕性環(huán)境）有利于保護創(chuàng)面的濕性環(huán)境 2）較其他藥物治療副作用小）較其他藥物治療副作用小 3）減少換藥次數(shù)）減少換藥次數(shù) 4）減輕疼痛）減輕疼痛討討 論論 1. 壓瘡是護理的壓瘡是護理的“三大并發(fā)癥三大并發(fā)癥”之一，其治療和護理是護理工作者多年來一直研究的課題。之一，其治療和護理是護理工作者多年來一直研究的課題。傳統(tǒng)的

11、護理認為傷口愈合需要干燥的環(huán)境，所以滲出液多時提倡使用烤燈，現(xiàn)代護理認為傳統(tǒng)的護理認為傷口愈合需要干燥的環(huán)境，所以滲出液多時提倡使用烤燈，現(xiàn)代護理認為創(chuàng)面避免使用烤燈，因為烤燈不僅會使傷口干痂脫水，而且依據(jù)皮膚溫度每增加一度會導(dǎo)創(chuàng)面避免使用烤燈，因為烤燈不僅會使傷口干痂脫水，而且依據(jù)皮膚溫度每增加一度會導(dǎo)致組織細胞的代謝及需要量增加致組織細胞的代謝及需要量增加10%的理論，使用烤燈可以造成細胞缺氧，甚至壞死，所的理論，使用烤燈可以造成細胞缺氧，甚至壞死，所以傷口應(yīng)避免使用烤燈以傷口應(yīng)避免使用烤燈。2. 另外傳統(tǒng)護理認為局部使用消毒劑，保持創(chuàng)面清潔干燥有利于傷口的愈合。有學(xué)者認為，另外傳統(tǒng)護理認

12、為局部使用消毒劑，保持創(chuàng)面清潔干燥有利于傷口的愈合。有學(xué)者認為，創(chuàng)面應(yīng)避免使用消毒劑，因為消毒劑在控制感染的時可破壞新生細胞，不利于肉芽組織的創(chuàng)面應(yīng)避免使用消毒劑，因為消毒劑在控制感染的時可破壞新生細胞，不利于肉芽組織的生長和創(chuàng)面的愈合，可以用生理鹽水取代消毒劑清潔傷口。生長和創(chuàng)面的愈合，可以用生理鹽水取代消毒劑清潔傷口。濕性愈合的原理？濕性愈合的原理？v1胡愛玲，鄭美春，李偉娟胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口護理實踐現(xiàn)代傷口與腸造口護理實踐M.北京：中國北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1版版.2010:138.v2徐云俠徐云俠.銀離子抗菌敷料在感染性壓瘡護理中的應(yīng)用銀離子抗菌敷料在感染性壓瘡護理中的應(yīng)用J.安徽醫(yī)藥，安徽醫(yī)藥，2011,32(7):1010-1012.v3蔣琪霞蔣琪霞,李曉華李曉華.濕性愈合理念及方法在壓瘡治療中的應(yīng)用進展?jié)裥杂侠砟罴胺椒ㄔ趬函徶委熤械膽?yīng)用進展J.護理護理研究