感染性心內(nèi)膜炎,體外循環(huán)術(shù)后

1、COMPANY LOGOTYPE INSERT體外循環(huán)術(shù)后體外循環(huán)術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理查房護(hù)理查房2014-01-19病例介紹病例介紹 患者李夢(mèng)云，女，患者李夢(mèng)云，女，2020歲歲，因，因“ “發(fā)熱咳嗽發(fā)熱咳嗽2929天，胸悶天，胸悶氣促氣促2424天。天。” ”于于2014-01-022014-01-02入院入院。病例介紹病例介紹 診診 斷：斷： 二尖瓣置換+贅生物清除術(shù) 感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣穿孔伴關(guān)閉不全心源性休克 先天性心臟病心內(nèi)膜墊缺損術(shù)后心功能IV級(jí) 重癥肺炎 G1P0早孕 梅毒 既既 往往 史：史： 患者過去體質(zhì)一般。 有心臟病史； 14年前因先天性心臟病在上海兒童

2、醫(yī)院行手術(shù)治療； 9年前因淋巴結(jié)腫大在上海兒童醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)（具體診治不詳）。 有輸血史。 家家 族族 史：史： 家族中有類似患者（阿姨有先天性心臟病史）。 父母體健。兄弟姐妹健康狀況：體健。直系親屬無類似疾病項(xiàng)。患者否認(rèn)二系三代有遺傳病史?；颊叻裾J(rèn)有遺傳傾向的疾病病例介紹病例介紹 病病 史：史： 患者2013/12/10出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳）后癥狀未見改善； 2013/12/15出現(xiàn)胸悶、氣促，無胸痛，就診于杭州市第一人民醫(yī)院，經(jīng)心彩超、胸部CT等檢查后診斷為“1、感染性心內(nèi)膜炎2、先天性心臟病心內(nèi)膜墊缺損術(shù)后，心功能IV級(jí)2、肺部重癥感染”，予以“美羅培南”、“替考拉寧

3、”等治療后病情仍未見改善，請(qǐng)我院會(huì)診后遂轉(zhuǎn)我院手術(shù)治療。2014/1/2轉(zhuǎn)入我科等待手術(shù)。2014/1/3下午患者在全麻+體外循環(huán)下行二尖瓣置換+贅生物清除術(shù)，16:40返回ICU，入科時(shí)，患者麻醉未醒，氣管插管，機(jī)械通氣，PC模式，壓力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧濃度40%，血壓偏低予去甲腎上腺素小劑量維持，血壓在100-110/60-70mmHg。1/4-1/5予脫機(jī)鍛煉，因潮氣量偏低，未拔管。1/6成功拔管改雙鼻導(dǎo)管3L/分吸氧，氧飽和穩(wěn)定在100%。1/10白天患者孕囊樣組織從陰道流出，血象、CPR較前增高，考慮細(xì)菌入血，當(dāng)日夜間出現(xiàn)口唇紫紺，呼吸急促，血?dú)饨Y(jié)果：pH7.1

4、4，酸中毒明顯，夜間予緊急插管，PC模式，壓力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧濃度40%。 氣管插管后出現(xiàn)血壓逐漸下降，大劑量去甲聯(lián)合付腎和垂體后葉素維持，血壓68/48mmHg， 乳酸開始持續(xù)增高，最高達(dá)15mmol/L，尿量少，予速尿靜推，效果差，1/11超濾置管行CRRT。 1/11患者氧合下降，PC調(diào)為25cmH2O,PEEP7cmH2O,氧濃度100%，氧飽和度78%。 1/11患者多次糾酸治療后酸中毒明顯，尿量少，高鉀血癥，低蛋白血癥，肝功能障礙，血小板進(jìn)行性下降，凝血功能障礙，呼吸循環(huán)不能維持，血壓43/27mmHg（大劑量去甲聯(lián)合付腎和垂體后葉素），病情危重，家屬要求放

5、棄治療，自動(dòng)出院。病情進(jìn)展病情進(jìn)展 患者入科來體溫持續(xù)偏高，最高40.1，予冰袋冰毯物理降溫，穩(wěn)可信、科賽斯、斯沃、泰能等抗感染治療，效果不佳。體溫病情進(jìn)展病情進(jìn)展 患者長期來血紅蛋白，白蛋白指標(biāo)一直偏低，多次輸注紅細(xì)胞及血漿，長期補(bǔ)充白蛋白效果不佳體外術(shù)后抗凝治療體外術(shù)后抗凝治療 患者二尖瓣置換術(shù)后第二天予速碧林抗凝治療， 1/7改華法林3mg口服， 1/8患者PT20.5s，INR1.77，繼續(xù)華法林口服， 1/9患者PT22.4s，INR2.81，停用華法林， 1/10患者PT33.6s，INR4.38，予維生素K1對(duì)抗治療， 1/11患者PT22.8s，INR5.56。 心內(nèi)膜：是覆蓋

6、在心房和心室內(nèi)表面的一 層組織。由內(nèi)皮、內(nèi)皮下層和內(nèi) 膜下層組成。心瓣膜（房室瓣和半月瓣）：是心內(nèi)膜凸向心腔折疊而成的皺襞，功能是阻止血液逆流。包括二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣。定義：是由病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、瓣膜或病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、瓣膜或鄰近的大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物形成。鄰近的大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物形成。 一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制 鏈球菌和葡萄球菌各占病原體的鏈球菌和葡萄球菌各占病原體的65%65%和和25%25%。 急性主要由急性主要由金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、菌、A A族鏈球菌

7、和流感嗜血桿菌等所致。族鏈球菌和流感嗜血桿菌等所致。 亞急性亞急性草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌最常見，其次為最常見，其次為D D族鏈球菌（牛鏈球族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見。菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見。 真菌、立克次體和衣原體為逐漸增加的致病微生物真菌、立克次體和衣原體為逐漸增加的致病微生物?；A(chǔ)礎(chǔ)心血管疾病心血管疾病 90%90%伴有基伴有基礎(chǔ)礎(chǔ)心血管疾病心血管疾病 10%10%無基無基礎(chǔ)礎(chǔ)心血管疾病心血管疾病 基基礎(chǔ)礎(chǔ)心血管疾病心血管疾病與與IEIE發(fā)發(fā)生的危生的危險(xiǎn)險(xiǎn)分分層層 Risk Risk stratificationstratifica

8、tion 低危低危 lowlow 中危中危 mildmild 較較高危高危 highhigh 發(fā)病機(jī)制：心內(nèi)膜受損、先天性心臟病血液壓力沖擊心內(nèi)膜內(nèi)皮受損、膠原暴露形成血小板-纖維素血栓細(xì)菌等病原體粘附形成贅生物破裂心內(nèi)膜炎脫落栓塞 臨床表現(xiàn)：1全身性感染表現(xiàn)全身性感染表現(xiàn) ：發(fā)熱，亞急性呈弛張性低熱。一般39oC，午后和晚上較高，伴寒顫和盜汗；急性者，呈爆發(fā)性敗血癥過程，高熱伴惡寒戰(zhàn)栗，突發(fā)心力衰竭常見。全身不適、軟弱乏力、食欲不振、貧血和體重減輕等非特異性癥狀。1.心臟受累的表現(xiàn)心臟受累的表現(xiàn)心臟雜音 心功能不全 心律失常三、血管損害表現(xiàn)三、血管損害表現(xiàn) vascular injury 全

9、身性栓塞是常見的臨床表現(xiàn)（脾栓塞、腎栓塞、肢體栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞和腦栓塞等） 皮膚和黏膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)和瘀斑（球結(jié)膜、口腔頰部和腭部的黏膜及肢端） 指/趾甲下線狀的裂片狀出血 Janeway損害（無痛性小結(jié)節(jié)狀或斑點(diǎn)狀出血病變，多位于手掌和足底，有化膿性栓塞所致） 4.免疫反應(yīng)免疫反應(yīng) Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、 杵狀指趾、關(guān)節(jié)炎和腎小球腎炎等5.臟器栓塞臟器栓塞 （一）檢查一）檢查 1 1、血培養(yǎng)、血培養(yǎng) 是診斷本病的最重要的方法是診斷本病的最重要的方法 2 2、血沉、血沉 增快增快 3 3、免疫學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查 陽性率較高陽性率較高 4 4、超聲心動(dòng)圖檢查、超聲心動(dòng)圖檢查 可查出贅生物可

10、查出贅生物（二）診斷（二）診斷 * *發(fā)熱、心臟雜音改變、伴或不伴栓塞。發(fā)熱、心臟雜音改變、伴或不伴栓塞。 * *白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)陽性。白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)陽性。 * *超聲心動(dòng)圖提示贅生物的形成。超聲心動(dòng)圖提示贅生物的形成。 治療：1 1盡早應(yīng)用有效抗生素盡早應(yīng)用有效抗生素（1 1）用藥原則：早期、劑量足、療程長、靜脈給藥）用藥原則：早期、劑量足、療程長、靜脈給藥（2 2）選用殺菌劑：根據(jù)血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選用）選用殺菌劑：根據(jù)血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選用 2 2手術(shù)治療手術(shù)治療 內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后，有手術(shù)指征可考慮內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后，有手術(shù)指征可考慮手術(shù)手術(shù) 適應(yīng)癥： 因瓣膜損害

11、之頑固心衰 真菌性內(nèi)膜炎 贅生物大，反復(fù)大動(dòng)脈栓塞 抗生素充分足量治療后，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)法 主動(dòng)脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯 心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流手術(shù)方式：體外循環(huán)機(jī)械瓣與生物瓣的選擇 機(jī)械瓣（終身抗凝） 70歲 抗凝禁忌 待懷孕抗凝藥 香豆素類：華法令，雙香豆素，新抗凝 肝素 抗血小板藥 其它抗凝的要求及注意點(diǎn) 術(shù)后第2天開始抗凝 前提：出血減少 凝血酶原時(shí)間（PT/INR）監(jiān)測(cè) INR維持在（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.82.2左右 定期復(fù)查三、護(hù)理問題三、護(hù)理問題體溫過高組織灌注不足急性疼痛潛在并發(fā)癥：出血（胸腔出血）潛在并發(fā)癥：非計(jì)劃性拔管潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）潛在并發(fā)癥：導(dǎo)

12、尿管相關(guān)性尿路感染（UTT）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)體溫過高與患者原發(fā)疾病和感染等有關(guān)目標(biāo)：控制體溫在理想范圍。措施：監(jiān)測(cè)體溫變化。監(jiān)測(cè)生命體征及觀察有無脫水的征兆，如：出汗減少、尿量減少、皮膚彈性降低或粘膜干燥等。必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，維持體液平衡，遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量。根據(jù)病情遵醫(yī)囑選擇不同的降溫方法，評(píng)價(jià)降溫效果。保持口腔清潔。做好患者的心理護(hù)理。BACK組織灌注不足與患者體液不足和內(nèi)環(huán)境紊亂等有關(guān)目標(biāo)：糾正休克，恢復(fù)組織灌流。措施：了解患者低血容量性休克的原因。評(píng)估意識(shí)、生命體征、經(jīng)皮氧飽和度、尿量、末梢循環(huán)狀況等，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、血乳酸、血常?guī)、血電解質(zhì)、凝血功能常規(guī)等

13、。取休克臥位，抬高頭胸部約1020，抬高下肢約2030。保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑吸氧，必要時(shí)建立人工氣道。維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建立兩條以上的靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、用藥及備血，補(bǔ)液遵循先快后慢、先晶后膠的原則。監(jiān)測(cè)補(bǔ)液治療的效果。維持水電解質(zhì)酸堿平衡。遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量。BACK急性疼痛與患者手術(shù)傷口和流產(chǎn)等有關(guān)目標(biāo)：患者訴說疼痛減輕（級(jí)別下降）或感到疼痛的次數(shù)減少和比較舒適。措施：評(píng)估疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑使用止痛藥。翻身等操作盡量小心輕柔，保護(hù)傷口和引流管。心理護(hù)理，安慰支持。BACK潛在并發(fā)癥：出血（胸腔出血）與患者手術(shù)有關(guān)目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔出血發(fā)現(xiàn)

14、并處理。措施： 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、生命體征及末梢循環(huán)情況持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。 評(píng)估兩肺呼吸音及有無胸悶、氣急等情況，評(píng)估傷口敷料滲出情況。 評(píng)估記錄心包引流管、左右胸腔引流管引流液量、色、性狀，保持引流管通暢。 建立靜脈通路，保持輸液通暢。遵醫(yī)囑輸血輸液，糾正血容量不足，補(bǔ)充凝血物質(zhì)。 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能等。BACK潛在并發(fā)癥：非計(jì)劃性拔管與患者留置引流管和藥物鎮(zhèn)靜意識(shí)改變等有關(guān)目標(biāo)：患者在ICU期間不發(fā)生非計(jì)劃性拔管措施：有效固定導(dǎo)管，根據(jù)放置的部位及風(fēng)險(xiǎn)程度做好相應(yīng)的標(biāo)識(shí)。準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束，并按約束病人管理制度執(zhí)行。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)

15、靜水平。一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，按導(dǎo)管滑脫管理流程上報(bào)相關(guān)部門。BACK潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）與患者經(jīng)口插管機(jī)械通氣有關(guān)目標(biāo)：患者在ICU期間不發(fā)生VAP。措施：嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生制度。加強(qiáng)口腔護(hù)理，用洗必泰沖洗，每46小時(shí)一次。病情允許下床頭抬高30度。維持氣囊壓力2530cmH2O，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。胃管鼻飼每46小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留量。每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)估是否可以撤機(jī)。BACK潛在并發(fā)癥：導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（UTT）與患者留置導(dǎo)尿有關(guān)目標(biāo)：患者在留置導(dǎo)尿期間不發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染。措施：每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管。觀察尿量、尿液的性狀及尿色。監(jiān)測(cè)常規(guī)血、尿常規(guī)、尿液培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)等。嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生制度。嚴(yán)格無菌