肩峰下撞擊綜合征再次修改ppt課件

1、肩峰下撞擊綜合征肩峰下撞擊綜合征中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 李正發(fā)一、什么是肩峰下撞擊綜合征二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像 學(xué)診斷 四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查 五、功能評(píng)定六、康復(fù)方案七、康復(fù)治療方法 肩峰下撞擊綜合征是1972年由Neer首先提出來的，是指肩部前屈、外展時(shí),肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活動(dòng)障礙，是對(duì)單獨(dú)的或混合多樣因素引起的肩前方或前外上方疼痛的總稱。 一、肩峰下撞擊綜合征一、肩峰下撞擊綜合征( subacromial impingement syndrome , SAIS)SAIS的疾病包括： 肩

2、峰下滑囊炎 岡上肌腱炎 岡上肌鈣化性肌腱炎 肱二頭肌長頭腱鞘炎 肩袖退變撕裂等多種病理變化 Nikolaus等提出：當(dāng)滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征。肩峰前外緣壓痛；上肢外展時(shí)痛弧征陽性；與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯；Neer撞擊試驗(yàn)陽性；肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。肩峰下撞擊綜合征分期：肩峰下撞擊綜合征分期：Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊綜合征分為期：期為肩袖水腫出血期：肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一，還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運(yùn)動(dòng)或嚴(yán)重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。期慢性肌腱

3、炎及滑囊纖維變性期：肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對(duì)狹窄增加了撞擊發(fā)生的機(jī)會(huì)和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。期肌腱斷裂期：主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復(fù)損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。 二、二、 肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖 肩峰下結(jié)構(gòu)又稱“第二肩關(guān)節(jié)具有近似典型滑膜關(guān)節(jié)構(gòu)造，由以下部分構(gòu)成。（1喙突肩喙韌帶肩峰所組成的彎窿狀結(jié)構(gòu)。類似關(guān)節(jié)的臼蓋部分,起關(guān)節(jié)孟的作用。（2肱骨大結(jié)節(jié)類似杵臼關(guān)節(jié)的髁突部分。肩關(guān)節(jié)前舉、后伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，大結(jié)節(jié)在肩峰下的穹狀結(jié)構(gòu)下呈

4、弧形的軌跡運(yùn)動(dòng)。（3肩峰下滑液囊位于肩峰下，其下壁位于岡上肌表面，該滑囊能緩沖大結(jié)節(jié)對(duì)肩峰的壓力，減少岡上肌腱在肩峰下的磨擦，起類似關(guān)節(jié)液囊的作用。（4岡上肌腱和肱二頭肌長頭在肩峰與大結(jié)節(jié)之間通過，肱二頭肌長頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，在肩喙韌帶下移動(dòng)。三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像 學(xué)診斷學(xué)診斷 1.多因素2.生物力學(xué)因素（1肩峰結(jié)構(gòu)的改變（2肩袖肩胛周圍肌肉無力失衡（3肩后側(cè)靈活性下降，軟組織過伸（4肩胛骨運(yùn)動(dòng)控制失常（5錯(cuò)誤的身體姿勢（一肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制（一肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)將增生的前肩峰關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)將增生的前肩峰骨

5、刺磨除骨刺磨除手術(shù)前后手術(shù)前后手術(shù)前后關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)（二肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查（二肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查 （1X平片及關(guān)節(jié)造影（2CT （3MRI （4超聲診斷岡上肌出口位岡上肌出口位X片片 Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達(dá)到最大上舉，肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90140 時(shí)明顯為陽性 提示撞擊綜合征 ，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)與“肩峰前下緣發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查 Hawkins征：檢查時(shí)患者上臂前屈90，肘屈90，然后逐漸內(nèi)旋

6、，終點(diǎn)是患者感到疼痛或者檢查者發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩胛骨旋轉(zhuǎn)，檢查過程中患者感到疼痛為陽性 提示撞擊綜合征，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。疼 痛 弧 ： 肩 在 外 展60120范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯減輕甚至完全不痛。Empty Can Test岡上肌試驗(yàn)：上肢內(nèi)收30，前屈90，內(nèi)旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱為陽性， 提示肩袖岡上肌肉撕裂，撞擊墜臂試驗(yàn)：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運(yùn)動(dòng)弧上緩慢地反方向運(yùn)動(dòng)，如果上肢突然無力墜落或感到劇痛則為陽性，無力及墜落提示肩袖撕裂Speed試驗(yàn)：肘關(guān)節(jié)完全伸直，上肢前屈90，手

7、心向上，檢查者施加向下的力量，患者上舉時(shí)感到疼痛為陽性 提示肱二頭肌長頭肌腱病變 Yergason測試：屈肘90，前臂旋前，患者抗阻旋后同時(shí)外旋肩關(guān)節(jié)，如結(jié)節(jié)間溝處疼痛， 則Yergasons test（+）。提示肱二頭肌長頭肌腱病變交叉內(nèi)收試驗(yàn)：患肢前屈90，檢查者將患肢向?qū)?cè)內(nèi)收，如果導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛則為陽性，提示肩鎖關(guān)節(jié)病變，活動(dòng)范圍受限提示后關(guān)節(jié)囊緊張岡下肌試驗(yàn)：屈肘90，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對(duì)抗由檢查者施加的內(nèi)旋力量，感到無力或疼痛則為陽性 Lift-off test抬手試驗(yàn)：手放在身后，向后推，無力及不穩(wěn)定提示肩胛下肌斷裂五、功能評(píng)定五、功能評(píng)定(一)疼痛的評(píng)定(二)關(guān)節(jié)活動(dòng)度

8、的評(píng)定 (三)日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定(四)徒手肌力評(píng)定(五)其他評(píng)定量表 1、美國肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(American Shoulder and Elbow Surgeons Form ,ASES)2、ConstantMurley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng) 系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的評(píng)分系統(tǒng) 3、肩關(guān)節(jié)簡明測試(simple shoulder test，SST) 4、紐約特種外科醫(yī)院肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)Hospital for Special Surgery Shoulder Rating Score Sheet） 首次用于關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的功能評(píng)價(jià)。其中疼痛30分，功能受限28分，壓痛5分，撞擊征32分，活動(dòng)度

9、5分。該系統(tǒng)給疼痛和撞擊62%的權(quán)重，顯示了對(duì)撞擊損傷的特別關(guān)注。ConstantMurleyConstantMurley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)疼痛最高分15分） 無疼痛15分；輕度痛10分；中度痛 5分；嚴(yán)重痛0分；ADL最高分20分） .日常生活活動(dòng)的水平： 全日工作4分；正常的娛樂和體育活動(dòng)3分；不影響睡眠2分； .手的位置： 上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過頭頂部10分； .ROM： .前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)分別按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分每種活動(dòng)最高分10分，4項(xiàng)最高40分）： 前屈030度0分 3160度2分6190度4分91120度6分12115

10、0度8分151180度10分ConstantMurleyConstantMurley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng) 外展030度0分3160度2分6190度4分91120度6分121150度8分151180度10分 .外旋：（最高分10分） 手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2 分； .內(nèi)旋：（最高分10分） 手背可達(dá)大腿外側(cè)0分；手背可達(dá)臀部2分；手背可達(dá)腰骶部4分；手背可達(dá)腰部L3水平6分；手背可達(dá)T12椎體水平8 分；手背可達(dá)肩胛下角水平T7水平10分；.肌力：MMT 0級(jí)0分；級(jí)5分

11、；級(jí)10分；級(jí)15分；級(jí)20分；級(jí)25分。 六、康復(fù)方案六、康復(fù)方案 1.康復(fù)治療應(yīng)分階段進(jìn)行； 2.針對(duì)活動(dòng)范圍受限的康復(fù)方案；3.針對(duì)不正常的力學(xué)特征的康復(fù)方案；4.改善活動(dòng)范圍的康復(fù)方案；(一)物理治療 1.放射式體外沖擊波療法 2.超生藥物透入治療 3.中頻脈沖電療法 4.磁振熱 5.光療法(二)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(mobilization)七、康復(fù)治療方法七、康復(fù)治療方法 (三) 本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法PNF） (四) 軟組織牽伸技術(shù):（五肌力訓(xùn)練技術(shù)（六康復(fù)體療（七針灸治療（九封閉療法(二二)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(mobilization) 由治療師徒手進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)達(dá)到患

12、者感到疼痛或有終末感為止。治療過程中應(yīng)達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增加本體反饋，還應(yīng)當(dāng)注意禁忌癥,治療中不應(yīng)采用粗暴方法。盂肱關(guān)節(jié)后滑動(dòng)盂肱關(guān)節(jié)后滑動(dòng)盂肱關(guān)節(jié)向下滑動(dòng)盂肱關(guān)節(jié)向下滑動(dòng)后前滑動(dòng)鎖骨后前滑動(dòng)鎖骨鎖骨肩峰向下滑動(dòng)鎖骨肩峰向下滑動(dòng)(三三) 本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法PNF） 以組合運(yùn)動(dòng)為模式，并以螺旋對(duì)角線活動(dòng)為特征。作用：加強(qiáng)肌力，誘發(fā)易化較弱肌群反復(fù)收縮，提高對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制。 針對(duì)本病，重點(diǎn)對(duì)患者練習(xí)患側(cè)上肢的： 堅(jiān)持放松：等長收縮技術(shù)用于因肌肉緊張而導(dǎo)致活動(dòng)范圍受限，特別是因疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)受限或疼痛伴活動(dòng)受限患者；因本病患者多伴有因疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)受限，故此法作

13、為重點(diǎn)練習(xí)。收縮放松，用于關(guān)節(jié)單向活動(dòng)受限患者。節(jié)律性穩(wěn)定：用于增加協(xié)調(diào)肌力的等長收縮聯(lián)系。(四四)軟組織牽伸技術(shù)軟組織牽伸技術(shù): 主要用于軟組織攣縮、粘連，并作用于關(guān)節(jié)，通過力學(xué)的原理來增大關(guān)節(jié)間隙，達(dá)到治療目的。在針對(duì)本病的治療中應(yīng)著重于斜方肌上部纖維、斜方肌中部纖維、三角肌肌肉的牽伸，增強(qiáng)盂肱關(guān)節(jié)或肩胛胸骨關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。治療中注意禁忌癥，炎癥急性期不可采取此法。牽拉訓(xùn)練牽拉訓(xùn)練30 秒秒, 一天一天 3 組組 1. 平臥位胸椎后伸枕巾牽拉平臥位胸椎后伸枕巾牽拉2. 胸肌牽拉訓(xùn)練胸肌牽拉訓(xùn)練3. 肩關(guān)節(jié)后肩關(guān)節(jié)后 牽拉訓(xùn)練牽拉訓(xùn)練 4. 肩外旋肩外旋 拐棍拐棍 牽拉訓(xùn)練牽拉訓(xùn)練5. 肩內(nèi)旋

14、肩內(nèi)旋 毛巾牽拉訓(xùn)練毛巾牽拉訓(xùn)練6. 肩前屈牽引訓(xùn)練肩前屈牽引訓(xùn)練（五肌力訓(xùn)練技術(shù)（五肌力訓(xùn)練技術(shù) 運(yùn)動(dòng)控制/力量訓(xùn)練 2 3 組 10 次,從黃色，到紅色，到綠色，藍(lán)色 逐次提高阻力第一階段第一階段 限制階段限制階段 (3-12w)1. 對(duì)抗肩內(nèi)外旋對(duì)抗肩內(nèi)外旋 (休憩休憩/中立位中立位)2. 對(duì)抗肩后伸訓(xùn)練對(duì)抗肩后伸訓(xùn)練3. 對(duì)抗肩胛后伸訓(xùn)練對(duì)抗肩胛后伸訓(xùn)練4. 對(duì)抗肩胛前伸訓(xùn)練對(duì)抗肩胛前伸訓(xùn)練5. 主動(dòng)前屈肩關(guān)節(jié)并保持斜方肌上部肌肉主動(dòng)前屈肩關(guān)節(jié)并保持斜方肌上部肌肉放松放松6. 收下頜部收下頜部 同時(shí)后伸肩胛同時(shí)后伸肩胛 （姿勢訓(xùn)（姿勢訓(xùn)練）練）第二階段第二階段 發(fā)展階段發(fā)展階段(12-16w)1. 肩外展肩外展 肩胛平面肩胛平面 (0-90)2. 肩前屈肩前屈 (0-90)3. 外展位外展位 肩外旋訓(xùn)練肩外旋訓(xùn)練 (45-90)4.外展位外展位 肩內(nèi)旋訓(xùn)練肩內(nèi)旋訓(xùn)練 (45-90)5. 四足體位四足體位 俯臥撐俯臥撐 + “駱駝背訓(xùn)練駱駝背訓(xùn)練6. 俯臥位俯臥位 肩水平面外展肩水平面外展 +肩胛后伸肩胛后伸 呈呈 “T形形7.俯臥位俯臥位 肩前屈肩前屈 +肩胛后伸肩胛后伸 呈呈 “T形俯形俯臥位臥位第三階段第三階段(繼續(xù)第二階段的練習(xí)，并增加以繼續(xù)第二階段的練習(xí)，并增加以下新