急性心肌梗死護(hù)理查房

1、. 查房的目的查房的目的 復(fù)習(xí)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、病情觀察及護(hù)理等。解決病人存在的護(hù)理難點問題. 病例匯報 宋紹清，男，89歲，因“突發(fā)胸悶約3小時”于2017-04-09 急診入院。于2017-04-10 22：00由心血管內(nèi)科轉(zhuǎn)入。入院查體：一般情況差，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，神志清醒，急性病容，表情痛苦，精神緊張，平臥位，檢查合作?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈未見怒張。胸廓無畸形，無壓痛，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及干濕性啰音。叩診心界不大，心率78 /分，心律齊，心音尚可，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。 ，未聞及心包摩擦音，腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及,移動性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。生

2、理反射存在，病理反射未引出，患者于2017-04-10 21：:05出現(xiàn)意識障礙，血壓及血氧飽和度低，考慮心源性休克，病情極危重，經(jīng)我ICU醫(yī)生會診及家屬同意予轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。 查體：T37.，P83次/min，R29次/min，BP77/40mmHg，血氧飽和度78%，一般情況差，患者嗜睡狀，氣促無胸痛、胸悶，無嘔吐、抽搐，口唇肢端輕度紫紺，檢查欠合作。頸靜脈未見怒張，胸廓無畸形，無壓痛，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及干濕性啰音未聞及胸膜摩擦音。叩診心界不大，心率83 /分，心律齊，心音尚可，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。 ，未聞及心包摩擦音，腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及,移動性濁音(-)，

3、腸鳴音正常。雙下肢無水腫。生理反射存在.轉(zhuǎn)入診斷“1、冠心病-急性前壁心肌梗死，心源性休克，心功能級2、高血壓病轉(zhuǎn)入后給予復(fù)查心電圖、血常規(guī)、心肌酶、電解質(zhì)、凝血5項等必要的輔助檢查。予面罩吸氧保持呼吸道通暢，并予多巴胺升壓、嗎啡鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、抗凝、抗血小板凝集、控制心室率、穩(wěn)脂，ACEI減輕心室重構(gòu)等治療，患者病情重，和家屬溝通病情。至2017年04月1日08時30分病情較前好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為入院第2天，患者病情較前好轉(zhuǎn)。. 治療經(jīng)過 2017-04-11- 10：:00 患者嗜睡狀，氣促、咳嗽、咳痰，偶有胸痛、胸悶，無嘔吐、抽搐，口唇肢端無紫紺，檢查合作。心率92 /分，呼吸21次/分

4、，血壓94/ 51，血氧飽和度100%，頸靜脈未見怒張，胸廓無畸形，無壓痛，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及干濕性啰音未聞及胸膜摩擦音。叩診心界不大，心率92 /分，心音尚可，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。 ，未聞及心包摩擦音，腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及,移動性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。生理反射存在輔助檢查：心電圖提示：急性前壁心肌梗死。心肌3項檢測：肌蛋白1:40.57ng /ml ;肌酸激酶：83.52 1:40.57ng /ml ;肌紅蛋白247.57 1:40.57ng /ml ;經(jīng)治療，目前病情較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予吸氧保持呼吸道通暢，血管活性藥物維持血壓，鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)

5、、抗凝、抗血小板凝集、控制心室率、穩(wěn)脂，ACEI減輕心室重構(gòu)等治療，并予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染、痰熱清化痰等處理。. 各層級談?wù)摪l(fā)言 N1級：余曉樺 護(hù)理措施：入院后24h內(nèi)絕對臥床休息。無合并癥者24h后可在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下可行早期活動。 N1級：莫明機(jī) 心理護(hù)理 護(hù)理措施：做好病人的心理護(hù)理及時了解病人的心理狀態(tài)，避免不良心理因素影響而加重病情 N1級： 黃志芬 飲食護(hù)理 護(hù)理措施：給予低脂、膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽。.N2級：粟曉娟 用藥護(hù)理護(hù)理措施：對持續(xù)劇烈心絞痛的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑及時給予止痛劑N2級 張慧娟 壓瘡護(hù)理護(hù)理措施：應(yīng)幫助病人經(jīng)常更換體位；保

6、護(hù)床褥柔軟、平整、干燥、清潔；保持皮膚清潔；使用氣墊床防止皮膚長期受壓。N3級：羅宇 護(hù)理措施：保持大便通暢，遵囑予使用緩瀉劑（如開塞露、乳果糖等），指導(dǎo)病人在床上排便，囑病人排便時切勿用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，發(fā)生意外。. 護(hù)理問題 1.疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)2.有出血的危險：與低分子肝素鈣有關(guān)3.活動無耐力：與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)4.有便秘的危險：與緊張恐懼、臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)5.恐懼、焦慮：與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)知識缺乏：與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)6.胸悶：與心肌缺血缺氧有關(guān)7.睡眠形態(tài)紊亂：與長期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)8.心輸出量減少：與心肌壞死心泵血功

7、能下降有關(guān)9.潛在的并發(fā)癥：心力衰竭 、心律失常.護(hù)理目標(biāo)1.患者主訴疼痛程度減輕或消失。2.出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)及預(yù)防。3.主訴活動耐力增強(qiáng)，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。4.能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。5.患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識及防治方法。6.精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。7.自訴胸悶減輕或消失。8.睡眠情況得到改善。9.能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素、不發(fā)生心力衰竭，心律失常能及時發(fā)現(xiàn)及處理。.護(hù)理措施一、疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 1.飲食與休息：1）起病后412h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。2）給氧46L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。3）心理

8、護(hù)理：專人陪伴，給予心理支持與鼓勵。4）遵醫(yī)囑給予止痛藥：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。二、有出血的危險：與使用抗凝劑有關(guān)1）嚴(yán)密檢測生命體征。2）隨時觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿。3）如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理三、活動無耐力：心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)1）急性期絕對臥床休息。2)根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動。3）協(xié)助病人生活護(hù)理。4）解釋合理活動的重要性。5）制定個性化的運動處方。四、便秘：與活動少，絕對臥床有關(guān)。1）指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素多的水果及蔬菜。2）排便時切勿用力，如遇大便干結(jié)，遵囑口服果導(dǎo)片或應(yīng)用開塞露。

9、3）嚴(yán)密監(jiān)測生命體則，尤其是血壓的變化五、知識缺乏1）給患者講解疾病相關(guān)知識2）發(fā)放宣傳手冊3）把疾病預(yù)防知識滲透到日常生活護(hù)理當(dāng)中，加強(qiáng)加深病人的理解。4）同時不放松對患者的健康宣教。.護(hù)理措施六、焦慮1）解釋說明有關(guān)疾病的基本知識和防護(hù)方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心2)向患者講明住進(jìn)ICU病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時的治療3）加強(qiáng)與病人的溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴4）鼓勵患者多飲水，以利于造影劑的盡早排出，減少對腎臟的損害。七、胸悶1）持續(xù)中流量及高流量給氧。2）給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量。3）遵醫(yī)囑給予硝酸甘油緩解癥狀4）嚴(yán)密監(jiān)測生命

10、體則，尤其是血壓的變化八、心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)1）急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動2）協(xié)助病人生活護(hù)理3）少量多餐易消化飲食，限制探視4）記錄出入量，控制輸液速度5）備好急救器械和藥品九、潛在并發(fā)癥 心力衰竭1）監(jiān)測患者的心率、血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度，嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音2）記錄患者的24h出入量3）避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素4）一旦發(fā)生心力衰竭進(jìn)行護(hù)理.健康指導(dǎo)1、注意調(diào)節(jié)心理2、注意合理飲食3、注意適當(dāng)運動4、注意觀察病情5、注意防治感染6、注意定期復(fù)查.疾

11、病相關(guān)知識心肌梗死的定義心肌梗死是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。.臨床表現(xiàn)疼痛是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直至咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型的部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有頻死感。持續(xù)時間常大

12、于30分鐘，甚至常達(dá)10余小時休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。心力衰竭發(fā)生率30%40%，因此一般左心室梗死范圍已20%，為梗塞后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致，主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起勁動脈怒張、肝大、水腫等右心衰的表現(xiàn)。右心室心肌梗塞者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)，伴血壓下降。低血壓和休克疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg病

13、人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（20ml/h）神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多發(fā)生在起病后數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。.全身癥狀主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38上下，很少超過39，持續(xù)一周左右。胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足有關(guān) 。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。.疾病治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：1）立即舌下含服硝酸甘油，胸痛未緩解，遵醫(yī)囑及早使用杜冷丁或嗎2)煩躁者適當(dāng)遵囑予安定10mg靜注或肌注吸氧36L/min建立靜脈通道 滴速40滴/分心電監(jiān)護(hù) 密切觀察心率、心律、呼吸、血壓、神志和周身情況抗凝治療 首選肝素，維持凝血時間在正常的2倍左右，并注意出血傾向溶栓治療 使用于發(fā)病幾小時內(nèi)的患者，要求在入院3060/mi