心臟類標志物臨床運用及意義

1、C-反應蛋白（CRP）是相對分子質(zhì)量為 115140 KD 的血清 球蛋白，是由 5個相同的亞單位以非共價鍵結合而成的環(huán)狀五球體，由肝細胞合成，在人的血液、腦脊液、胸、腹水等多種體液中均可測出CRP由五個相同的非共價結合的單體組成，呈對稱的環(huán)狀五球體，其亞基由206個氨基酸組成。分子量為1114萬，沉降系數(shù)6.5-7.5， 等電點為5.5，不易溶于水。結晶為菱形， 可被硫酸銨沉淀。電泳遷移率在與球 蛋白之間。不耐熱，60 30分鐘即破壞。分子代謝周期的半衰期僅為5-7小時起部分抗體作用Company Logo C-反應蛋白（CRP)是一種急性相蛋白，且是在歷史上首先被認識的急性相蛋白之一。其血

2、清或血漿濃度的增加是由炎性細胞因子如IL-6釋放所致，它幾乎恒定不變地顯示有炎癥存在 。由于C-反應蛋白通常在細菌感染后增高，而病毒感染時不增高，所以常用來作為鑒別細菌和病毒感染的一個首選指標。人類C-反應蛋白結構圖CRP的水平變化特點的水平變化特點 由于檢測技術的發(fā)展，現(xiàn)在有些檢測方法可以一次檢測涵蓋hsCRP和常規(guī)CRP的檢測線性，可滿足臨床對新生兒、兒童、成人的感染性疾病的鑒別診斷、監(jiān)測、抗生素合理應用、心血管疾病危險評估等多種需求 ，保證檢測系統(tǒng)的結果穩(wěn)定性和精確度。CRP與hsCRPCRP的臨床的臨床應用應用CRP的臨床應用l 當手術后伴有細菌感染，當手術后伴有細菌感染，高值高值CR

3、PCRP會持續(xù)存在。會持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測連續(xù)定量地檢測CRPCRP比比只在某一個時間點測定只在某一個時間點測定更有意義更有意義l 期望值：期望值：術后術后2 23 3天：天：250250350mg/l350mg/l術后術后5 57 7天：天：30mg/l30mg/lCRP的臨床應用CRP的臨床應用CRP的臨床應用上呼吸道感染時的CRP變化正常人正常人普通感冒普通感冒急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性非細菌性鼻竇炎非細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎扁桃體炎扁桃體炎咽炎咽炎下呼吸道感染時的CRP變化病毒性支氣管炎病毒性支氣管炎

4、細菌性支氣管炎細菌性支氣管炎病毒性肺炎病毒性肺炎細菌性肺炎細菌性肺炎支原體肺炎支原體肺炎粟粒性結核粟粒性結核肺結核肺結核細菌性胸膜炎細菌性胸膜炎部分病毒感染時的部分病毒感染時的CRPCRP變化變化流感病毒流感病毒 A A 或或 B B 無并發(fā)癥無并發(fā)癥流感病毒流感病毒 A A 或或 B B 并發(fā)細菌感染并發(fā)細菌感染巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染單核細胞增多癥單核細胞增多癥單核細胞增多癥并發(fā)細菌感染單核細胞增多癥并發(fā)細菌感染無癥狀膀胱炎有癥狀膀胱炎無癥狀腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎CRP的臨床應用項目名稱檢測結果臨床應用建議常規(guī)CRP兒童25 mg/L l 細菌感染。 成人10-25 mg/L l提示病

5、毒感染；l在抗生素治療時CRP應降至此水平以下；l如病程尚短，不能排除細菌感染，應數(shù)小時后再復查。 25-50 mg/Ll 提示細菌或者病毒感染。 50-100 mg/Ll 通常是細菌感染；l 病毒感染不常見。100 mg/Ll 提示細菌感染l 病毒感染基本排除。CRP 是鑒別診斷病毒或細菌感染的基本工具hsCRP的臨床應用中年未來心肌梗死的相對發(fā)病率脂蛋白（脂蛋白（a）高半胱氨酸高半胱氨酸膽固醇總量膽固醇總量纖維蛋白原纖維蛋白原組織型纖溶酶原激活物抗原組織型纖溶酶原激活物抗原膽固醇總量：高密度脂蛋白膽固醇膽固醇總量：高密度脂蛋白膽固醇量量超敏超敏C C反應蛋白反應蛋白超敏超敏C C反應蛋白反

6、應蛋白+ +膽固醇總量膽固醇總量/ /高密高密度脂蛋白膽固醇量度脂蛋白膽固醇量未來心肌梗死的相對發(fā)病率未來心肌梗死的相對發(fā)病率Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937.引發(fā)心血管疾病的危險因素：健康研究 脂蛋白脂蛋白a a高半胱氨酸高半胱氨酸白細胞介素白細胞介素6 6膽固醇總量膽固醇總量低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇可溶性細胞間粘合分子可溶性細胞間粘合分子血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白A A脂蛋白脂蛋白B BTC:HDL-C超敏超敏C C反應蛋白反應蛋白hsCRP+TC:HDL-C未來冠心病的發(fā)病率未來冠心病的發(fā)病率Ridker PM et al

7、. N Engl J Med 2000;342:836-843.hsCRP (mg/L)Risk3 HighRidker PM. Circulation. 2003;107:363-369. 02468Follow-up (years)0.950.960.970.980.991.00160130 - 160130 3.0Multivariate Relative RiskLDL CholesterolhsCRP mg/LRidker PM et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565.心血管事件的生存率心血管事件的生存率hsCRP的臨床應用Chew DP, et

8、 al. Circulation. 2001;104:974-975.6.0 %9.6 %12.3 %2.3 %0.4 %0 %0 %15.3 %0 %5 %10 %15 %20 %11mg/dLDeathMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)* 2 for trend=0.001* 2 for trend=0.003*hsCRP Quartiles (mg/L)123401234安慰劑安慰劑hsCRP 四個水平濃度四個水平濃度心肌梗死心肌梗死相對發(fā)生相對發(fā)生率率阿司匹林阿司匹林hsCRP的臨床應用安慰劑安慰劑瑞舒瑞舒伐他汀伐他汀心血管疾病的相對發(fā)生心血管疾病的相對發(fā)生率

9、率Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.hsCRP的臨床應用hsCRP的臨床應用hsCRP的臨床應用1 mg/L3 mg/L10 mg/L低危中危高危急性時相反應，3周后重復測定100 mg/LAdapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.項目名稱檢測結果臨床應用建議超敏CRP3 mg/L l 心血管疾病危險性評估為高度危險性，建議給予抗炎與抗栓同時治療。小 結全程CRP可以輔助細菌與非細菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對治療的反應及術后監(jiān)測。有了快速定量測定

10、全程CRP， 臨床醫(yī)師可以避免對病毒感染或可能自限性表皮細菌感染的病人濫用抗生素。小 結 hs-CRP是健康人群或心絞痛（或心梗）患者發(fā)生心血管事件的有效預測指標，是獨立于脂類之外的危險因子 。hs-CRP應與脂類指標共同檢測，在一級預防中，對脂類檢查正常的人群有預測價值hs-CRP有助于評價阿司匹林、他汀類藥物等的治療效果。 小 結由于CRP為非特異炎癥指標，對CRP結果分析時要注意復習病史，排除近期組織損傷、炎癥、感染等情況，如果有這些情況應在2周后或損傷、炎癥治療后方能檢測hs-CRP，用以評價心血管事件的危險。 手術后的頭號對手：感染手術后的頭號對手：感染細菌性感染？細菌污染？細菌性感

11、染？細菌污染？手術后常見的發(fā)熱，是機體本能的應手術后常見的發(fā)熱，是機體本能的應急反應？還是真正由細菌感染引起的急反應？還是真正由細菌感染引起的發(fā)熱？發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準確決策臨床醫(yī)生的準確決策 是否啟用抗生素？是否啟用抗生素？ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS感染全身炎癥反應綜合征膿毒血癥嚴重膿毒血癥膿毒血癥的流行病學膿毒血癥的流行病學美國一年美國一年 751,000 人次人次 致死率致死率 28.6% Crit Care Med 29. 1303-1310.2001致死率致死率 20%50% Rosens Emergency Me

12、dicine, 7th ed美國第十大死因美國第十大死因 National Center for Health Statistics, 2004.老年人因膿毒血癥住院比例逐年爭加老年人因膿毒血癥住院比例逐年爭加 Crit Care Med 2001; 29:1303. 臨床指征: 不特異 SIRS標準：發(fā)熱、WBC計數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等 微生物學: 血培養(yǎng) 檢測陽性率不高， 微生物培養(yǎng)時間長等培 養(yǎng) 鑒定及藥敏 報 告 微生物感染診斷流程WBC 白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)Endotoxin 內(nèi)毒素內(nèi)毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子Pro

13、calcitonin 降鈣素原降鈣素原CRP C反應蛋白反應蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.報告時間較長報告時間較長 (48 (48 72 h) 72 h)當前遇到的臨床靈敏度較低當前遇到的臨床靈敏度較低 * *國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽性檢出率國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽性檢出率15% 30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。 念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相關關的的膿毒癥在大多數(shù)膿毒癥在大多數(shù)情況下，情況下，PCTPCT始終在始終在0.05-20.05-2之間之間起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 會延遲會延遲上升上升 大多數(shù)情況下大多數(shù)情況下,PCT,PCT濃度前期

14、濃度前期在在0.05-20.05-2間起伏，然后會有非常間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達幾十明顯的升高，濃度甚至可達幾十菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律病因病因降鈣素原臨界點降鈣素原臨界點 (ng/mL)(ng/mL)評論評論參考文獻參考文獻侵襲性侵襲性真菌感染真菌感染 0.5 0.5 后期后期增加，在第增加，在第1-31-3天天, , 敏感性敏感性僅為僅為 53%, 53%, 高峰高峰期敏感性期敏感性90%, 90%, 念珠菌念珠菌血癥血癥較不顯著較不顯著; ;曲霉菌曲霉菌的峰值延的峰值延后后

15、Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團軍團菌菌0.5 ( 0.5 ( 平均平均 13.5)13.5) 敏感性敏感性86.7% 86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結核肺結核2 (2 (平均平均 4.16)4.16)敏感性敏感性30% 30% 特特異性異性82%, 82%, 建議建議在在HIVHIV患者中使用患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原體體0.5 (0.5 (平均平均 0.2-0.2-0.96 )0.96 )敏感性敏感性20%, 20%, 反應嚴重反應嚴重程度程度韓曉華中國當代兒科雜志 200

16、7Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001隨著患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程用于膿毒癥中的嚴重程度及預后評估（ICU)PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克 PCT參考范圍（ng/mL）

17、 全身性細菌感染 升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克 臨床評估 不可能 低風險 確定低PCT值6-24小時后可能 較有可能 非常有可能 中度風險 高風險 非常高的風險 在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用0.1PCT參考范圍（ng/mL） 細菌病因?qū)W的解釋 抗生素治療的推薦意見 臨床評估 非常不可能 強烈反對 6-24小時后監(jiān)控PCT 不可能 反對 6-24小時后監(jiān)控PCT可能 推薦考慮PCT過程 非常有可能 強烈推薦考慮PCT過程 對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低（0.25n

18、g/ml）的患者，建議不應使用抗生素對于有極低PCT值（0.1ng/ml）的患者，應強烈禁止抗生素治療6-24 小時後控制PCT水準可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩(wěn)定-威脅生命的共存慢性病-需要轉(zhuǎn)入ICU-PCT 3, COPD GOLD 標準第四級以上-PCT IV 或者 CURB 2, COPD 和 GOLD III-局部感染 (膿腫， 積膿)-宿主防禦免疫不全 (例如：使用非皮質(zhì)激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素?？紤]PCT過程如果已經(jīng)使用了抗生素:-在第3, 5, 7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準10 g/l，那麼當P

19、CT峰值下降80-90% 後停止抗生素；-如果PCT持續(xù)較高水準，考慮治療失?。ɡ缈剐跃?，積膿癥，ARDS）-門診病人：根據(jù)上次PCT結果決定抗生素使用的時間 -0.25-0.5 g/l: 3 天 -0.5 - 1.0 g/l:5 天 -1.0 g/l:7 天p = 0.03p = 0.003p 0.001p 0.001p = 0.003LOGOAMI引發(fā)心源性猝死2007年醫(yī)科院研究結果提示,我國心臟性猝死發(fā)生率為41.84/10萬，全國每年約為54.4萬，男性高于女性心臟病突發(fā)猝死名人：馬季、高秀敏、古月、王小波、侯耀文心血管疾病的危害心血管疾病的危害發(fā)病率高發(fā)病率高死亡威脅大死亡威脅

20、大據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年約據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年約1700萬人死于心血管疾病。萬人死于心血管疾病。老年人發(fā)病率接近老年人發(fā)病率接近45%頭號殺手頭號殺手死亡率死亡率40%1/3死于心血管疾病死于心血管疾病2020年預計會增加年預計會增加50%，而且死亡人數(shù)，而且死亡人數(shù)的的80%分布于低中等發(fā)達國家。分布于低中等發(fā)達國家。急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS） -是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生的是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生的斑塊破斑塊破裂裂、表皮破損表皮破損或或裂紋裂紋，引起，引起不完全不完全或或完全性阻塞性完全性阻

21、塞性血血栓急性病變，導致了臨床上常見的病癥。栓急性病變，導致了臨床上常見的病癥。 ACS 發(fā)病急、危害大，發(fā)病急、危害大，一直是威脅人類生命一直是威脅人類生命的最主要病征之一。的最主要病征之一。急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP） 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectorisUAP）急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）。）。 傳統(tǒng)心肌酶譜傳統(tǒng)心肌酶譜天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST ) 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶( LDH )- 羥丁酸脫氫酶羥丁酸脫氫酶( - HB

22、DH )肌酸激酶肌酸激酶( CK )40123456107諸多標志物的參考上限諸多標志物的參考上限1005101550CK-MBReference intervalMyo心梗發(fā)生后天數(shù)心梗發(fā)生后天數(shù)0cTnI(最大量和長時間的釋放最大量和長時間的釋放)心臟標志物在心梗發(fā)生后的釋放過程心臟標志物在心梗發(fā)生后的釋放過程肌酸激酶（肌酸激酶（CK）是由）是由B和和M兩個亞單位組成兩個亞單位組成的二聚體，兩個亞單的二聚體，兩個亞單位可組合成三種位可組合成三種CK同同工酶，即工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。變化規(guī)律變化規(guī)律-CK和和CK-MB在在AMI發(fā)生后發(fā)生后46小時即小時即可超過正常上限

23、，可超過正常上限，24小時達峰值，小時達峰值，4872小時恢復小時恢復正常。正常。24h4-6h正常上限在在20世紀世紀6070年代，年代，CK-MB成為世界上應用成為世界上應用最廣泛的心肌損傷指標。不但可以早期診最廣泛的心肌損傷指標。不但可以早期診AMI，也可以估計梗死范圍大小或是否再梗死。也可以估計梗死范圍大小或是否再梗死。肌紅蛋白（肌紅蛋白（Mb）-是一種含有亞鐵的血紅素低分子量氧結合蛋白，有是一種含有亞鐵的血紅素低分子量氧結合蛋白，有貯存氧和運輸氧的功能，廣泛分布于心肌和骨骼肌中。貯存氧和運輸氧的功能，廣泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少與白蛋白結合，主要在腎臟代健康人血中

24、含量低，很少與白蛋白結合，主要在腎臟代謝并排出，部分由單核謝并排出，部分由單核-巨噬細胞系統(tǒng)代謝，體內(nèi)分解巨噬細胞系統(tǒng)代謝，體內(nèi)分解過程類似于血紅蛋白。過程類似于血紅蛋白。當心肌和骨胳肌損傷時，血中當心肌和骨胳肌損傷時，血中Mb含量明顯含量明顯升高。升高。變化規(guī)律變化規(guī)律-當當AMI 發(fā)生后胞質(zhì)中發(fā)生后胞質(zhì)中Mb 釋放入釋放入血血, 2h 即升高即升高, 6 9h 達高峰達高峰, 24 36h恢復至恢復至正常水平。正常水平。6-9h1-2h正常上限24-36h到目前為止到目前為止,它是它是AM I 發(fā)生發(fā)生后可最早檢出標志物之一。后可最早檢出標志物之一。Mb 為早期診斷為早期診斷AMI 的推薦

25、指標的推薦指標, AMI 后后2 4h 診斷診斷敏感性可達敏感性可達90%左右。心電圖結合左右。心電圖結合Mb能提高能提高AMI 早早期診斷效率期診斷效率, 特別是無典型心電圖和心絞痛者特別是無典型心電圖和心絞痛者,能夠從能夠從單用心電圖的單用心電圖的62%提高至提高至82%。Mb 對對AMI 的的陰性預測值陰性預測值高達高達100%在胸痛發(fā)作在胸痛發(fā)作2 12h 內(nèi)內(nèi), 如果如果Mb 呈陰性可排呈陰性可排除除AMI。1.急性心肌梗死急性心肌梗死溶栓治療后，溶栓成功者溶栓治療后，溶栓成功者, Mb會出現(xiàn)一較小新會出現(xiàn)一較小新峰峰, 并在溶栓后并在溶栓后2h 明顯下降提示再灌注成功。明顯下降提示

26、再灌注成功。由于由于M b 回復快回復快, 故為判斷再梗死的良好指標故為判斷再梗死的良好指標, 優(yōu)于優(yōu)于cTnI和和CKMB, 通常再梗死者動態(tài)觀察通常再梗死者動態(tài)觀察Mb 將出現(xiàn)新峰。將出現(xiàn)新峰。3.判斷再梗死判斷再梗死2、急性心肌梗死溶栓治療、急性心肌梗死溶栓治療4、骨胳肌損傷、骨胳肌損傷肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、橫紋肌溶肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、橫紋肌溶解等，解等，Mb也增高，甚至明顯上升，此外，惡性也增高，甚至明顯上升，此外，惡性高熱、多發(fā)性外傷、高強度運動、燒傷、凍傷高熱、多發(fā)性外傷、高強度運動、燒傷、凍傷等，血清或尿液中等，血清或尿液中Mb可增高?？稍龈摺?、對伴肌紅蛋

27、白尿的急性腎功能衰竭或血清、對伴肌紅蛋白尿的急性腎功能衰竭或血清Mb增高的慢性腎功能衰竭有診斷意義，多發(fā)性增高的慢性腎功能衰竭有診斷意義，多發(fā)性外傷或橫紋肌溶解時，若存在外傷或橫紋肌溶解時，若存在Mb清除率減低，清除率減低，提示即將發(fā)生急性腎功能衰竭。提示即將發(fā)生急性腎功能衰竭。6、嚴重的充血性心功能不全、心肌炎時、嚴重的充血性心功能不全、心肌炎時Mb也可也可升高。升高。定義定義-結合在橫紋肌細肌絲上的一種調(diào)節(jié)蛋白?？杀唤Y合在橫紋肌細肌絲上的一種調(diào)節(jié)蛋白?？杀灰欢舛鹊拟}離子激活，在橫紋肌收縮中起著開關的一定濃度的鈣離子激活，在橫紋肌收縮中起著開關的作用。作用。肌鈣蛋白肌鈣蛋白原肌球蛋白結合的

28、肌鈣蛋白原肌球蛋白結合的肌鈣蛋白T調(diào)節(jié)肌動球蛋白調(diào)節(jié)肌動球蛋白ATP酶活性的肌鈣蛋白酶活性的肌鈣蛋白I鈣結合的肌鈣蛋白鈣結合的肌鈣蛋白C肌鈣蛋白肌鈣蛋白T(TnT)肌鈣蛋白肌鈣蛋白I(TnI)肌鈣蛋白肌鈣蛋白C(TnC)cTnI臨床應用臨床應用 急性心肌梗死急性心肌梗死變化規(guī)律變化規(guī)律-AMI發(fā)病后發(fā)病后48h，血清，血清cTnI開開始升高，達峰值時間為始升高，達峰值時間為1216h，升高幅度為，升高幅度為2050倍，恢復至參考范圍時間為倍，恢復至參考范圍時間為510d。根據(jù)這些研究，肌鈣蛋白根據(jù)這些研究，肌鈣蛋白-I 在在CKMB 和和 LD 的診斷窗口期升高的診斷窗口期升高 。最新臨床研究

29、也。最新臨床研究也提示，存在骨骼肌損傷時，肌鈣蛋白提示，存在骨骼肌損傷時，肌鈣蛋白-I 對對探查心肌損傷比探查心肌損傷比CKMB 的心臟異性更高的心臟異性更高Q波心肌梗塞波心肌梗塞非非Q波心肌梗塞波心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性冠狀動脈綜合癥急性冠狀動脈綜合癥肌鈣蛋白肌鈣蛋白-I-I升高升高死亡率的明顯升高，具死亡率的明顯升高，具有可檢測水平的肌鈣蛋有可檢測水平的肌鈣蛋白白-I心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白-I這一指標提供了一種為這類個體進這一指標提供了一種為這類個體進行風險分級的手段行風險分級的手段心肌炎心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有較高的陽性在病毒性心肌炎有較高的陽性率，約率，約405

30、0，重癥可達，重癥可達100，且且cTnI升高與心肌損傷的嚴重程度升高與心肌損傷的嚴重程度呈正相關。呈正相關。監(jiān)測心肌梗死溶監(jiān)測心肌梗死溶栓治療效果栓治療效果開始溶栓治療后，如再灌注成功，開始溶栓治療后，如再灌注成功，90分分鐘鐘cTnI達最大值。達最大值。其他其他胸部創(chuàng)傷、心臟和非心臟手術、充血性心力衰胸部創(chuàng)傷、心臟和非心臟手術、充血性心力衰竭、腎衰竭、藥物的心臟毒性、炎癥性疾病如竭、腎衰竭、藥物的心臟毒性、炎癥性疾病如肺栓賽、浸潤性疾病及急性神經(jīng)性疾病等。肺栓賽、浸潤性疾病及急性神經(jīng)性疾病等。心肌損傷心肌損傷與與骨骼肌骨骼肌損傷的鑒別診斷損傷的鑒別診斷cTnI增高增高cTnI不增高不增高c

31、TnI的優(yōu)點的優(yōu)點：cTnI惟一惟一存在心肌細胞中，存在心肌細胞中，cTnI在骨骼肌受損時無交叉反應。因此在骨骼肌受損時無交叉反應。因此特異性特異性高高。靈敏度高靈敏度高，在發(fā)病，在發(fā)病1272 h內(nèi)，內(nèi)，cTnI敏感敏感度度100%，72150 h內(nèi)為內(nèi)為70%。心肌標志物在在急性冠脈綜合征（心肌標志物在在急性冠脈綜合征（ACSACS）和急）和急性心肌梗死（性心肌梗死（AMIAMI）中的應用原則）中的應用原則（1）懷疑懷疑ACS和和AMI時應進行心臟標志物檢測。時應進行心臟標志物檢測。目目前前AMI診斷仍延用診斷仍延用WHO標準，即臨床表現(xiàn)、心電標準，即臨床表現(xiàn)、心電圖和實驗室化學檢查，圖和

32、實驗室化學檢查，三者中有兩項陽性三者中有兩項陽性即可診即可診斷。但對臨床表現(xiàn)和心電圖均有明顯改變者，在斷。但對臨床表現(xiàn)和心電圖均有明顯改變者，在心肌損傷標志物檢查結果報告前，即應立即采取心肌損傷標志物檢查結果報告前，即應立即采取必要的診治措施。必要的診治措施。（2）肌鈣蛋白（）肌鈣蛋白（cTn）T和和I（TnT和和TnI）是目前診斷）是目前診斷心肌損傷（尤其是心肌損傷（尤其是AMI和和ACS危險分類中）靈敏性危險分類中）靈敏性和特異性最好的生物化學標志物。和特異性最好的生物化學標志物。（3）心肌酶對）心肌酶對ACS和和AMI的診斷靈敏性和特異性均不的診斷靈敏性和特異性均不如心肌蛋白，在不能做如

33、心肌蛋白，在不能做TnT和和TnI檢測時，可以應用檢測時，可以應用肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶MB質(zhì)量測定（質(zhì)量測定（CK-MBmass），或），或再加測總肌酸激酶（總再加測總肌酸激酶（總CK）。）。（4）要注意）要注意AMI時心肌損傷標志物的時相變化，時心肌損傷標志物的時相變化，AMI診斷可應用兩類標志物：診斷可應用兩類標志物：早期標志物（肌紅蛋白即早期標志物（肌紅蛋白即Mb和和CK-MBmass），），在在AMI發(fā)生發(fā)生6h內(nèi)血中即升高；內(nèi)血中即升高；確診標志物（確診標志物（TnT和和TnI），），AMI發(fā)生后發(fā)生后6-12h血中血中升高。升高。（5）已確診為）已確診為AMI的病人，臨床觀

34、察了解療程中有無的病人，臨床觀察了解療程中有無再梗死及梗死范圍有無擴大時，再梗死及梗死范圍有無擴大時，CK-MB和和Mb是較好是較好的標志物。的標志物。（6）臨床表現(xiàn)懷疑）臨床表現(xiàn)懷疑ACS時，結合臨床心肌損傷標志時，結合臨床心肌損傷標志物的檢測結果的判定：發(fā)病物的檢測結果的判定：發(fā)病6h內(nèi)內(nèi)Mb陰性有助于陰性有助于除外除外AMI；發(fā)??；發(fā)病24h內(nèi)內(nèi)cTn檢測值至少應有一次檢測值至少應有一次超過參考范圍上限值（第超過參考范圍上限值（第99百分位點）；百分位點）；CK-MB檢測值至少兩次超過特定的參考范圍上限值檢測值至少兩次超過特定的參考范圍上限值（第（第99百分位點）；如不能檢測百分位點）；

35、如不能檢測cTn或或CK-MB時，總時，總CK檢測值應超過特定參考范圍上限值的檢測值應超過特定參考范圍上限值的2倍以上。倍以上。1. 若胸痛等癥狀出現(xiàn)若胸痛等癥狀出現(xiàn)6h，立即檢測早期診斷，立即檢測早期診斷指標指標Mb和和CK-BM 質(zhì)量質(zhì)量，如兩項均不增高，如兩項均不增高，一般可除外一般可除外AMI；如；如Mb和和CK-BM 質(zhì)量明顯質(zhì)量明顯增高，應立即加做增高，應立即加做cTnI；cTnI增高，基本可增高，基本可確診心肌梗死。確診心肌梗死。2. 若胸痛等癥狀出現(xiàn)若胸痛等癥狀出現(xiàn)6h，血清，血清Mb測定已無意測定已無意義，選擇義，選擇CK-BM 質(zhì)量質(zhì)量和和cTnI；如果兩項均不；如果兩項均

36、不增高，則可除外增高，則可除外AMI；如果兩項均增高，即；如果兩項均增高，即可診斷?？稍\斷。COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108proBNP COOHCleavageH2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2NHPLGSPGSASYTLR APR1107076BNPNT-proBNPB-Type Natriuretic PeptideB-Type Natriuretic PeptideVentricleVentricle風險因素風險因素家族史,

37、年齡, 性別, 吸煙, 高血壓, 肥胖,胰島素拮抗, 糖尿病,血栓性靜脈炎,高血脂, 高半胱氨酸血癥, 動脈硬化癥動脈硬化癥 Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1cFructosamine, Insulin, Albumin, Homocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP冠狀動脈心臟病冠狀動脈心臟病急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征Troponin T, hsCRP, Fibrinogen D-dimer,AT III, Protein C, Protein S, AP

38、C-resistance急性心梗急性心梗Troponin T, CK, CK-MB,Myoglobin, LDH, AST(GOT)CHFproBNP, TnT;Digoxin, Digitoxin 血脂狀態(tài)血脂狀態(tài)抗氧化抗氧化血栓癥血栓癥炎癥炎癥心肌心肌 損傷損傷 II型型糖尿病糖尿病NT-proBNPNT-proBNP的應用前景的應用前景冠脈血栓形成冠脈血栓形成猝死猝死心力衰竭心力衰竭死亡死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血心肌缺血冠狀動脈病變冠狀動脈病變粥樣硬化粥樣硬化左心室肥厚左心室肥厚危險因子危險因子高血壓，高脂血，高血壓，高脂血， 糖尿病，吸煙糖尿病，吸煙Dzau V et a

39、l. Dzau V et al. Am Heart J.Am Heart J. 1991;121:1244. 1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心肌喪失心肌喪失心室心室 重構重構心室擴大心室擴大心力衰竭心血管病變的終末期心力衰竭心血管病變的終末期NT-proBNPNT-proBNP心力衰竭診斷的挑戰(zhàn)心力衰竭診斷的挑戰(zhàn)癥狀癥狀局限性局限性呼吸困難；疲勞；水鈉潴留無特異性無特異性輔助檢查缺乏標準化缺乏標準化心電圖；胸片；肺功能；行走試驗對結果的闡述具有主觀性對結果的闡述具有主觀性實驗室檢查HDL/LDL ；甘油三脂；血小板計數(shù)；甲狀腺功能臨床表現(xiàn)和預后間的聯(lián)系不明確臨床表

40、現(xiàn)和預后間的聯(lián)系不明確客觀，但不便于用于監(jiān)測心衰的客觀，但不便于用于監(jiān)測心衰的預后和治療預后和治療影像學檢查心臟超聲心衰診斷的心衰診斷的“金標準金標準”不同中心檢查結果沒有可比性不同中心檢查結果沒有可比性| 心肌缺血引起的左心室收縮和心肌缺血引起的左心室收縮和/ /或舒張功能障礙的心肌拉伸增加或舒張功能障礙的心肌拉伸增加 | 缺血和細胞缺氧缺血和細胞缺氧 | 心率增快心率增快| 各種促炎性細胞因子各種促炎性細胞因子| 血管收縮，抗利尿，肥大及細胞增殖效應的神經(jīng)激素作用血管收縮，抗利尿，肥大及細胞增殖效應的神經(jīng)激素作用| 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 二、二、NT-ProBNP在心衰中的應用在心衰中

41、的應用NT-ProBNP主要的臨床應用主要的臨床應用氨基末端氨基末端B B型利鈉肽前體（型利鈉肽前體（NT-proBNPNT-proBNP）水平升）水平升高程度與心血管疾?。ǜ叱潭扰c心血管疾?。–VDCVD）發(fā)生率的聯(lián)系）發(fā)生率的聯(lián)系 NT-proBNPNT-proBNP非年齡依賴的心衰排除節(jié)點值非年齡依賴的心衰排除節(jié)點值Januzzi et al. Eur Heart J 2005Januzzi et al. Eur Heart J 2005300pg/ml300pg/ml（非年齡依賴）（非年齡依賴）敏感度敏感度9999特異度特異度6060陰性預測值陰性預測值9898排除心衰節(jié)點值排除心衰節(jié)

42、點值ICONICON研究：研究：NT-proBNPNT-proBNP優(yōu)化心衰的診斷流程優(yōu)化心衰的診斷流程1.JL Januzzi et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A1.JL Januzzi et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A病人因病人因急性呼吸困難急性呼吸困難來急診來急診病史采集病史采集, 體格檢查體格檢查, ECG, 胸片胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能充血性心力衰竭不可能充血性心力衰竭不可能,

43、,其他檢查其他檢查NTproBNPNTproBNP300pg/mL450450p pg/mL - g/mL - 病人病人 50 900pg/mL - 900pg/mL - 病人病人 50-75 50-75 歲歲1800pg/mL 1800pg/mL 病人病人 75 75歲歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005NT-ProBNPNT-ProBNP對心衰患者的對心衰患者的預預 后后 評評 估估死亡率死亡率= 11% (n = 5)= 11% (n = 5)N = 87; 1年死亡率年死亡率 =

44、32%NT-proBNP:NT-proBNP:中位值中位值: 3000 pg/ml: 3000 pg/ml范圍范圍: 134 - 35000 pg/ml: 134 - 35000 pg/mlNT-proBNPNT-proBNP在急性充血性心衰中的預測價值在急性充血性心衰中的預測價值 Fisher C et al. Fisher C et al. Heart Heart 2003; 89:879-812003; 89:879-81死亡率死亡率= 53% (n = 23)= 53% (n = 23)NT-proBNPNT-proBNP在治療監(jiān)測和指導治療中的作用在治療監(jiān)測和指導治療中的作用NT-proBNP可預測慢性左室功能不全患者從卡維地洛治療中的受益情況安慰劑組安慰劑組: :l l proBNP proBNP proBNP proBNP 卡維地洛組卡維地洛組: :l l proBNP proBNP proBNP proBNP n.s.p 250 ng/L), 250 ng/L), 但是在以后的但是在以后的7272小時內(nèi)快速下降，說明在以后的小時內(nèi)快速下降，說明在以后的2727天天內(nèi)發(fā)生死亡或心梗再發(fā)