缺血性腦血管病溶栓規(guī)范課件

1、缺血性腦血管病溶栓規(guī)范保定市第一保定市第一(dy)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第一頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范隨著我國社會老齡化的到來和人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)奏的加隨著我國社會老齡化的到來和人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)奏的加快，威脅人們健康主要疾病的血管快，威脅人們健康主要疾病的血管(xugun)(xugun)疾病，特別是腦血疾病呈疾病，特別是腦血疾病呈明顯的上升趨勢。缺血性卒中在腦血管明顯的上升趨勢。缺血性卒中在腦血管(xugun)(xugun)疾病中占有重要的位疾病中占有重要的位置，它越來越被人們重視，治療方法也有了長足的發(fā)展。急性腦梗置，它越來越被人們重視，治療方法也有了長足的發(fā)

2、展。急性腦梗死溶栓治療國際上已有多個臨床研究對其療效和安全性進(jìn)行了評價，死溶栓治療國際上已有多個臨床研究對其療效和安全性進(jìn)行了評價，NINDS NINDS 、ECASS-ECASS-、ATLANTIS ATLANTIS 、IST3IST3等一系列大規(guī)模隨機(jī)對照等一系列大規(guī)模隨機(jī)對照研究以及匯總分析都在靜脈溶栓治療的時間窗（研究以及匯總分析都在靜脈溶栓治療的時間窗（3h3h內(nèi)、內(nèi)、6h6h內(nèi)、內(nèi)、3-3-4.5h4.5h） 、用藥劑量和適應(yīng)癥等方面做了有益的探索，療效和安全、用藥劑量和適應(yīng)癥等方面做了有益的探索，療效和安全性得到了充分的肯定，性得到了充分的肯定，溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高。溶栓

3、效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高。第二頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范在歐美（在歐美（ESO執(zhí)委會、執(zhí)委會、AHA、ASA聯(lián)盟）腦血管病指南中明確指出：不聯(lián)盟）腦血管病指南中明確指出：不能完成急診溶栓的醫(yī)院不能收治腦血管病病人，收治腦血管病病人的醫(yī)能完成急診溶栓的醫(yī)院不能收治腦血管病病人，收治腦血管病病人的醫(yī)院必須能完成溶栓技術(shù)項(xiàng)目。我國中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會也明確提出：院必須能完成溶栓技術(shù)項(xiàng)目。我國中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會也明確提出：急性腦梗死病人在溶栓時間窗內(nèi)就醫(yī)急性腦梗死病人在溶栓時間窗內(nèi)就醫(yī)(ji y)，醫(yī)療單位必須書面告之醫(yī)療單位必須書面告之病病人或家屬急診溶栓治療的人或家屬急診溶栓治療

4、的必要性必要性，而且在美國只要符合適應(yīng)癥，無需，而且在美國只要符合適應(yīng)癥，無需家屬簽字。家屬簽字。 第三頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范1995年年NINDS證實(shí)證實(shí)rt-PA對急性腦梗對急性腦梗死發(fā)病死發(fā)病3小小時內(nèi)療效及安全時內(nèi)療效及安全性性1996年中國開始尿激酶對發(fā)病年中國開始尿激酶對發(fā)病6小時內(nèi)急性腦梗死溶栓進(jìn)行開放性研小時內(nèi)急性腦梗死溶栓進(jìn)行開放性研究究1998年中國開始尿激酶對發(fā)病年中國開始尿激酶對發(fā)病6小時內(nèi)急性腦梗死溶栓隨小時內(nèi)急性腦梗死溶栓隨機(jī)機(jī)(su j)、雙盲、對照研究，證雙盲、對照研究，證實(shí)尿激酶溶栓相對安全、有效實(shí)尿激酶溶栓相對安全、有效。2004年國內(nèi)年國內(nèi)

5、rt-PA用于臨用于臨床（相隔床（相隔9年年）2008年年ECASS證證實(shí)實(shí)4.5小時小時內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)13年，使溶栓時間窗年，使溶栓時間窗提高了提高了1.5小時小時。溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計今溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計今年全世界有關(guān)年全世界有關(guān)溶栓文獻(xiàn)前所未有溶栓文獻(xiàn)前所未有。第四頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范結(jié)論：結(jié)論：腦卒中發(fā)病后腦卒中發(fā)病后3-4.5小時靜脈使用阿替普酶明顯改善急性缺血性腦卒中患者小時靜脈使用阿替普酶明顯改善急性缺血性腦卒中患者臨床結(jié)局臨床結(jié)局影響影響(yngxing):ECASS 3 結(jié)果很快得到肯定結(jié)果很快得到肯定

6、被譽(yù)為自被譽(yù)為自1995年年NINDS試驗(yàn)后急性腦卒中治療領(lǐng)域試驗(yàn)后急性腦卒中治療領(lǐng)域最大的進(jìn)步最大的進(jìn)步強(qiáng)調(diào)必須停止對溶栓治療仍保持遲疑態(tài)度，以避免使大量患者喪失有效治療強(qiáng)調(diào)必須停止對溶栓治療仍保持遲疑態(tài)度，以避免使大量患者喪失有效治療機(jī)會機(jī)會隨后隨后各國指南各國指南根據(jù)該試驗(yàn)結(jié)果將溶栓時間窗擴(kuò)大為根據(jù)該試驗(yàn)結(jié)果將溶栓時間窗擴(kuò)大為4.5小時小時3-4.5小時靜脈溶栓小時靜脈溶栓在下列患者中的應(yīng)用需進(jìn)一步研究：在下列患者中的應(yīng)用需進(jìn)一步研究：年齡大于年齡大于80歲；正在口歲；正在口服抗凝藥；基線服抗凝藥；基線NIHSS評分大于評分大于25分；先前有腦卒中和糖尿病史。分；先前有腦卒中和糖尿病史。

7、第五頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u只有只有16%16%的急性缺血性腦卒中患者的急性缺血性腦卒中患者(hunzh)(hunzh)在發(fā)病在發(fā)病3 3小時內(nèi)被送到醫(yī)院小時內(nèi)被送到醫(yī)院 - - 院前延誤院前延誤（四個較大卒中登記中心數(shù)字）（四個較大卒中登記中心數(shù)字）u只有只有1.3%1.3%患者接受靜脈患者接受靜脈rt-PArt-PA溶栓治療溶栓治療- -院內(nèi)延誤院內(nèi)延誤u從影像檢查到溶栓治療的時間顯著長于美國或加拿大從影像檢查到溶栓治療的時間顯著長于美國或加拿大第六頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u1 1、年齡、年齡18188080歲。歲。u2 2、發(fā)病、發(fā)病4.5h4.5h以內(nèi)（以

8、內(nèi)（rtPArtPA）或）或6h6h內(nèi)（尿激酶）。內(nèi)（尿激酶）。u3 3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h1h，且比較嚴(yán)重。（，且比較嚴(yán)重。（NIHSS 4NIHSS 42222分）。分）。u4 4、腦、腦CTCT已排除顱內(nèi)出血，且無早期已排除顱內(nèi)出血，且無早期(zoq)(zoq)大面積腦梗死影像學(xué)改大面積腦梗死影像學(xué)改變。變。u5 5、患者或家屬簽署知情同意書。、患者或家屬簽署知情同意書。第七頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范1.昏迷或嚴(yán)重的卒中癥狀（昏迷或嚴(yán)重的卒中癥狀（NHISS25）；）；2.發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作；發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作； 3.近近3 個月內(nèi)

9、有卒中史或心梗史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未個月內(nèi)有卒中史或心梗史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；遺留神經(jīng)功能體征；4.僅有輕微的功能缺失且很快恢復(fù)僅有輕微的功能缺失且很快恢復(fù)(huf)（如（如 TIA）5.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù) 第八頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u6.已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血）。已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血）。近近 3 個月頭顱外傷史；近個月頭顱外傷史；近 3 周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2 周內(nèi)進(jìn)行周內(nèi)進(jìn)

10、行大的外科手術(shù)；近大的外科手術(shù)；近 1 周有在不易壓迫止血部位周有在不易壓迫止血部位(bwi)的動脈穿刺。的動脈穿刺。u7.嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全史。或嚴(yán)重糖尿病患者。嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全史?；驀?yán)重糖尿病患者。u8. 血小板血小板1000,000/mm3，血糖，血糖2.7mmol/l；u9. 妊娠期妊娠期 ；u10.已口服抗凝藥，且已口服抗凝藥，且 INR1.5；48 小時內(nèi)接受過肝素治療（小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT 超出正常范圍）；超出正常范圍）； 第九頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u11血壓血壓(xuy)：收縮壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓，或舒張壓100mmHgu

11、12.不合作。不合作。第十頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u頭頭CT顯示出血或者明顯急性腦梗死病灶。顯示出血或者明顯急性腦梗死病灶。u有腦腫瘤、膿腫、未處理的動脈瘤、血管畸形、腦挫裂傷等很可能導(dǎo)有腦腫瘤、膿腫、未處理的動脈瘤、血管畸形、腦挫裂傷等很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。u確切確切(quqi)的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。u近近2 周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)。周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)。u近近3 個月有頭顱外傷史。個月有頭顱外傷史。u近近3 周內(nèi)有任何原因胃腸或泌尿系統(tǒng)明確出血。周內(nèi)有任何原因胃腸或泌尿系統(tǒng)明確出血。u嚴(yán)

12、重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。u近期的明確骨折近期的明確骨折第十一頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u1、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。u2、近、近1 周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。 u3、體檢發(fā)現(xiàn)、體檢發(fā)現(xiàn)(fxin)有活動性出血或外傷的證據(jù)。有活動性出血或外傷的證據(jù)。 u4、近、近3 個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。功能體征者除外。u5、10天有過小手術(shù)，如肝腎活檢、胸穿、腰穿等。天

13、有過小手術(shù)，如肝腎活檢、胸穿、腰穿等。u6、已口服抗凝藥，且、已口服抗凝藥，且INR1.5；或未口服抗凝藥，；或未口服抗凝藥，INR1.7；48 小時小時內(nèi)接受過肝素治療（內(nèi)接受過肝素治療（APTT 超出正常范圍）。超出正常范圍）。 u7、血小板計數(shù)、血小板計數(shù)100，000/mm3，血糖，血糖28.1mmol/L。 u8、血壓：收縮壓、血壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓，或舒張壓100mmHg。 。第十二頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u9、妊娠直至產(chǎn)后、妊娠直至產(chǎn)后10天，或者哺乳期婦女。天，或者哺乳期婦女。 u10、其他原因可能導(dǎo)致生命維持短于、其他原因可能導(dǎo)致生命維持短于1年。

14、年。u11、可疑細(xì)菌性心內(nèi)膜、可疑細(xì)菌性心內(nèi)膜u12、在、在10天內(nèi)有過心肺復(fù)蘇術(shù)。天內(nèi)有過心肺復(fù)蘇術(shù)。u13、卒中發(fā)作時有抽搐（目的排除發(fā)作后、卒中發(fā)作時有抽搐（目的排除發(fā)作后Todd麻痹，或者影響麻痹，或者影響溶栓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，只有溶栓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，只有(zhyu)確切有血管狹窄或閉塞改確切有血管狹窄或閉塞改變后才進(jìn)行溶栓）。變后才進(jìn)行溶栓）。u14、癥狀很輕，或者迅速恢復(fù)。、癥狀很輕，或者迅速恢復(fù)。u15、腹膜或血液透析。、腹膜或血液透析。u16、溶栓可能會增加腦出血機(jī)會的患者，如嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺、溶栓可能會增加腦出血機(jī)會的患者，如嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失（失（NISHH20），年

15、齡），年齡75歲，早期頭歲，早期頭CT顯示水腫和占位效應(yīng)。顯示水腫和占位效應(yīng)。u17、不合作。、不合作。 第十三頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。u2、意識障礙也不是溶栓的禁忌，但一般、意識障礙也不是溶栓的禁忌，但一般意識障礙的意識障礙的NIHSS評分評分較高，較高，須評估出血風(fēng)險與預(yù)后。須評估出血風(fēng)險與預(yù)后。u3、少量、少量SAH有時會模擬出缺血性卒中的表現(xiàn)，腦表面的少量出血有時會模擬出缺血性卒中的表現(xiàn)，腦表面的少量出血刺激血管痙攣（如刺激血管痙攣（如sSAH），出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺失），出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺失(qu sh)，因出血

16、，因出血少，頭少，頭CT不易發(fā)現(xiàn)，需注意神經(jīng)功能缺失不易發(fā)現(xiàn)，需注意神經(jīng)功能缺失(qu sh)持續(xù)時間、有無頭持續(xù)時間、有無頭痛、頸抵抗或腦膜刺激征等。痛、頸抵抗或腦膜刺激征等。u4、溶栓前正在使用抗血小板藥物不是溶栓的禁忌。、溶栓前正在使用抗血小板藥物不是溶栓的禁忌。u5、溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃度不低、溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃度不低于于200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。，就不是溶栓的禁忌。第十四頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u動脈溶栓治療適合動脈溶栓治療適合(shh)1、大腦中動脈主干梗死。、大腦中動脈主干梗死。2、嚴(yán)重后循環(huán)梗死

17、。、嚴(yán)重后循環(huán)梗死。u動脈溶栓適應(yīng)癥：動脈溶栓適應(yīng)癥：發(fā)病發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。發(fā)病發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。第十五頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u1 1、CTCT檢查排除顱內(nèi)出血或其他疾病。檢查排除顱內(nèi)出血或其他疾病。u2 2、體檢，包括、體檢，包括NIHSSNIHSS評分。評分。u3 3、檢測體溫、脈搏、血壓、檢測體溫、脈搏、血壓(xuy)(xuy)及呼吸頻率（及呼吸頻率（注意初始測量雙側(cè)注意初始測量雙側(cè)上肢血壓，以后以高的一側(cè)為檢測目標(biāo)上肢血壓，以后以高的一

18、側(cè)為檢測目標(biāo)）。）。u4 4、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)和凝血四項(xiàng)、急診、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)和凝血四項(xiàng)、急診1+21+2檢查。檢查。u5 5、血型及交叉配血。、血型及交叉配血。u6 6、1212導(dǎo)心電圖檢查。導(dǎo)心電圖檢查。u7 7、育齡婦女需查尿或血妊免試驗(yàn)。、育齡婦女需查尿或血妊免試驗(yàn)。u8 8、與患者家屬談話、消除家屬對溶栓的疑慮。、與患者家屬談話、消除家屬對溶栓的疑慮。第十六頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范9、進(jìn)入、進(jìn)入NICU給予心電監(jiān)測、血氧飽和度檢測、吸氧，使血氧保持給予心電監(jiān)測、血氧飽和度檢測、吸氧，使血氧保持在在94%以上。血壓保持在以上。血壓保持在150mmHg左右。左右。11

19、、18號套管針開放雙側(cè)大隱及肘靜脈通道，分別準(zhǔn)備號套管針開放雙側(cè)大隱及肘靜脈通道，分別準(zhǔn)備(zhnbi)100ml、250ml生理鹽水，對于伴有冠心病，血壓偏高患者，生理鹽水，對于伴有冠心病，血壓偏高患者，直接配制硝酸甘油（鹽水直接配制硝酸甘油（鹽水500ml+硝酸甘油硝酸甘油10mg）。）。12、溶栓前口服尼莫地平片溶栓前口服尼莫地平片30mg（視血壓情況）、阿托伐他汀鈣（視血壓情況）、阿托伐他汀鈣片片20mg（或瑞舒伐他汀鈣片（或瑞舒伐他汀鈣片10mg）、丁苯肽）、丁苯肽0.2，有條件可靜點(diǎn)丁，有條件可靜點(diǎn)丁苯肽注射液。苯肽注射液。第十七頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范第十八頁，共七

20、十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u急性缺血性腦血管病的動靜脈溶栓是多學(xué)科合作、時間窗要求十分嚴(yán)格急性缺血性腦血管病的動靜脈溶栓是多學(xué)科合作、時間窗要求十分嚴(yán)格的工作，合作是否默契，時間窗掌握的是否得當(dāng)，直接影響預(yù)后。工作的工作，合作是否默契，時間窗掌握的是否得當(dāng)，直接影響預(yù)后。工作路徑如下路徑如下(rxi)：1、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)（掌握溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥）。醫(yī)生接診后，、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)（掌握溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥）。醫(yī)生接診后，5-10分鐘內(nèi)完成問診、查體和門診病歷書寫，可疑為腦卒中者，初分鐘內(nèi)完成問診、查體和門診病歷書寫，可疑為腦卒中者，初步步NIHSS評分，評分，快速血糖監(jiān)測除外低血糖快速血糖監(jiān)測除

21、外低血糖，立即通知溶栓小組，同時，立即通知溶栓小組，同時首診醫(yī)生開出血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、急診首診醫(yī)生開出血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、急診1+2檢驗(yàn)單和心電圖、頭顱檢驗(yàn)單和心電圖、頭顱CT檢查單（并電話預(yù)約），急診室護(hù)士負(fù)責(zé)抽血，同時開通肘正中靜檢查單（并電話預(yù)約），急診室護(hù)士負(fù)責(zé)抽血，同時開通肘正中靜脈通路（脈通路（雙通道雙通道），輸生理鹽水，所有檢查申請單蓋），輸生理鹽水，所有檢查申請單蓋“急診溶栓急診溶栓”樣章。樣章。第十九頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范2、溶栓小組成員溶栓小組成員陪同陪同患者行頭患者行頭CT檢查或頭檢查或頭MRI(在不延誤時間在不延誤時間(shjin)前前提下提下)，CT

22、室醫(yī)生接到有室醫(yī)生接到有“急診溶栓急診溶栓”字樣的申請單，立即檢查，并出示字樣的申請單，立即檢查，并出示急診報告，提示有無出血及其它病變。（要求急診報告，提示有無出血及其它病變。（要求30分鐘內(nèi)完成從做檢查到分鐘內(nèi)完成從做檢查到出示報告）。溶栓小組人員在此過程中向家屬交代有關(guān)溶栓事宜，初步出示報告）。溶栓小組人員在此過程中向家屬交代有關(guān)溶栓事宜，初步判定是否適宜溶栓，通知病房安排床位，辦理住院手續(xù)。判定是否適宜溶栓，通知病房安排床位，辦理住院手續(xù)。第二十頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范3 3、CTCT掃描結(jié)束，從屏幕初步判定掃描結(jié)束，從屏幕初步判定(pndng)(pndng)無出血，無出

23、血立即通無出血，無出血立即通知溶栓二線，并備好尿激酶或知溶栓二線，并備好尿激酶或rt-PArt-PA，回病房立即監(jiān)測生命體征，回病房立即監(jiān)測生命體征，再次進(jìn)行再次進(jìn)行NIHSSNIHSS評分，詳細(xì)向患者家屬交代病情，充分溝通，簽評分，詳細(xì)向患者家屬交代病情，充分溝通，簽署知情同意書（必要時通知介入科）署知情同意書（必要時通知介入科）。第二十一頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范4、檢驗(yàn)科接到蓋、檢驗(yàn)科接到蓋“急診溶栓急診溶栓”字樣章的申請單，要求字樣章的申請單，要求30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)出示報告，電話通知溶栓小組醫(yī)生。出示報告，電話通知溶栓小組醫(yī)生。5、首診醫(yī)生電話通知心電圖室，心電圖室接到電話、

24、首診醫(yī)生電話通知心電圖室，心電圖室接到電話30分鐘內(nèi)出示報告并分鐘內(nèi)出示報告并電話通知溶栓小組醫(yī)生。（最好是急診負(fù)責(zé)常規(guī)心電圖檢查，若時間電話通知溶栓小組醫(yī)生。（最好是急診負(fù)責(zé)常規(guī)心電圖檢查，若時間(shjin)緊，靜脈溶栓者，可以神經(jīng)內(nèi)科病房檢查）緊，靜脈溶栓者，可以神經(jīng)內(nèi)科病房檢查）第二十二頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范6、溶栓小組、溶栓小組(xioz)成員接到成員接到CT無出血、檢驗(yàn)及心電圖報告無溶栓禁忌無出血、檢驗(yàn)及心電圖報告無溶栓禁忌后，溶栓醫(yī)生再次和患者家屬交代病情及溶栓存在的問題。后，溶栓醫(yī)生再次和患者家屬交代病情及溶栓存在的問題。 靜脈溶栓者迅速給尿激酶或靜脈溶栓者迅速

25、給尿激酶或rt-PA（溶栓藥應(yīng)用前再次核實(shí)血壓）。（溶栓藥應(yīng)用前再次核實(shí)血壓）。 動脈溶栓立即送病人到介入醫(yī)學(xué)科。動脈溶栓立即送病人到介入醫(yī)學(xué)科。7、溶栓醫(yī)生按有關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行溶栓。、溶栓醫(yī)生按有關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行溶栓。第二十三頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范8、病情、病情(bngqng)無特殊變化，溶栓無特殊變化，溶栓24小時后、第小時后、第1、3、7天常規(guī)復(fù)查天常規(guī)復(fù)查CT。9、溶栓后、溶栓后1、2、3、7、14、30、90天記天記NIHSS，90天做天做Barthel Index。10、NIHSS和和Barthel Index評分表見附表。評分表見附表。第二十四頁，共七十三頁。缺血性腦

26、血管病溶栓規(guī)范溶栓藥物治療方法溶栓藥物治療方法 尿激酶：尿激酶：3 h：100萬萬U， 3-6 h：150萬萬U或或100 萬萬U -150 萬萬U，溶于生理鹽，溶于生理鹽水水100-200ml中，持續(xù)靜滴中，持續(xù)靜滴30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。量的準(zhǔn)確。 r-tPA：劑量為：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量最大劑量90mg)， 先靜脈先靜脈(jngmi)推注推注10% (1min)，其余，其余90%劑量溶于生理鹽水劑量溶于生理鹽水100ml中連續(xù)靜滴，中連續(xù)靜滴，60min滴完滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管

27、，確保給藥劑（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。量的準(zhǔn)確。 第二十五頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u動靜脈溶栓中、后病人的處理（觀察、用藥）非常動靜脈溶栓中、后病人的處理（觀察、用藥）非常(fichng)重要，不恰當(dāng)重要，不恰當(dāng)?shù)闹委?，再通的血管可能在短時內(nèi)再閉塞。的治療，再通的血管可能在短時內(nèi)再閉塞。u1、動靜脈溶栓病人一律收住、動靜脈溶栓病人一律收住NICU。u2、定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中、定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次次/15 min；隨后隨后6h內(nèi)，內(nèi)，1次次/30min；此后；此后1次次/60 min

28、，直至，直至24h。 u3、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查，如發(fā)現(xiàn)出血按照癥狀性腦出血的處理流程檢查，如發(fā)現(xiàn)出血按照癥狀性腦出血的處理流程處理（見后）處理（見后）第二十六頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u4、血壓的監(jiān)測：溶栓的最初、血壓的監(jiān)測：溶栓的最初1h內(nèi)內(nèi)1次次/2-5 min，2小時內(nèi)小時內(nèi)1次次/10min，隨后，隨后6h內(nèi)為內(nèi)為1次次/30 min，此后，此后，1次次/60min，直至，直至24h。如果收縮壓。如果收縮壓185mmHg或者舒張

29、壓或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓，可酌情用藥。如果收縮壓，更應(yīng)多次檢查血壓，可酌情用藥。如果收縮壓230mmHg或舒張壓或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉。（詳見溶栓病人的血，可靜滴硝普鈉。（詳見溶栓病人的血壓管理方案壓管理方案(fng n)）u5、血氧檢測，通過鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度、血氧檢測，通過鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度95%。第二十七頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u6、體溫大于、體溫大于37.5，口服對乙酰氨基酚，每，口服對乙酰氨基酚，每4小時小時1次（據(jù)體體溫酌次（據(jù)體體溫酌情），情）， 體溫大于體溫大于39時，使用時，使用(shyng)冰毯或物理降

30、溫，但降溫時應(yīng)避冰毯或物理降溫，但降溫時應(yīng)避免出現(xiàn)寒戰(zhàn)。免出現(xiàn)寒戰(zhàn)。u7、溶栓結(jié)束后嚴(yán)格臥床、溶栓結(jié)束后嚴(yán)格臥床24小時小時u8、溶栓后、溶栓后24小時常規(guī)頭小時常規(guī)頭CT掃描，觀察有否出血。掃描，觀察有否出血。u9、用藥（、用藥（rt-PA）45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。第二十八頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u10、注意溶栓、注意溶栓24小時內(nèi)不使用肝素及抗血小板藥物，小時內(nèi)不使用肝素及抗血小板藥物，24小時后小

31、時后復(fù)查頭復(fù)查頭CT排除出血，開始抗血小板藥物和排除出血，開始抗血小板藥物和/或低分子肝素，禁用或低分子肝素，禁用(jn yn)普通肝素、降纖藥物及其他溶栓藥物普通肝素、降纖藥物及其他溶栓藥物。第二十九頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u11、溶栓后用藥、溶栓后用藥頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(xtng)病人病人 20%甘露醇甘露醇125ml靜點(diǎn)靜點(diǎn)Q8h（視病情嚴(yán)重程度選擇）。（視病情嚴(yán)重程度選擇）。 存在低灌注或血壓偏低者，給羥乙基淀粉靜點(diǎn)存在低灌注或血壓偏低者，給羥乙基淀粉靜點(diǎn)Qd。丁苯肽氯化鈉丁苯肽氯化鈉100ml/次，次，bid，依達(dá)拉奉，依達(dá)拉奉30mg/次，次，bid。 尼莫地平

32、尼莫地平40mg口服口服tid，繼續(xù)阿托伐他汀鈣片，繼續(xù)阿托伐他汀鈣片20mg，qd。 24 小時后無禁忌證者可用阿司匹林小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共，共10 天，以后天，以后改為維持量改為維持量100mg/d。（溶栓治療后。（溶栓治療后24 小時內(nèi)一般不用抗血小板小時內(nèi)一般不用抗血小板藥）藥）第三十頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范 其他據(jù)病情酌情改善循環(huán)藥物用藥，調(diào)整血壓及血糖達(dá)標(biāo)。其他據(jù)病情酌情改善循環(huán)藥物用藥，調(diào)整血壓及血糖達(dá)標(biāo)。 rt-PA溶栓后無需肝素溶栓后無需肝素(n s)或低分子肝素或低分子肝素(n s)治療治療。 第三十一頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶

33、栓規(guī)范u12、記錄、記錄24小時觀察表。小時觀察表。u13、病人由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主管、病人由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主管(zhgun)。u14、做、做 “溶栓溶栓” 標(biāo)記。標(biāo)記。u15、不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓或中心靜脈導(dǎo)管。、不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓或中心靜脈導(dǎo)管。第三十二頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范1、患者收入、患者收入NCU監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)24小時以上，推薦使用無創(chuàng)血壓小時以上，推薦使用無創(chuàng)血壓袖帶監(jiān)測血壓（注意開始檢袖帶監(jiān)測血壓（注意開始檢測雙側(cè)上肢血壓，以高的一側(cè)為檢測目測雙側(cè)上肢血壓，以高的一側(cè)為檢測目標(biāo)標(biāo)(mbio)）。嚴(yán)格按方案控制血壓，當(dāng)急

34、性降壓臨床癥狀加重時，要立即升）。嚴(yán)格按方案控制血壓，當(dāng)急性降壓臨床癥狀加重時，要立即升高血壓高血壓。整個溶栓過程最好使血壓維持在。整個溶栓過程最好使血壓維持在140-150/80mmHg左左右右第三十三頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u2、開始治療要監(jiān)測血壓、開始治療要監(jiān)測血壓24小時：小時：（1）1小時內(nèi)小時內(nèi)2-5分鐘檢測血壓分鐘檢測血壓1次。次。（2）2小時內(nèi)，每小時內(nèi)，每10分鐘檢測分鐘檢測1次。次。（3）6小時內(nèi)，每小時內(nèi)，每30分鐘檢測分鐘檢測1次（根據(jù)血壓情況隨時調(diào)次（根據(jù)血壓情況隨時調(diào) 整）。整）。（4）24小時內(nèi)每小時內(nèi)每60分鐘檢測分鐘檢測1次。次。注：收縮壓大于注

35、：收縮壓大于150 mmHg或舒張壓大于或舒張壓大于90mmHg，以及收縮壓小于，以及收縮壓小于120 mmHg，舒張壓小于，舒張壓小于70 mmHg，及時通知，及時通知(tngzh)醫(yī)生醫(yī)生。第三十四頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u3、收縮壓在、收縮壓在180-230mmHg，或者舒張壓在，或者舒張壓在105-120mmHg，2-5分鐘測量分鐘測量1次，連續(xù)兩次或兩次以上，則采取如下措施：次，連續(xù)兩次或兩次以上，則采取如下措施： 靜脈推注拉貝洛爾靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時間，注射時間1-2分鐘以上，每分鐘以上，每10- 20分分鐘可以重復(fù)一個劑量，或者增加鐘可以重復(fù)一個劑量，或

36、者增加(zngji)1倍劑量，直至總量倍劑量，直至總量150mg。 注射拉貝洛爾時，每注射拉貝洛爾時，每2-5分鐘檢測血壓分鐘檢測血壓1次，注意低血壓及心動次，注意低血壓及心動過緩。過緩。第三十五頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u4、要是收縮壓、要是收縮壓230mmHg，或者舒張壓在，或者舒張壓在121-140mmHg范圍，范圍，間隔間隔2分鐘分鐘 檢測檢測1次，連續(xù)次，連續(xù)2次或次或2次以上時采取以下措施：次以上時采取以下措施：靜脈推注拉貝洛爾靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時間，注射時間1-2分鐘以上，每分鐘以上，每10分鐘可以重復(fù)一分鐘可以重復(fù)一個劑量，或者增加個劑量，或者增加(zn

37、gji)劑量，直至總量劑量，直至總量150mg。注射拉貝洛爾時，每。注射拉貝洛爾時，每2分鐘檢測血壓分鐘檢測血壓1次，注意低血壓及心動過緩次，注意低血壓及心動過緩 ?；蜢o脈推注烏拉地爾或靜脈推注烏拉地爾50mg，之后烏拉地爾，之后烏拉地爾125mg+鹽水鹽水100ml持續(xù)靜點(diǎn)。持續(xù)靜點(diǎn)。 經(jīng)以上處理達(dá)不到要求的效果時，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（經(jīng)以上處理達(dá)不到要求的效果時，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（0.5-10ug/kgmin）。）。第三十六頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u5、要是舒張壓、要是舒張壓140mmHg，間隔，間隔2-5分鐘分鐘 檢測血壓檢測血壓1次，連續(xù)次，連續(xù)2次或次或2次次以上時采取以下措

38、施：以上時采取以下措施： 靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（0.5-10ug/kgmin）。）。 每每2-5分鐘檢測血壓分鐘檢測血壓1次，注意次，注意(zh y)低血壓。低血壓。 使用硝普鈉時，建議連續(xù)的動脈血壓監(jiān)測，應(yīng)該注意穿刺部使用硝普鈉時，建議連續(xù)的動脈血壓監(jiān)測，應(yīng)該注意穿刺部位出血降壓藥物引起的血壓降低。位出血降壓藥物引起的血壓降低。第三十七頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范溶栓前高血壓的管理溶栓前高血壓的管理(gunl)(gunl)（BpBp185/110185/110）拉貝洛爾拉貝洛爾10-20mg10-20mg，靜推，靜推1-2min1-2min；如果必要，可以如果必要，可以(

39、ky)(ky)重復(fù)重復(fù)1 1次次尼卡地平尼卡地平(d pn)(d pn)5mg/h5mg/h，IVIV，滴速每隔，滴速每隔5-15min5-15min增加增加2.5mg/h,2.5mg/h,最大滴速最大滴速15mg/h15mg/h，直至達(dá)到目標(biāo)，直至達(dá)到目標(biāo)其他藥物：（肼苯噠嗪、依那普利其他藥物：（肼苯噠嗪、依那普利不要給予溶栓不要給予溶栓如果沒有達(dá)到如果沒有達(dá)到185/110mmHg185/110mmHg第三十八頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范溶栓中和溶栓后溶栓中和溶栓后2424小時小時(xiosh)(xiosh)內(nèi)高血壓的管理內(nèi)高血壓的管理（BpBp185/110)185/110)拉

40、貝洛爾拉貝洛爾10mg10mg，靜推，靜推1-2min1-2min（5-10min5-10min起效，作用持續(xù)起效，作用持續(xù)3-5h3-5h）；）；如果必要如果必要(byo)(byo)，繼續(xù)靜點(diǎn)，繼續(xù)靜點(diǎn)2-8mg/min2-8mg/min尼卡地平尼卡地平(d pn)5mg/h，IV，滴速每隔，滴速每隔5-15min增加增加2.5mg/h,最大滴速最大滴速15mg/h，直至達(dá)到目標(biāo)值，直至達(dá)到目標(biāo)值其他藥物（卡托普利（其他藥物（卡托普利（6.25mg）硝普鈉硝普鈉0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）起效）如果無效如果無效降壓宜緩（第一小時不要超過降壓宜緩（第一小時不要超過10-

41、20mmHg10-20mmHg，2424小時不要超過小時不要超過50mmHg/15%50mmHg/15%；為了避免血壓反彈，有時要延續(xù)治療；為了避免血壓反彈，有時要延續(xù)治療；或或或或第三十九頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u1、腦實(shí)質(zhì)出血，發(fā)生率、腦實(shí)質(zhì)出血，發(fā)生率4-6%。u2、腦水腫。、腦水腫。u3、再次梗塞、再次梗塞(gngs)。u4、rt-PA潛在的副作用，如誘發(fā)的血管性水腫（常見口舌）可導(dǎo)潛在的副作用，如誘發(fā)的血管性水腫（常見口舌）可導(dǎo)致部分氣道梗阻。致部分氣道梗阻。注：注：rt-PA靜脈溶栓的并發(fā)癥多發(fā)于用藥的靜脈溶栓的并發(fā)癥多發(fā)于用藥的45分鐘左右，因此密切觀察分鐘左右，因

42、此密切觀察病情至關(guān)重要。病情至關(guān)重要。第四十頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u1、只要懷疑腦出血，即可行頭、只要懷疑腦出血，即可行頭CT。u2、靜脈溶栓者請神經(jīng)外科會診。、靜脈溶栓者請神經(jīng)外科會診。u3、測全血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、纖維蛋白原、測全血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、纖維蛋白原、D-二聚體，每二聚體，每2小時重復(fù)小時重復(fù)1次，直至出血控制。次，直至出血控制。u4、每、每6小時給小時給2個單位冷凍新鮮血血漿個單位冷凍新鮮血血漿(xujing)，連續(xù)，連續(xù)24小時。小時。u5、給血小板、給血小板4u。u6、在出血前給過肝素者，按、在出血前給過肝素者，按3小時內(nèi)肝素總量折算，每小時內(nèi)肝素總量折算，每1

43、00u肝素，給肝素，給1mg魚精蛋白。開始給魚精蛋白。開始給10mg緩慢注射，注意觀察過敏反應(yīng)，注射過快緩慢注射，注意觀察過敏反應(yīng)，注射過快可以引起低血壓，心動過緩、呼吸困難等癥狀。如果患者病情穩(wěn)定，可以引起低血壓，心動過緩、呼吸困難等癥狀。如果患者病情穩(wěn)定，將余量緩慢靜推，最大劑量將余量緩慢靜推，最大劑量100mg。u7、注意顱內(nèi)壓力升高，及時處理。、注意顱內(nèi)壓力升高，及時處理。u8、可給、可給6-氨基己酸氨基己酸5g，入，入250ml生理鹽水點(diǎn)滴生理鹽水點(diǎn)滴1小時以上。小時以上。u9、腦葉出血大于、腦葉出血大于30ml或腦表面內(nèi)或腦表面內(nèi)1cm血塊，考慮手術(shù)。血塊，考慮手術(shù)。第四十一頁，共

44、七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u溶栓最可怕并發(fā)癥溶栓最可怕并發(fā)癥- -癥狀性腦出血，目前廣泛用于溶栓患者的出血癥狀性腦出血，目前廣泛用于溶栓患者的出血風(fēng)險評估量表為：溶栓后出血評分（風(fēng)險評估量表為：溶栓后出血評分（HATHAT）系統(tǒng)。）系統(tǒng)。HATHAT評分系統(tǒng)是一評分系統(tǒng)是一個含有三項(xiàng)臨床指標(biāo)、總分為個含有三項(xiàng)臨床指標(biāo)、總分為5 5分的評分系統(tǒng)。分的評分系統(tǒng)。第一項(xiàng)：為既往糖尿病史或發(fā)生卒中后在進(jìn)行溶栓前隨機(jī)血糖第一項(xiàng)：為既往糖尿病史或發(fā)生卒中后在進(jìn)行溶栓前隨機(jī)血糖11.1mmol/L11.1mmol/L。滿足其中任意一項(xiàng)記。滿足其中任意一項(xiàng)記1 1分。否則記分。否則記0 0分。分。第二項(xiàng)

45、：為溶栓前第二項(xiàng)：為溶栓前NIHSSNIHSS評分，評分，1515分記分記0 0分，分，15-1915-19分記分記1 1分，分，2020分記分記2 2分。分。第三項(xiàng)：為可見第三項(xiàng)：為可見(kjin)(kjin)的早期卒中的早期卒中CTCT改變，改變，CTCT上沒有任何早期卒中表上沒有任何早期卒中表現(xiàn)記現(xiàn)記0 0分，發(fā)現(xiàn)分，發(fā)現(xiàn)CTCT上上1/31/3大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記1 1分。分。發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)CTCT上上1/31/3大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記2 2分。分。第四十二頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范三項(xiàng)

46、累計三項(xiàng)累計(li j)(li j)值為最終的值為最終的HATHAT得分值（得分值（0-50-5分）分）HAT的分值與顱內(nèi)出血呈正相關(guān)，與癥狀性腦出血密切相關(guān)，而與良好的分值與顱內(nèi)出血呈正相關(guān)，與癥狀性腦出血密切相關(guān)，而與良好功能預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。功能預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。HAT的分值越高，顱內(nèi)出血風(fēng)險越大，預(yù)后越差。的分值越高，顱內(nèi)出血風(fēng)險越大，預(yù)后越差。u注意：當(dāng)注意：當(dāng)HAT達(dá)到達(dá)到3分時，癥狀性顱內(nèi)出血比例達(dá)到近分時，癥狀性顱內(nèi)出血比例達(dá)到近15%（遠(yuǎn)大于（遠(yuǎn)大于NINDS研究治療組研究治療組5.9%的出血率的出血率。第四十三頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u動脈溶栓，頸動脈系統(tǒng)動脈溶栓，頸

47、動脈系統(tǒng)(xtng)的完全再通率的完全再通率39%，部分再通率，部分再通率36%，兩者加在一起為兩者加在一起為75%，靜脈內(nèi)溶栓再通率（，靜脈內(nèi)溶栓再通率（47%-50%）。動脈溶）。動脈溶栓，椎栓，椎-基底動脈溶栓的完全再通率基底動脈溶栓的完全再通率48%，部分再通率，部分再通率36%，共計，共計為為84%。第四十四頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u因我院住院病人相當(dāng)一部分不經(jīng)過門診及急診，而直接入住病房，或因我院住院病人相當(dāng)一部分不經(jīng)過門診及急診，而直接入住病房，或急診由于工作量較大，未完善急診處置，病房接診護(hù)士接到溶栓意向急診由于工作量較大，未完善急診處置，病房接診護(hù)士接到溶栓意向

48、指令指令(zhlng)后工作流程如下：后工作流程如下：第四十五頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范對未經(jīng)急診患者，護(hù)士站護(hù)士見到門診或直接來院卒中患者，立對未經(jīng)急診患者，護(hù)士站護(hù)士見到門診或直接來院卒中患者，立即通知值班醫(yī)生。即通知值班醫(yī)生。醫(yī)生有溶栓意向后通知護(hù)士，接診護(hù)士立刻快速血糖測定除外醫(yī)生有溶栓意向后通知護(hù)士，接診護(hù)士立刻快速血糖測定除外低血糖，并低血糖，并抽血抽血（急診（急診1+21+2、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)），測生命體征，、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)），測生命體征，同時開通健側(cè)肘正中靜脈通路（同時開通健側(cè)肘正中靜脈通路（雙通道雙通道），輸生理鹽水，（在醫(yī)生），輸生理鹽水，（在醫(yī)生詢問病史及查

49、體評估時同時進(jìn)行），視病情詢問病史及查體評估時同時進(jìn)行），視病情(bngqng)(bngqng)準(zhǔn)備輪椅或擔(dān)架準(zhǔn)備輪椅或擔(dān)架車，待醫(yī)生初評后行頭車，待醫(yī)生初評后行頭CTCT或或MRIMRI檢查。檢查。第四十六頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范待家屬辦理住院手續(xù)后，及時電腦聯(lián)網(wǎng)，調(diào)取住院號，派護(hù)工送檢血待家屬辦理住院手續(xù)后，及時電腦聯(lián)網(wǎng)，調(diào)取住院號，派護(hù)工送檢血液，建病歷，準(zhǔn)備床位及液，建病歷，準(zhǔn)備床位及檢測設(shè)備檢測設(shè)備?；颊呋颊?hunzh)完成頭完成頭CT檢查（包括經(jīng)急診患者檢查（包括經(jīng)急診患者(hunzh)），返回病房后，），返回病房后，需溶栓者立即入住監(jiān)護(hù)室，再次開通雙側(cè)大隱靜脈通路

50、，即刻心電、需溶栓者立即入住監(jiān)護(hù)室，再次開通雙側(cè)大隱靜脈通路，即刻心電、血氧飽和度監(jiān)測及反復(fù)血壓監(jiān)測（雙側(cè)血壓不等時，檢測高的一血氧飽和度監(jiān)測及反復(fù)血壓監(jiān)測（雙側(cè)血壓不等時，檢測高的一側(cè)），做好記錄，并準(zhǔn)備溶栓藥物。側(cè)），做好記錄，并準(zhǔn)備溶栓藥物。 注：這是溶栓過程重要一環(huán)，此過程至少需要注：這是溶栓過程重要一環(huán)，此過程至少需要2名護(hù)士同時進(jìn)行，名護(hù)士同時進(jìn)行，一名負(fù)責(zé)維護(hù)靜脈通路，準(zhǔn)備藥品；一名負(fù)責(zé)連接監(jiān)測設(shè)備，監(jiān)一名負(fù)責(zé)維護(hù)靜脈通路，準(zhǔn)備藥品；一名負(fù)責(zé)連接監(jiān)測設(shè)備，監(jiān)測生命體征，重要連續(xù)血壓檢測，做好檢測及治療記錄。測生命體征，重要連續(xù)血壓檢測，做好檢測及治療記錄。第四十七頁，共七十三頁。

51、缺血性腦血管病溶栓規(guī)范接到溶栓指令后再次確認(rèn)血壓在接到溶栓指令后再次確認(rèn)血壓在180/100mmHg以下，方可給藥。以下，方可給藥。給藥方法：給藥方法： 尿激酶：尿激酶： 100 萬萬U -150 萬萬U，溶于生理鹽水，溶于生理鹽水100ml中，持續(xù)靜滴中，持續(xù)靜滴30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。 r-tPA：劑量為：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量最大劑量90mg)， 先用注射器抽取總劑量先用注射器抽取總劑量10%，混均靜脈推注，混均靜脈推注(1min)，其余，其余90%劑量溶于生理鹽水劑量溶于生理鹽水100ml中連續(xù)中連

52、續(xù)(linx)靜滴，靜滴，60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。（詳細(xì)記錄溶栓開始時間及結(jié)束時（詳細(xì)記錄溶栓開始時間及結(jié)束時間）間）第四十八頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范注：注：r-tPA為粉針，配有溶解劑，為粉針，配有溶解劑，50mg配有配有50ml，20mg配有配有20ml的溶解的溶解劑，因此剩余劑，因此剩余90%劑量的劑量的r-tPA不一定用不一定用100ml鹽水，可適當(dāng)減少。鹽水，可適當(dāng)減少。一旦溶栓開始，血壓穩(wěn)定，這時護(hù)士負(fù)責(zé)看護(hù)靜脈通道及書寫監(jiān)護(hù)及一旦溶栓

53、開始，血壓穩(wěn)定，這時護(hù)士負(fù)責(zé)看護(hù)靜脈通道及書寫監(jiān)護(hù)及治療記錄，大夫治療記錄，大夫(df)負(fù)責(zé)血壓測量，直至溶栓藥物靜點(diǎn)結(jié)束。負(fù)責(zé)血壓測量，直至溶栓藥物靜點(diǎn)結(jié)束。第四十九頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范溶栓中密切注意病人的血壓，及時與醫(yī)生溝通。溶栓中密切注意病人的血壓，及時與醫(yī)生溝通。血壓的監(jiān)測：溶栓的最初血壓的監(jiān)測：溶栓的最初1h內(nèi)內(nèi)1次次/2-5 min，2小時內(nèi)小時內(nèi)1次次/10min隨后隨后6h內(nèi)為內(nèi)為1次次/30 min，此后，此后，1次次/60min，直至，直至24h。如果收縮壓。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。，更應(yīng)多次檢查血壓。

54、檢測血氧，使血氧飽和度在檢測血氧，使血氧飽和度在95%以上，否則面罩吸氧。以上，否則面罩吸氧。溶栓過程中做好用藥（劑量及時間）及各種溶栓過程中做好用藥（劑量及時間）及各種( zhn)檢測記錄檢測記錄。其他詳見溶栓的工作的流程及注意事項(xiàng)。其他詳見溶栓的工作的流程及注意事項(xiàng)。第五十頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范u改良改良Rankin 量表（量表（Modified Rankin Scale）u美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（ NIH Stroke Scale，NIHSS ）u 日常生活活動日常生活活動(hu dng)能力量表（能力量表（Barthel Index） 第五

55、十一頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范第五十二頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范4/18/202253第五十三頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范4/18/202254第五十四頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范4/18/202255第五十五頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范201320071. 推薦使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進(jìn)行急診評價（ I 類，證據(jù)水平 B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后 60 min內(nèi)完成評價并k開始溶栓治療。鼓勵建立急性卒中團(tuán)隊(duì)，要包括醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室/放射科人員。卒中患者要接受(jishu)仔細(xì)的臨床檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體。（與以前的指南相同） 2.

56、 推薦使用卒中量表，最好是 NIHSS（I 類，證據(jù)水平 B）。（與以前的指南相同） 3. 推薦在初步急診評估時進(jìn)行少量的血液學(xué)、凝血和生化檢驗(yàn)（表 8）（I 類，證據(jù)水平 B）。在使用靜脈在使用靜脈 rtPA之前，之前，血糖的測定是必須的。血糖的測定是必須的。（對以前的指南有修訂）（對以前的指南有修訂）新增新增4/18/202256第五十六頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范4/18/202257第五十七頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范201320074.推薦給急性缺血性腦卒中患者做基線心電圖檢查，但不能造成靜脈 rtPA使用延誤（I 類，證據(jù)水平 B）。（對以前的指南有修訂）（對以

57、前的指南有修訂） 5. 推薦給急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢驗(yàn)，但不能造成靜脈 rtPA使用延誤（I 類，證據(jù)水平 C）。（對以前的指南有修訂）（對以前的指南有修訂）6.超早期卒中處理時，在沒有(mi yu)證據(jù)提示急性肺病、心臟病或肺血管病的情況下，胸部 X 光檢查的價值不明確。如果要拍，不能延誤溶栓治療（ b 類，證據(jù)水平 B）。（對以前的指南有修訂）（對以前的指南有修訂）由于卒中患者(hunzh)心臟病發(fā)病率高，推薦進(jìn)行心電圖檢查（類，B級）。新增有急性心臟或肺部疾病的臨床或其他證據(jù)的患者可能有必要進(jìn)行胸部X 線檢查（類，B級）4/18/202258第五十八頁，共七十三頁。缺血性腦血管

58、病溶栓規(guī)范20132009針 對 未 緩解 患 者 的推薦 1. 推薦在開始任何具體療法治療急性缺血性卒中前，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（I 類，證據(jù)水平 A）。在大多數(shù)情況下，CT平掃能為急診治療的決策提供必要的信息（ I 類，證據(jù)水平 A）。（與以前的指南相同） 2 . 推 薦 在 靜 脈 rtPA給藥前完成 CT平掃或者 MRI，以排除腦出血，并明確是否存在缺血導(dǎo)致的 CT低密度或 MRI高信號（ I 類，證據(jù)水平 A）。（對（對 2009年影像指南有修訂）年影像指南有修訂） 3.在 CT上有早期缺血性改變(非明顯低密度)時，無論其程度如何，推薦靜脈溶栓治療（ I 類，證據(jù)水平 A）。（對（對 2

59、009年影像指南有修訂）年影像指南有修訂） 4.如果計劃采用動脈溶栓或者機(jī)械(jxi)取栓，強(qiáng)烈推薦在初期影像學(xué)評估時進(jìn)行一項(xiàng)非侵襲的顱內(nèi)血管檢查，但不能因此延誤靜脈 rtPA的使用（ I 類 ， 證 據(jù) 水 平 A）。（對（對 2009年影像指南有修訂）年影像指南有修訂） 對于發(fā)病3h內(nèi)的患者，推薦在靜脈應(yīng)用 rtPA前進(jìn)行平掃 CT或者 MRI，以排除腦出血（絕對禁忌癥），并明確是否(sh fu)存在缺血導(dǎo)致的 CT低密度或 MRI高信號。 （ I 類，證據(jù)水平 A）CT早期梗死征象，無論其范圍如何，均不是溶栓治療的禁忌癥（ I 類，證據(jù)水平 A）。對于發(fā)病超過3h的患者，應(yīng)在MR-DWI或者CTA-SI的基礎(chǔ)上進(jìn)行血管成像和灌注檢查，特別是在打算進(jìn)行機(jī)械取栓或動脈內(nèi)溶栓治療時（ I 類，證據(jù)水平 A）。4/18/202259第五十九頁，共七十三頁。缺血性腦血管病溶栓規(guī)范201320095.靜脈溶栓前，腦影像檢查應(yīng)當(dāng)在患者到達(dá)急診室后 45分鐘之內(nèi)讀片，讀片者是有閱讀腦部 CT及 MRI經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。（I 類，證據(jù)水平 c）。（對以前