主動(dòng)脈夾層的急救與護(hù)理

1、精選ppt主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層精選ppt病情介紹病情介紹概念概念主要分型主要分型臨床癥狀臨床癥狀并發(fā)癥并發(fā)癥治療（手術(shù)與非手術(shù)）治療（手術(shù)與非手術(shù)）護(hù)理護(hù)理出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)精選ppt病情介紹 監(jiān)2床、陸地、男、47歲、自訴自2009年9月6日起無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶疼等不適，并伴有后背部疼痛，來院就診，CT示主動(dòng)脈夾層，收住我科，血壓139/76mmHg,脈搏68次/分，體溫36.2度，呼吸20次/分。醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)，報(bào)病危。持續(xù)硝酸甘油液泵入。間斷發(fā)熱，于20日行“經(jīng)股動(dòng)脈穿刺主動(dòng)脈夾層強(qiáng)腹膜支架隔絕術(shù)”術(shù)后應(yīng)用硝酸甘油液泵入。血壓154/92mmHg.精選ppt概念概念主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（

2、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（AD），），又叫主動(dòng)脈夾層血腫(簡稱主動(dòng)脈夾層)，因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫，而主動(dòng)脈夾層分離是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。精選ppt并非真正是腫瘤，只是向外突出像瘤子。它是指循環(huán)血液滲入主動(dòng)脈夾層，形成血腫的一種致命性疾病。而主動(dòng)脈中層退行性病變或中層囊性壞死是發(fā)病的基礎(chǔ)。彈力層內(nèi)膜層精選ppt主動(dòng)脈中層退行性病變或中層囊性壞死是發(fā)病的基礎(chǔ)。一般發(fā)病通過兩個(gè)途徑：一是主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管壓力升高，破裂出血導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)層分離；二是由于主動(dòng)脈內(nèi)壓升高，特別是老年人的主動(dòng)脈彈性低，內(nèi)膜破裂，血

3、液從破入口進(jìn)入，使內(nèi)膜分裂、積血而成血腫。 本病多見于4070歲的中老年人，約有70%的病人有高血壓病史，這可能是由于高血壓使主動(dòng)脈長期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之，使中層彈性組織發(fā)生退行性變所致。此外，動(dòng)脈粥樣硬化，結(jié)締組織遺傳性疾病，妊娠，嚴(yán)重外傷和重體力勞動(dòng)也是常見原因。精選ppt病因 (一) 高血壓（約3/4患者） (二) 遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征(40%) (三) 主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄 (四) 醫(yī)源性損傷與夾層分離 (五) 妊娠 (六) 其他少見的合并因素精選ppt分類分類根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展的范圍，可分為： A型：內(nèi)膜撕裂可位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或近段降主動(dòng)脈，

4、擴(kuò)展可累及升主動(dòng)脈、弓部，也可延及降主動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈。 B型：內(nèi)膜撕裂口常位于主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展僅累及降主動(dòng)脈或延伸至腹主動(dòng)脈，但不累及升主動(dòng)脈。 精選ppt精選ppt診斷診斷（一）心電圖 （一般無特異性診斷價(jià)值）（二）X線 （可見主動(dòng)脈增寬）（三）超聲心動(dòng)圖 （四）磁共振成像（MRI）（五）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） （六）數(shù)字減影血管造影（DSA）（對(duì)A型分辨差） （七）血和尿檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù) （八）主動(dòng)脈造影精選ppt胸片 CT、MRI精選ppt主要分型主要分型主要分型主要分型 De Bakey 等根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型 ： I 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直

5、至腹主動(dòng)脈，此型最為常見； II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓； III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或/和腹主動(dòng)脈。 Daily 和Miller 提出凡升主動(dòng)脈受累者為A 型（包括I 型和II型），又稱近端型；凡病變始于降主動(dòng)脈者為B 型（相當(dāng)于DeBakeyIII型），又稱遠(yuǎn)端型。A型約占全部病例的2/3，B型約占1/3。 精選ppt精選ppt臨床癥狀臨床癥狀 特點(diǎn)：多樣性 復(fù)雜性 易漏診 易誤診（一）疼痛 （約96%患者有）（二）休克、虛脫與血壓變化（三）其他系統(tǒng)損害 1心血管系統(tǒng)2其他包括神經(jīng)、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng) 精選ppt（一）疼痛9

6、0%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗塞。 精選ppt疼痛部位精選ppt（二）休克、虛脫與血壓變化約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)，而血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行。某些患者可因劇痛甚至血壓增高。嚴(yán)重的休克僅見于夾層瘤破入胸膜腔大量內(nèi)出血時(shí)。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱，常高度提示本病。 精選ppt心血管系統(tǒng) 1）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭：由于升主動(dòng)脈夾層使瓣環(huán)擴(kuò)大，主動(dòng)

7、脈瓣移位而出現(xiàn)急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；心前區(qū)可聞典型嘆氣樣舒張期雜音且可發(fā)生充血性心衰，在心衰嚴(yán)重或心動(dòng)過速時(shí)雜音可不清楚。 2）心肌梗死：當(dāng)少數(shù)近端夾層的內(nèi)膜破裂下垂物遮蓋冠狀竇口可致急性心梗 3）心臟壓塞 精選ppt神經(jīng)、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng) 胃腸道癥狀若夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀若血腫累及頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈開口處，可表現(xiàn)一時(shí)性腦缺血,甚至腦卒中。 肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈，或髂總動(dòng)脈并壓迫其開口處所致精選ppt其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。如果血腫發(fā)生在主動(dòng)脈的近端，可引

8、起主動(dòng)脈瓣的相對(duì)關(guān)閉不全，胸骨左緣第二肋間可聞及舒張期雜音。有時(shí)主動(dòng)脈夾層血腫向臟器潰破可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等。精選ppt治療治療（一）緊急治療 （二）鞏固治療 （三）手術(shù)治療 （四）介入治療 精選ppt（一）緊急治療 止痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。 補(bǔ)充血容量：有出血入心包：胸腔或主動(dòng)脈破裂者輸血。 降壓 快將收縮壓降至13.316.0kPa(100120mmHg ) 以下，可用硝普鈉靜脈滴注，以減輕心臟后負(fù)荷和降壓，但應(yīng)注意按血壓控制水平，及時(shí)調(diào)節(jié)滴速。 精選ppt（二）鞏固治療 對(duì)近端主動(dòng)脈夾層、已破裂或?yàn)l臨破裂的主動(dòng)脈夾層，伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)緩慢發(fā)展的及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾

9、層，可以繼續(xù)內(nèi)科治療。保持收縮壓于13.316.0kPa(100120mmHg)，如上述藥物不滿意，可加用卡托普利2550mg,3次/d口服。 精選ppt（三）手術(shù)治療 Stanford A 型（相當(dāng)于Debakey I 型和II型）需要外科手術(shù)治療。 Debakey I型手術(shù)方式為升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)。Debakey II型手術(shù)方式為升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。 如果合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動(dòng)脈受累，同時(shí)需做主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和Bentalls手術(shù)。 精選ppt精選ppt精選ppt（四）介入治療 目前Stanford B 型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）的首選經(jīng)皮覆

10、膜支架置入術(shù)，必要時(shí)外科手術(shù)治療 精選ppt并發(fā)癥并發(fā)癥術(shù)中和術(shù)后并發(fā)升主動(dòng)脈夾層較常見。其最嚴(yán)重的結(jié)果是升主動(dòng)夾層破裂,心臟壓塞而導(dǎo)致死亡。 原發(fā)破口未完全封閉急性腎功能衰竭腦血管意外外周血管損傷精選ppt護(hù)理診斷1、疼痛 ： 根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動(dòng)脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2、血管破裂出血:與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。給予降血壓藥，每半小時(shí)測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100120mmHg，平均壓維持在6075mmHg.囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。精選ppt護(hù)理診斷3、缺氧 :與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予持續(xù)低流

11、量吸氧。 4、有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn) :與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，腹部癥狀、體征等。5、焦慮、恐懼: 與患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān) 。向患者講解近年來內(nèi)科治療和外科手術(shù)的進(jìn)展。精選ppt護(hù)理控制血壓： 防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量。 精選ppt護(hù)理A:應(yīng)建立中心靜脈通路，以右頸內(nèi)靜脈為佳，此處不干擾手術(shù)術(shù)野，可保留至術(shù)后。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快速，還可減少長期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。 精選ppt護(hù)理B:同時(shí)給予

12、心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測(cè)。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開始，0.51g（Kg.min）微量泵持續(xù)泵入。. C.控制血壓同時(shí)留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時(shí)，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。精選ppt護(hù)理疼痛 通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素

13、，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)46h重復(fù)一次。對(duì)單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。精選ppt護(hù)理心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測(cè)感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍

14、需安靜臥床23周，進(jìn)食、大小便在床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動(dòng)配合治療。 精選ppt護(hù)理組織灌注 在夾層形成過程中，主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時(shí)應(yīng)做MRI檢查或主動(dòng)脈造影。通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對(duì)腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù)，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。精選ppt護(hù)理飲食護(hù)理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時(shí)候血壓升高出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡。精選ppt護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在1820，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.有吸煙史者戒煙。C.取得家屬配合減少探視.D.急性