等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備

1、 20172017年年7 7月月8 8日日等級(jí)醫(yī)院評(píng)審介紹等級(jí)醫(yī)院評(píng)審介紹一等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的梳理、收集等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的梳理、收集二等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款自評(píng)表的撰寫(xiě)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款自評(píng)表的撰寫(xiě)三資料準(zhǔn)備中存在的問(wèn)題及建議資料準(zhǔn)備中存在的問(wèn)題及建議四等級(jí)醫(yī)院評(píng)審介紹等級(jí)醫(yī)院評(píng)審介紹一醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書(shū)醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書(shū)行政核查報(bào)告書(shū)行政核查報(bào)告書(shū)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)全部樣本分析全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)PDCA的程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理的程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理個(gè)案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)個(gè)案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)患者滿意度測(cè)評(píng)患者滿意度測(cè)評(píng)職工滿意度測(cè)評(píng)職工滿意度測(cè)評(píng)書(shū)面評(píng)價(jià)書(shū)面評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)

2、評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審四個(gè)維度評(píng)審四個(gè)維度模擬評(píng)審持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)提升組織開(kāi)展 演練開(kāi)展院內(nèi) 追蹤訪查完善標(biāo)準(zhǔn) 作業(yè)程序落實(shí)現(xiàn)場(chǎng) 作業(yè)規(guī)范制定規(guī)章 制度完善質(zhì)量 管理體系建立數(shù)據(jù) 收集系統(tǒng)組織評(píng)審 架構(gòu)評(píng)審條款 分工建立進(jìn)度 追蹤機(jī)制教育培訓(xùn)第一階段第一階段評(píng)審準(zhǔn)備期評(píng)審準(zhǔn)備期第二階段第二階段標(biāo)準(zhǔn)制定期標(biāo)準(zhǔn)制定期第三階段第三階段流程規(guī)范期流程規(guī)范期第五階段第五階段現(xiàn)場(chǎng)模擬期現(xiàn)場(chǎng)模擬期第四階段第四階段落實(shí)演練期落實(shí)演練期等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的梳理、收集等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的梳理、收集二評(píng)審資料的內(nèi)涵評(píng)審資料的內(nèi)涵n醫(yī)院評(píng)審資料是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院管理、醫(yī)療

3、質(zhì)量、醫(yī)院評(píng)審資料是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動(dòng)信技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動(dòng)信息的重要載體。息的重要載體。n科學(xué)有效的收集、整理、分類、組織醫(yī)院評(píng)審資科學(xué)有效的收集、整理、分類、組織醫(yī)院評(píng)審資料對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審起著提綱挈領(lǐng)的重要作用。料對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審起著提綱挈領(lǐng)的重要作用。院（評(píng)審辦）資料院（評(píng)審辦）資料醫(yī)院總體情況的各種資料醫(yī)院總體情況的各種資料職能部門資料職能部門資料科室資料科室資料醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)部部護(hù)護(hù)理理部部 人人 力力 資資 源源 科科 研研 教教 育育 財(cái)財(cái) 務(wù)務(wù) 科科 后后 勤勤 保保 障障 業(yè)業(yè) 務(wù)務(wù) 管管 理理 質(zhì)質(zhì) 量量 管管

4、理理 行行 政政 管管 理理 科科 研研 管管 理理 醫(yī)醫(yī) 德德 醫(yī)醫(yī) 風(fēng)風(fēng) 教教 學(xué)學(xué) 管管 理理 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 判定原則是要達(dá)到判定原則是要達(dá)到“B-B-良好良好”檔者，必須先符合檔者，必須先符合“C-C-合格合格”檔的要求，檔的要求，要到要到“A-A-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“B-B-良好良好”檔的要求。檔的要求。項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48 項(xiàng)核心條款C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%制度完善步驟制度完善步驟護(hù)理制度梳理制度，責(zé)任到人 提煉和確定內(nèi)容，具有實(shí)用性、可操作性

5、誰(shuí)是主導(dǎo)，誰(shuí)是參與， 誰(shuí)負(fù)責(zé)任 通俗易懂，便于執(zhí)行制度的制定執(zhí)行執(zhí)行的監(jiān)督補(bǔ)充完善改進(jìn)修訂是動(dòng)態(tài)的、開(kāi)放的循環(huán)過(guò)程，二年完善一次。自下而上，自上而下。制度的建立應(yīng)起始于臨床，提煉與確定于管理組織，最終應(yīng)用于臨床。一套合理的制度，如何讓員工有參與醫(yī)院管理、自覺(jué)執(zhí)行制度，是制度應(yīng)具有的精神。遵循原則制定、修訂護(hù)理制度修訂分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理技術(shù)流程57項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范17項(xiàng)護(hù)理常規(guī)340項(xiàng)、修訂崗位說(shuō)明書(shū)200項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案37項(xiàng)護(hù)理管理制度46項(xiàng)病房護(hù)理工作制度58項(xiàng) 新制定護(hù)士人力資源配置方案護(hù)士班次管理制度專科疾病護(hù)理路徑護(hù)士分層培訓(xùn)制度護(hù)理人員績(jī)效考核方案寫(xiě)你所做的 護(hù)理部應(yīng)備的文字資料

6、（目錄）護(hù)理管理組織體系護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)理質(zhì)量與安全管理改進(jìn)護(hù)理培訓(xùn)資料特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)備的資料（目錄）優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施記錄責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施記錄護(hù)理人員分層使用情況護(hù)理人員績(jī)效考核記錄科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況護(hù)士長(zhǎng)滿意度調(diào)查結(jié)果科室護(hù)理人員培訓(xùn)記錄科室護(hù)理人員理論、技能考核記錄護(hù)理不良事件分析科室應(yīng)急演練記錄其它護(hù)理查房、護(hù)理疑難病例討論、護(hù)理會(huì)診、統(tǒng)計(jì)資料; 組織或參與的會(huì)議、學(xué)習(xí)、參觀交流等活動(dòng), 要求記錄時(shí)間、地點(diǎn)、 參加對(duì)象及內(nèi)容;集體或個(gè)人的各種榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)記錄; 科室人員名冊(cè)、調(diào)整及分工記錄;科室人員文章發(fā)表、課題申報(bào)、職稱晉升、社會(huì)兼職等情況; 十一.其它如何

7、制度落實(shí)檢查、處理修訂質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，把制度細(xì)化、量化到各質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中。 注重制度、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容與臨床實(shí)際是否一致，將質(zhì)控結(jié)果分析利用，應(yīng)用PDCA、RCA、QCC等工具，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。 培訓(xùn)增加制度、流程、應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)比重。院級(jí)組織考核；科護(hù)士長(zhǎng)組織培訓(xùn)考核；各科室組織培訓(xùn)，全年共組織各級(jí)培訓(xùn)。宣傳視頻短片、制度手冊(cè)、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)等多種形式集中培訓(xùn)、晨會(huì)交接班前、后和自學(xué)，使護(hù)理人員的知曉率到100%等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備做你所做寫(xiě)的文件制度、貫徹落實(shí)、改進(jìn)成效等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款自評(píng)表的撰寫(xiě)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款自評(píng)表的撰寫(xiě)三評(píng)審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：1 1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整、科室

8、目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2 2、醫(yī)院目錄要求分類清晰、醫(yī)院目錄要求分類清晰三項(xiàng)基本要求：三項(xiàng)基本要求：1、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳細(xì)、數(shù)據(jù)真實(shí)、內(nèi)容詳細(xì)、數(shù)據(jù)真實(shí)3、保證資料的真實(shí)性、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、保證資料的真實(shí)性、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)照對(duì)照636636個(gè)條款的評(píng)審要點(diǎn)，建立了個(gè)條款的評(píng)審要點(diǎn)，建立了636636個(gè)文件夾個(gè)文件夾評(píng)審資料準(zhǔn)備中存在的問(wèn)題及建議評(píng)審資料準(zhǔn)備中存在的問(wèn)題及建議四對(duì)時(shí)間安排估計(jì)不足，低估了資料準(zhǔn)備存在的問(wèn)題和困難科室平時(shí)忙于日常醫(yī)療工作，無(wú)記錄內(nèi)容，到評(píng)審時(shí)忙于資料回顧性性、突擊性、“編寫(xiě)”記錄建議：1.可按照資料內(nèi)容從總體到局部進(jìn)行分層安排。2.使用甘特圖提示在每個(gè)階段應(yīng)該完成的工作。問(wèn)題一：記錄不及時(shí)、準(zhǔn)確問(wèn)題一：記錄不及時(shí)、準(zhǔn)確問(wèn)題二：制度與實(shí)際工作不符問(wèn)題二：制度與實(shí)際工作不符規(guī)章制度陳舊未及時(shí)修訂，護(hù)理制度文字資料欠規(guī)范醫(yī)院文件照搬照抄，沒(méi)有轉(zhuǎn)化成為自己的東西 建議： 醫(yī)院質(zhì)量管理為基礎(chǔ)，結(jié)合本院情況，轉(zhuǎn)化為適合醫(yī)院自己的制