診斷酶學(xué)和肝損傷講解學(xué)習(xí)

1、診斷酶學(xué)和肝損傷非血漿特異酶在血漿中濃度很低，且在血漿中很少發(fā)揮作用。又可分為：（1）外分泌酶：來源于消化腺或其他外分泌腺的酶，如胰淀粉酶，胰脂酶等，急性胰腺炎升高（分泌腺疾病引起）（2）細(xì)胞酶：存在于各組織細(xì)胞中進(jìn)行代謝的酶，血液中濃度極低。此類酶，細(xì)胞內(nèi)外濃度差異懸殊，病理情況下極易升高，常用于臨床診斷。如ALT、AST、LD、CK、-羥丁酸脫氫酶。這些E的來源無器官特異性。二、血清酶的去路 1、半壽期：致原活性一半時(shí)所需時(shí)間稱半壽期，半壽期長的酶，在血清中持續(xù)時(shí)間長。 意義：某病必須在病后，多長時(shí)間內(nèi)測定。如：心肌梗死、CK在心梗后3-8h開始升高,10-24h達(dá)峰， 3-4日恢復(fù)正常。

2、如于心梗4天后測定，則無任何臨床意義。 2、血清E的失活和的排泄：在血管內(nèi)經(jīng)Pr酶分解成小肽和AA,經(jīng)小腸粘膜排至腸腔三、血清酶變化的病理機(jī)制 （一）酶合成異常 1、合成減少：酶主要由肝臟合成 當(dāng)肝嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，酶合成減少。 如肝病時(shí)，ChE(膽堿脂E)：注意與農(nóng)藥中毒區(qū)別 LCAT 銅氧化酶 豆?fàn)詈俗冃?2 、合成增多： 骨骼疾病時(shí)，成骨細(xì)胞增生，合成更多的ALP（堿性磷酸E） 前列腺Ca產(chǎn)生大量ACP（酸性磷酸酶） 巴比妥誘導(dǎo) r-GT上升酶釋放增加：炎癥，缺血/缺氧、能量供應(yīng)缺乏，壞死等是細(xì)胞釋放大分子酶蛋白的重要原因。 影響酶釋放量的其它因素還有： 1.細(xì)胞內(nèi)外酶的濃度差異（差異越大，血

3、液酶） 2. 酶的相對分子量：分子量越大，釋放速度越慢。 3. 酶的組織分布：同一個(gè)E可分布多于器官。如AST，常分布于心，肝和骨骼肌。 4.含E高，且血流豐富的器官，其細(xì)胞內(nèi)酶進(jìn)入血流的可能性較大。因E分布于多個(gè)組織，故大部分E不能特異地反映某個(gè)特定組織的病變。 5 酶在細(xì)胞中的定位和存在形式 凡存于線粒體中的E，如ASTm GLD（谷氨酸脫氫E）不易釋放出來 解釋為什么急性肝炎時(shí)，ALTAST，盡管AST總含量大于ALT （三）酶排出異常 24% AMY(淀粉酶)由腎臟排出，當(dāng)腎損傷時(shí)AMY也升高。此外膽道梗阻時(shí)ALP經(jīng)膽管的排泄障礙，逆流入血，引起ALP升高。四、血清酶的生理差異 因多種

4、生理因素會影響酶的濃度，故在參考值制定和分析結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意： 1、性別：CK、ALP、r-GT 男女 男子肌肉發(fā)達(dá)，CK 男女 雌激素抑制r-GT的合成，男女 女性LD1老年女或男子 2、年齡：1-5y， ALP增至成人2-3倍；出生后24h后，CK是成人的3倍 3、進(jìn)食：酗酒可使r-GT 升高，禁食數(shù)天AMY下降 4、運(yùn)動：激烈運(yùn)動后 CK、LD、AST、ALD、ALT升高 5、妊娠：多種E發(fā)生變化，分娩時(shí)CK-BB升高 第七節(jié)第七節(jié) 臨床常用血清酶、同工酶臨床常用血清酶、同工酶 轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶 轉(zhuǎn)氨酶是一組催化氨基在AA與- 酮酸間轉(zhuǎn)移的酶。 ALT和AST是其中最主要的兩種 AST分布

5、多個(gè)器官，多少順序?yàn)?心肝骨骼肌腎 肝細(xì)胞中的AST約70%存于線粒體中 細(xì)胞輕度損傷時(shí)，主要是胞質(zhì)中AST入血，嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，大量線粒體AST入血。 ALT以肝組織含量最多，其次為腎，心 肝cell中ALT是血清的7000倍 故肝臟損傷時(shí)，血清ALT迅速升高，同樣ALT，也分布于胞質(zhì)和線粒體中。 （二）測定方法： 方法很多，但目前主要用連續(xù)監(jiān)測法進(jìn)行測定。 原理：采用酶偶聯(lián)反應(yīng)，L-丙AA和-酮戊二酸在ALT作用下，生成丙酮酸。丙酮酸再在LD作用下生成L-乳酸，同時(shí)NADH被氧化為NAD+，可在340 nm處，連續(xù)監(jiān)測NADH的消耗量，從而計(jì)算出ALT活度（延滯期待30S，連續(xù)檢測60 min

6、） L-丙AA+-酮戊二酸 ALT -丙酮酸+L-谷AA -丙酮酸+NADHLDH 乳酸 +NAD+ 連續(xù)性測定NADH的消耗量，A值下降，從而算出ALT活力 ALT（U/L）=A/min1929（通過消光系數(shù)得來） B、AST測定 臨床意義：ALT是反映肝損傷的一個(gè)很靈敏的指標(biāo) 急性肝炎時(shí)ALT高低與病情輕重相平行，且是肝炎恢復(fù)期后降至正常的酶，是判斷急性肝炎是否恢復(fù)的一個(gè)很好的指標(biāo)。 AST主要存于心肌，肝臟中含量也多，因CK、LDH、肌鈣蛋白的出現(xiàn)，AST在診斷AMI漸漸失去作用。 急性肝炎時(shí)AST升高不如ALT，而慢性肝炎時(shí)AST升高程度高于ALT 測定AST/ALT比值意義重大，急性

7、肝炎1，肝硬化2 肝Ca3二、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶 （一）生物化學(xué)特征： r-GT（GGT）：腎含量最多，但血清中的r-GT主要來自肝膽。 作用：催化r-谷氨酰基從谷胱甘肽轉(zhuǎn)移到另一肽或氨基酸分子上。 谷胱甘肽+氨基酸r-GTr-谷氨酰氨酸+半胱氨酰甘氨酸 （二）測定方法：原理：以L-谷氨酰-3-羥基-4-硝基苯胺為底物，以雙甘肽為谷氨酰基受體，在r-GT作用下，谷氨?；D(zhuǎn)移在雙甘肽上，同時(shí)釋放出黃色的2-硝基-5-氨基苯甲酸 連續(xù)監(jiān)測法測定血清r-GT活性,在405-410nm測A/min,延滯時(shí)間30s 利用GGT(U/L)= A/min1159計(jì)算. 注意：此法用的是：連續(xù)監(jiān)測法中

8、的直接法, 直接測定反應(yīng)體系中底物或產(chǎn)物理化特性（如吸光度、PH、熒光等）的改變。如直接測定產(chǎn)物2-硝基-5氨基苯甲酸的特性 上述此法都提到延滯時(shí)間： 酶促反應(yīng)開始階段，由于各種因素的影響，反應(yīng)速度比較慢，此期為延滯期。隨后反應(yīng)速度加快并達(dá)到一個(gè)反應(yīng)速率穩(wěn)定的階段，即酶促反應(yīng)以恒定的速率進(jìn)行，不受底物濃度的影響，這段反應(yīng)稱為線性反應(yīng)期。隨著時(shí)間的推移、底物耗盡、反應(yīng)速度變慢，此期產(chǎn)物量與t不是線性關(guān)系，稱非線性期。 （三）臨床意義 膽道疾病：如膽石癥，膽道炎癥 肝外梗阻：r-GT 升高明顯 而單純肝炎等r-GT僅中度升高三、肌酸激酶及其同工酶 （一）生物化學(xué)特征 CK催化 肌酸+腺三磷酸磷酸肌

9、酸+腺二磷 產(chǎn)生的磷酸肌酸含高能磷酸鍵，供肌肉能量用。 CK分布于全身，骨骼肌心肌 CK在cell質(zhì)中存在4種同工酶，即CK-BB，CK-MB，CK-MM，CK-MT，其中CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞中。 （二）測定方法可在340nm波長下測定NADPH生成速率，而計(jì)算CK活性濃度。臨床意義 AMI時(shí)的總的CK活性顯著升高。3-8h開始升高。10-24h達(dá)峰，3-4d恢復(fù)。CK-MB：是目前公認(rèn)的診斷急性心肌梗死最有價(jià)值的生化指標(biāo)，特異性可高達(dá)95%以上，此外心肌梗死以外的心臟疾病也可有血清CK-MB 四、乳酸脫氫酶及其同工酶 （一）生化特征 LDH催化乳酸氧化成丙酮酸，同時(shí)將氫轉(zhuǎn)給輔酶而成為

10、NADH L-乳酸+NAD+ LD 丙酮酸+NADH+H LDH廣泛分布全身，以肝、心肌、腎含量最多 LDH有5種結(jié)構(gòu)不同的同工酶，即LD1、LD2、LD3、LD4、LD5 其中LD1主要在心肌，可占總LD的50%以上。 測定方法 臨床意義 AMI時(shí)，由于LD分子量較大，在心肌酶中升高最遲，AMI后8-18h開始升高，48-144h達(dá)峰值，5-10d以后才恢復(fù)正常。 由于LD分布于多個(gè)器官，故特異性差。 因LD1主要分布于心肌，故測LD1更有意義，且常呈現(xiàn)LD1/LD21七、淀粉酶（AMY） （一）特征 將淀粉，水解成糊精，麥芽糖等一組酶 人和動物只含-AMY （二）測定方法： -淀粉酶催化對

11、硝基苯麥芽庚糖苷水解成游離寡糖和對-硝基苯寡糖苷，對-硝基苯寡糖苷又在-葡萄糖苷酶催化下，進(jìn)一步水解為對硝基酚，405nm測定（延滯時(shí)間：3min ， 監(jiān)測時(shí)間：3min）（三）臨床意義： 評價(jià)胰腺外分泌功能的一種輔助診斷指標(biāo) 急性胰腺炎發(fā)病后，2-3 h，AMY開始升高，多在12-24 h達(dá)峰值，2-5d下降，如持續(xù)性升高達(dá)數(shù)周，常提示胰腺炎有反復(fù)。九、膽堿酯酶 CHE是一類催化?；憠A水解的酶類 人體主要有兩種：即 （1）乙酰膽堿脂E（AchE） （2）丁酰膽堿酯酶（BuchE或PchE） 臨床上常測的ChE是PchE5-硫代硝基苯甲酸在405nM處有強(qiáng)吸收峰 PchE經(jīng)肝合成釋放入血 ，

12、慢性肝病，肝硬化時(shí)，約50%患者CHE下降，由于有機(jī)磷農(nóng)藥是AchE及PchE的強(qiáng)烈抑制劑，故中毒時(shí)，活性明顯下降，ChE測定是協(xié)助有機(jī)磷中毒診斷及預(yù)后估計(jì)的重要手段。 臨床意義急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物癥狀心電圖：僅81%心梗者心電圖異常，其余20%必須依實(shí)驗(yàn)室二、傳統(tǒng)的心肌酶譜 （一）天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST） 心肌含量最高，其次為肝 AST常于AMI 后，6-12h，24-48h達(dá)峰值，持續(xù)到第5天-1W降低。 由于多種組織皆含AST，故此指標(biāo)特異性不好。 （二）LD及LD1 LD及LD1于AMI后8-18h升高，48-144h達(dá)峰值，5-10d回復(fù)正常 故對于就診較遲的心梗病人有一定的

13、參考價(jià)值。此-HBDH（-羥丁酸脫氫酶）本質(zhì)是反應(yīng)以羥丁酸為底物時(shí)的LD1和LD2 故意義同LD。 由于LD廣泛分布于肌體多個(gè)組織，故測LD特異性不好，LD1主要分布于心肌，故測LD1的變化特異性更好。有學(xué)者認(rèn)為AMI時(shí)，LD1升高，但LD2相對降低，故同時(shí)測LD1和LD2，并求LD1/LD2更敏和特異（三）CK及同工酶 CK有四種同工酶，CK-MM、CK-MB、CK-BB、CK-Mt但各組種分布不同 CK-MB主要分布于心肌中，骨骼肌含量極少，故測CK-MB在診斷AMI中特異性更好，CK和CK-MB的升高與發(fā)病有關(guān)，故應(yīng)于住院后，不同時(shí)間進(jìn)行多次測定（3h,6h,9h） 近年來少數(shù)高級醫(yī)院開

14、展CK-MB亞型測定，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CK-MB21.0 U/L，CK-MB2/CK-MB1超過1.5時(shí)，診斷特異性達(dá)95%三、心肌肌鈣蛋白 由肌鈣蛋白C,肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T組成，目前主測總肌鈣蛋白（4-8h升高，持續(xù)4-10d甚至3W） 此指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)。 1）由于心肌中肌鈣蛋白含量遠(yuǎn)多于CK，因而敏感度高于CK，不僅檢測出急性AMI，而且心肌微小損傷也能測出。 2）有較長的窗口期7-14d，有利于遲到的心肌梗死病人及心絞痛病人。 第九章 肝臟疾病的生物化學(xué)診斷 第一節(jié) 肝臟的解剖特點(diǎn)及生化功能 一、肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 解剖、組胚已上二、肝臟生物化學(xué)代謝 （1）接受來自消化道吸收的各種物質(zhì)，并進(jìn)

15、行加工和儲存 （2）合成除r-球蛋白幾乎所有血漿蛋白質(zhì) （3）加工處理體內(nèi)產(chǎn)生和外界進(jìn)入的非營養(yǎng)物質(zhì) 如氨尿素, 膽紅素結(jié)合膽紅素排出體外（經(jīng)膽汁）,藥物首過效應(yīng),毒物滅活 （4）合成并分泌膽汁酸，調(diào)節(jié)膽固醇代謝 在肝cell以膽固醇為原料，合成膽汁酸（經(jīng)7-羥化酶催化生成7-羥膽固醇初級膽汁酸次級膽汁酸）三、肝cell損傷時(shí)代謝改變 （一）蛋白質(zhì)代謝變化：因血漿蛋白質(zhì)量由肝合成，故肝損傷勢必導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成障礙。 A、由于肝臟的儲備能力及蛋白質(zhì)半衰期較長，故急性肝損害時(shí)，多種血漿蛋白質(zhì)濃度變化不大，只要當(dāng)肝臟持續(xù)受損時(shí)，血清蛋白才降低，但此時(shí)r-球蛋白反而增高出現(xiàn) A/G比值降低，甚至倒置（提

16、示問題：急性肝炎、白蛋白變化不明顯） B、晚期肝病患者，尿素合成能力下降，血氨增高 氨 尿素，因肝損傷，尿素合成能力下降。 血氨增高，成為肝性腦病的誘因 C、此外，芳香族AA（如苯丙氨酸，酪氨酸，色氨酸）主要在肝內(nèi)代謝，故肝損傷芳香族AA升高。（二）糖代謝變化 肝臟是調(diào)節(jié)血糖濃度 肝臟疾病時(shí)，磷酸戊糖途徑(三羥酸循環(huán)不受影響) 糖酵解途徑 嚴(yán)重時(shí)，三羥酸循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，血中丙酮酸含量上升，進(jìn)食后易出現(xiàn)一時(shí)性高血糖 空腹時(shí)又易出現(xiàn)低血糖（三）脂類代謝變化 肝損傷時(shí)，肝脂肪氧化分解降低 脂蛋白合成障礙 脂肪合成增多 此外肝功能障礙時(shí)，可出現(xiàn)膽固醇酯/膽固醇下降，脂蛋白電泳譜異常，膽汁郁積。 膽紅素與

17、膽汁酸代謝及其異常 膽紅素代謝及其異常（與膽汁酸共同構(gòu)成膽汁） （一）膽紅素的正常代謝 1、膽紅素的來源： 3、膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn) 膽紅素難溶于水，需與清蛋白結(jié)合，運(yùn)輸至肝，此外部分膽紅素與清Pr共價(jià)結(jié)合，在血中滯留時(shí)間長，稱 -膽紅素 （2）轉(zhuǎn)化：膽紅素與尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸反應(yīng)生成水溶性強(qiáng)的結(jié)合物膽紅素葡萄糖醛酸單酯和雙酯（又稱結(jié)合膽紅素） （3）排泄：結(jié)合膽紅素通過毛細(xì)膽管膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)載體，被排至毛細(xì)膽管中。 結(jié)合膽紅素，隨膽汁進(jìn)入腸道，在-葡萄糖醛酸酶作用下，脫去葡萄糖醛酸未結(jié)合膽紅素糞膽素原和尿膽素原中膽素，糞膽素，尿膽素，隨糞排出。 在小腸下段，約有10%-20%的膽素原，被腸粘

18、膜重吸收入肝，再排入膽道構(gòu)成腸肝循環(huán), 約2%-5%，重吸收的膽素原，入體循環(huán)，而出現(xiàn)尿中，氧化為尿膽素，為尿的主要顏色。（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸（三）黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制 1、膽紅素生成過多：原因：溶血，脾亢，惡性貧血等無效造血 表現(xiàn)：未結(jié)合膽紅素 2、肝細(xì)胞處理膽紅素能力下降 攝取、轉(zhuǎn)化、排泄發(fā)生障礙，常導(dǎo)致未結(jié)合，結(jié)合膽紅素 3、膽紅素在肝外排泄障礙 各種原因引起的膽汁排泄受阻，最常見病肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石（四）黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查總膽紅素和結(jié)合膽紅素測定 目前大醫(yī)院用的方法為：釩酸氧化法測定總膽紅素和結(jié)合膽紅素。 原理：在PH3.0附近，表面活性劑和釩酸作用于血清總膽紅素，將其氧化成

19、膽綠素，使膽紅素所特有的黃色減少，由此測定釩酸作用前后450nm吸光度差，求出血清中總膽紅素的濃度。在PH3.0附近，當(dāng)試劑中表面活性劑改變時(shí)，釩酸只與結(jié)合膽紅素作用，使之氧化成膽綠素，同樣測定450nm吸光度下降值，求出血清中結(jié)合膽紅素的濃度。第四節(jié) 肝臟疾病的臨床生物化學(xué) 急性乙型病毒性肝炎 原因：血、母嬰、性接觸 臨床：起病較慢，常無發(fā)熱，全身乏力、食欲不振，厭油、惡心、嘔吐、肝區(qū)痛及腹瀉，部分病人皮膚鞏膜黃染 觸診：肝腫大，有壓痛及叩擊痛、質(zhì)地軟 實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）乙肝五項(xiàng)指標(biāo) （2）血清酶 ALT AST AST/ALT比值不高 （3）血清蛋白檢測：白蛋白可降低 （4）結(jié)合膽紅素和

20、未結(jié)合可能升高問題：為什么出現(xiàn)ALT和AST升高？ 為什么部分病可出現(xiàn)未結(jié)合和結(jié)合膽紅素?原因：（1）攝取障礙 （2）結(jié)合障礙 （3）排泄障礙導(dǎo)致結(jié)合型上升 診 斷？慢性活動性肝炎： 主要從急性乙型肝炎和丙型肝炎轉(zhuǎn)化而來。 病程超過半年，有明顯惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、乏力等 觸診：肝腫大，質(zhì)地中等，可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌 進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常 實(shí)驗(yàn)室： ALT AST， AST/ALT升高，有時(shí)超過1 ALb、 GLO， A/G下降甚至倒置（原因？） r-GT(GGT) 問題：慢活肝時(shí)為什么出現(xiàn)白/球 下降？ 答：白蛋白由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，肝損傷時(shí)，肝cell合成白蛋

21、白能力下降，導(dǎo)致血清白蛋白的濃度下降，但由于白蛋白半衰期較長（15-19天）故有些急性肝炎患者未能表現(xiàn)下降，慢性活動性肝炎時(shí)，肝cell持續(xù)損害，致血漿白蛋白濃度下降，此外慢性肝炎時(shí)，肝臟對各種抗原清除率下降（枯否氏），通過濾過能力降低的肝臟進(jìn)入體循環(huán)刺激免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生大量免疫球蛋白球蛋白升高白/球比值下降為什么慢性活肝時(shí)r-GT 答：分布于毛細(xì)膽管側(cè)，慢肝時(shí)，合成亢 進(jìn)，或伴有膽汁淤滯，即可引起r-GT升 高肝 硬 化： 是一種或多種病因長期或反復(fù)作用，形成的彌漫性肝損害，病理組織上有廣泛的肝細(xì)胞壞死，結(jié)締組織增殖與纖維隔形成，殘存的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸

22、變形，變硬而發(fā)展為肝硬化。 原因： A.乙醇攝入過多B.病毒性肝炎轉(zhuǎn)化而來C.自身免疫性疾病，血吸蟲病，膽汁郁汁 癥狀： 乏力、食欲減退、脾腫大、腹水、 上消化道出血、蜘蛛病、肝掌 觸診：質(zhì)地偏硬 視診：肝掌 實(shí)驗(yàn)室： TBIL ALT AST/ALT1，甚至2 ，ALb， GLO， A/G 電泳結(jié)果：ALb r-球問題：（1）為什么肝硬化時(shí)AST/ALT1 ？ 答：ALT 主存何處，AST主存何處，肝炎輕時(shí)，僅細(xì)胞膜受損，故AST/ALT1，當(dāng)肝硬化時(shí)，有大量肝cell壞死，病變累積線粒體大量AST釋放，結(jié)果AST/ALT1，甚至2肝硬化導(dǎo)致腹水的原因 門靜脈主要收集腸系膜上靜脈，腸系膜下靜脈，脾靜脈血液。 （1）由于肝硬化門脈高壓血管靜水壓增高血管內(nèi)大量液體漏入腹腔漏出液。 （2）低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低水外滲膽紅素升高原因？（1）結(jié)合和排出障礙（2）相鄰肝cell壞死，毛細(xì)血管通透性增加。（3）攝取障礙（4）肝病者