科室日常醫(yī)療質量和持續(xù)改進記錄文本

1、科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質量管理小組成員：組長：施啟國主任成員；李夢 質控員：劉福萍科室醫(yī)療質量管理小組職責：科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。具體職責分工：施啟國主任：對科室的醫(yī)療質量負總責。劉福萍主治醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。 李夢醫(yī)師：協(xié)助管理。2018年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、會診制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、

2、抗菌藥物分級管理制度等。2加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；（三）醫(yī)院感染管理 1.各班職責落實情況；2.急救藥品、器械的管理；3手衛(wèi)生與自身防護落實；4抗菌藥物合理使用；5醫(yī)療廢物的管理；6加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管

3、理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估

4、，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次?？剖胰粘ａt(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2018、01、26檢查人員 主要檢查內容質量教育醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、未能持之以恒。2、知識陳舊。責任人：主任改進措

5、施1、加強學習，更新相關知識。2、形成制度，持之以恒。3、結合實際，警示教育。效果評價有所改進質控員簽字 2018年01月26日 科主任簽字 2018年01月26日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期 檢查人員 主要檢查內容用藥安全醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、老年患者藥物使用存在濃度過大責任人：各位醫(yī)生、主任、護長改進措施老年患者藥物使用要減量效果評價有所改進質控員簽字 科主任簽字 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2018、2、26檢查人員 主要檢查內容藥品不良反應監(jiān)測和報告制度的落實 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人

6、等）1、科室相關組織不健全，責任不明確。2、醫(yī)務人員對藥品不良反應的敏感性不高。3、醫(yī)務對藥品不良反應的報告程序不熟悉。責任人：主任、醫(yī)生改進措施1、健全相關組織，指定監(jiān)測人員，明確責任。2、加強相關知識的培訓。3、加強督導。效果評價有所改進質控員簽字 2018年2 月26日 科主任簽字 2018年2 月26日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2018、3、28檢查人員 主要檢查內容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，詳細。3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。責任人：主任、醫(yī)

7、生改進措施1、加強工作責任心。2、及時上報醫(yī)療安全上報表。3、重視和及時處理患者投訴。4、加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評價有所改進質控員簽字 2018年3月28日 科主任簽字 2018年3月28日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2018、4、28檢查人員 主要檢查內容安全制度的落實醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、病人、陪人、家人的安全教育有待加強。2、提示牌、安全標識不足。3、有個別人在病區(qū)內吸煙。 責任人：主任、護長改進措施1、加強安全教育。2、完善各種安全標識和提示牌。3、病區(qū)內嚴禁吸煙。效果評價有所改進質控員簽字 科主任

8、簽字 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2018、5、30檢查人員 主要檢查內容醫(yī)療設備安全醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、各種設備操作規(guī)程尚未設立。2、設備安全檢查制度未設立。責任人；主任改進措施1、完善相關制度。2、加強設備檢查。3、嚴格按規(guī)程操作。3、及時保養(yǎng)維護。效果評價有所改進質控員簽字 2018年5 月30日 科主任簽字 2018年5月30 日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2018、6、28檢查人員 主要檢查內容手衛(wèi)生與自身防護落實醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、洗手不夠認真。2、接觸病人污物有時不

9、戴手套。3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。責任人：主任、護長、醫(yī)務人員改進措施1、加強相關知識培訓，提高認識。2、申請安裝非接觸式水龍頭。3、申請購買便攜式手消毒劑。4、加強檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。效果評價有所改進質控員簽字 科主任簽字 科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2018、7、30檢查人員 主要檢查內容醫(yī)務人員職責落實 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）各級醫(yī)務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業(yè)務、新知識的主動性不夠，科研能力不強。責任人：主任、各級醫(yī)生改進措施1、提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶

10、持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經費等。效果評價有所改進質控員簽字 科主任簽字 科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 檢查人員 主要檢查內容病歷書寫醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、病歷不及時完成 2、首頁漏項目 3、醫(yī)囑用商品名 4、病歷書寫簡單欠分析 5、輔助檢查不完善 改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字 科主任簽字 每月醫(yī)療質量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施 一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究。每月醫(yī)療質量控制重點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月份：科室根據(jù)