醫(yī)學(xué)文庫網(wǎng)-【生理學(xué)課件】尿的生成和排出

1、第八章第八章 尿的生成和排出尿的生成和排出 醫(yī)學(xué)生理學(xué)教研室醫(yī)學(xué)生理學(xué)教研室 蔣紹祖腎臟的功能腎臟的功能：（1）泌尿功能泌尿功能 腎臟泌尿功能的意義：腎臟泌尿功能的意義： 排除機體代謝終產(chǎn)物以及進入機體排除機體代謝終產(chǎn)物以及進入機體過剩余的物質(zhì)和異物；過剩余的物質(zhì)和異物； 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡； 調(diào)節(jié)細胞外液量和滲透壓；調(diào)節(jié)細胞外液量和滲透壓； （2）分泌生物活性物質(zhì)）分泌生物活性物質(zhì): 腎素、前列腺素、活性維生素腎素、前列腺素、活性維生素D3、促紅細胞生成素促紅細胞生成素尿的理化性質(zhì)尿的理化性質(zhì)： 尿量：正常約尿量：正常約1500ml/d 少尿少尿:150500

2、ml/d 無尿無尿:100ml/d以下以下 多尿多尿:2500ml/d以上以上 pH值：值：6.0 比重：比重：1.0151.025 滲透壓：滲透壓：6001000mmol/Lv尿的生成尿的生成: :包括腎小球濾過、腎小管和集合管的重吸包括腎小球濾過、腎小管和集合管的重吸收、腎小管和集合管的分泌三個基本過程。收、腎小管和集合管的分泌三個基本過程。 腎的功能解剖（腎的功能解剖（A、B） 一、一、腎單位的構(gòu)成腎單位的構(gòu)成 腎單位腎單位：是腎的基本功能單位，它與集是腎的基本功能單位，它與集合管共同完成泌尿功能。人的兩側(cè)腎約合管共同完成泌尿功能。人的兩側(cè)腎約有有170-240萬個腎單位萬個腎單位（圖圖

3、）。 集合管：集合管： 在尿液濃縮過程中起著重要在尿液濃縮過程中起著重要作用，每一集合管接受多條遠曲小管作用，每一集合管接受多條遠曲小管運來的液體。許多集合管又匯入乳頭運來的液體。許多集合管又匯入乳頭管，最后形成的尿液經(jīng)腎盞、腎盂、管，最后形成的尿液經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管而進入膀胱，由膀胱排出體外。輸尿管而進入膀胱，由膀胱排出體外。 (圖圖) 皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位（圖）（圖）（表）（表） 腎單位：皮質(zhì)腎單位腎單位：皮質(zhì)腎單位 近髓腎單位近髓腎單位（髓旁腎單位髓旁腎單位）二、二、球旁器：球旁器：主要分布在皮質(zhì)腎單位主要分布在皮質(zhì)腎單位（圖）（圖） 顆粒細胞：分泌腎素顆粒細胞

4、：分泌腎素 系膜細胞系膜細胞 致密斑：感受小管液中致密斑：感受小管液中NaClNaCl含量的變化含量的變化三、濾過膜的構(gòu)成三、濾過膜的構(gòu)成 濾過膜是指腎小球毛細血管內(nèi)的血液與腎小濾過膜是指腎小球毛細血管內(nèi)的血液與腎小囊中超濾液之間的囊中超濾液之間的隔膜隔膜。由內(nèi)皮細胞、基。由內(nèi)皮細胞、基膜和臟層足細胞的足突構(gòu)成。膜和臟層足細胞的足突構(gòu)成。物質(zhì)的通透性決定于物質(zhì)的通透性決定于分子大小分子大?。?.0-4.2nm）所帶電荷所帶電荷 濾過膜帶負電濾過膜帶負電（電屏障電屏障 ）帶負電的帶負電的血漿蛋白血漿蛋白(3.6nm)難于濾過。難于濾過。 (圖圖) 濾過膜的三層結(jié)構(gòu)：濾過膜的三層結(jié)構(gòu)：組成組成機械

5、屏障機械屏障（圖圖） 內(nèi)皮細胞上的小孔內(nèi)皮細胞上的小孔（窗孔（窗孔70-90nm）小分）小分子溶質(zhì)和蛋白質(zhì)均可自由通過，但子溶質(zhì)和蛋白質(zhì)均可自由通過，但血細胞血細胞不不能通過。內(nèi)皮細胞表面帶負電。能通過。內(nèi)皮細胞表面帶負電。 基膜：基膜：由基質(zhì)和帶負電的蛋白質(zhì)構(gòu)成，是由基質(zhì)和帶負電的蛋白質(zhì)構(gòu)成，是主要的屏障主要的屏障。微纖維網(wǎng)的網(wǎng)孔（。微纖維網(wǎng)的網(wǎng)孔（ 2-8nm ）允）允許許水水和部分和部分溶質(zhì)溶質(zhì)通過。通過。 腎小囊的上皮細胞：腎小囊的上皮細胞：濾過裂隙膜濾過裂隙膜上有直徑上有直徑4 -11nm的孔，是濾過的最后一道屏障。的孔，是濾過的最后一道屏障。 腎的神經(jīng)支配腎的神經(jīng)支配 腎交感神經(jīng)：

6、腎交感神經(jīng)：遞質(zhì)是遞質(zhì)是NE，調(diào)節(jié)腎血流量、調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球濾過率、腎小管的重吸收和腎素釋放。腎小球濾過率、腎小管的重吸收和腎素釋放。未發(fā)現(xiàn)腎有副交感神經(jīng)支配。未發(fā)現(xiàn)腎有副交感神經(jīng)支配。多巴胺多巴胺可擴張可擴張腎血管。腎血管。 腎的血液供應(yīng)腎的血液供應(yīng) （圖圖） 腹主動脈腹主動脈 腎動脈腎動脈 葉間動脈葉間動脈 弓形動弓形動脈脈 小葉間動脈小葉間動脈 入球動脈入球動脈 腎小球腎小球毛細血管網(wǎng)毛細血管網(wǎng) 出球小動脈出球小動脈 腎周毛細腎周毛細血管網(wǎng)血管網(wǎng) 小葉間靜脈小葉間靜脈 弓形靜脈弓形靜脈 葉間靜脈葉間靜脈 腎靜脈腎靜脈 腎血液循環(huán)的特征腎血液循環(huán)的特征 血供豐富，血供豐富，120012

7、00ml/ml/分鐘，分鐘，94%94%分布在腎分布在腎皮質(zhì)層，皮質(zhì)層，5%-6%5%-6%分布在外髓，其余不到分布在外髓，其余不到1%1%供應(yīng)供應(yīng)內(nèi)髓。內(nèi)髓。9292用于尿的生成、用于尿的生成、8 8用于腎組織代用于腎組織代謝需要。謝需要。 腎血流量的自身調(diào)節(jié)腎血流量的自身調(diào)節(jié) 腎血流量的自身調(diào)節(jié)：腎血流量的自身調(diào)節(jié)：動脈血壓在動脈血壓在一定范圍（一定范圍（8080mmHg-180mmHgmmHg-180mmHg）變動時，腎血變動時，腎血流量仍然保持相對恒定流量仍然保持相對恒定（圖圖）兩套兩套毛細血管網(wǎng)毛細血管網(wǎng) 1 1、腎小球毛細血管網(wǎng)、腎小球毛細血管網(wǎng) 特點：特點：血壓高，利于濾過。血壓

8、高，利于濾過。 2 2、腎小管周圍毛細血管網(wǎng)、腎小管周圍毛細血管網(wǎng) 特點：特點：血壓低，利于重吸收。血壓低，利于重吸收。 肌源學(xué)說肌源學(xué)說: 當(dāng)腎灌注壓增高時，當(dāng)腎灌注壓增高時，血管血管平滑肌平滑肌的緊張性加強，入球小動脈的緊張性加強，入球小動脈口徑口徑縮小，保持腎血流量縮小，保持腎血流量穩(wěn)定穩(wěn)定；反之亦；反之亦然。然。 管管-球反饋：球反饋：小管液流量變化影響小管液流量變化影響腎血流量和腎小球濾過率的現(xiàn)象。腎血流量和腎小球濾過率的現(xiàn)象。 通過致密斑感受器通過致密斑感受器(圖圖) 腎局部腎局部RAAS及腎內(nèi)產(chǎn)生的及腎內(nèi)產(chǎn)生的前列腺前列腺素、腺苷素、腺苷和和NO等也參與管等也參與管-球反饋。球反

9、饋。 腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié) 1腎交感神經(jīng)腎交感神經(jīng)使腎血管收縮，腎血流減少使腎血管收縮，腎血流減少 E、NE、血管升壓素和血管緊張素血管升壓素和血管緊張素使腎血管收縮，腎血流量減少使腎血管收縮，腎血流量減少 前列腺素、前列腺素、NO：使腎血管擴張。：使腎血管擴張。 在通常情況下通過自身調(diào)節(jié)保持腎在通常情況下通過自身調(diào)節(jié)保持腎血流量的相對穩(wěn)定，在緊急情況下，通血流量的相對穩(wěn)定，在緊急情況下，通過交感神經(jīng)及過交感神經(jīng)及E使血液重新分配，腎血使血液重新分配，腎血流量流量，腦、心臟血流量，腦、心臟血流量。尿的生成包括三尿的生成包括三個基本過程個基本過程: : 腎小球濾過、腎

10、小管和集合管的重吸收、腎小球濾過、腎小管和集合管的重吸收、腎小管和集合管的分泌。腎小管和集合管的分泌。 濾過：濾過：循環(huán)血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，循環(huán)血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，血漿中的水分和小分子溶質(zhì)濾入腎小囊腔而形血漿中的水分和小分子溶質(zhì)濾入腎小囊腔而形成濾過液（原尿）的過程。成濾過液（原尿）的過程。血漿與原尿比較血漿與原尿比較（圖圖）腎小球濾過率（腎小球濾過率（GFRGFR）：）：單位時間內(nèi)（每分鐘）兩單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量腎生成的超濾液量。 體表面積為體表面積為1.731.73m m2 2的個體，其腎小球濾過率的個體，其腎小球濾過率為為125125ml/minml/min

11、。濾過分?jǐn)?shù)（濾過分?jǐn)?shù)（FFFF）：）：腎小球腎小球濾過率濾過率和腎和腎血漿流量血漿流量的的比例。比例。v腎小球濾過率大小決定腎小球濾過率大小決定于于濾過系數(shù)濾過系數(shù)和和有效濾過有效濾過壓壓。濾過系數(shù)（濾過系數(shù)（K Kf f）：）：即濾過膜的即濾過膜的面積面積及其及其通透性通透性的的狀態(tài)狀態(tài)有效濾過壓（有效濾過壓（圖圖） 腎小球濾過的動力是腎小球濾過的動力是有效濾過壓有效濾過壓。有效濾過壓有效濾過壓= =腎小球毛細血管壓（血漿膠體腎小球毛細血管壓（血漿膠體滲透壓滲透壓+ +腎小囊內(nèi)壓）腎小囊內(nèi)壓）。濾過平衡：濾過平衡：有效濾過壓下降到有效濾過壓下降到0（圖圖）影響腎小球濾過的因素影響腎小球濾過的

12、因素 腎小球毛細血管血壓腎小球毛細血管血壓 囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 腎血漿流量：影響濾過平衡的位置腎血漿流量：影響濾過平衡的位置 濾過系數(shù)（濾過系數(shù)（Kf）：）：即濾過膜的即濾過膜的面積面積及其及其通透通透性性的狀態(tài)的狀態(tài)正常人兩腎生成的超濾液正常人兩腎生成的超濾液180L/D，而終尿為而終尿為1.5L。轉(zhuǎn)運方式轉(zhuǎn)運方式重吸收重吸收：物質(zhì)從物質(zhì)從腎小管液腎小管液中轉(zhuǎn)運至中轉(zhuǎn)運至血液血液中中分泌：分泌：上皮細胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或上皮細胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液血液中的物中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運至質(zhì)轉(zhuǎn)運至腎小管腎小管腔內(nèi)腔內(nèi)被動轉(zhuǎn)運：被動轉(zhuǎn)運：溶質(zhì)溶質(zhì)順順電化學(xué)梯度電化學(xué)梯度通過腎小通過腎小 管

13、管上皮細胞的過程上皮細胞的過程包括包括擴散、滲透和易化擴散，擴散、滲透和易化擴散，水的水的溶質(zhì)溶質(zhì)拖曳拖曳主動轉(zhuǎn)運：主動轉(zhuǎn)運：溶質(zhì)溶質(zhì)逆逆電化學(xué)梯度通過腎小電化學(xué)梯度通過腎小 管上皮細胞的過程。管上皮細胞的過程。 原發(fā)性主動轉(zhuǎn)運原發(fā)性主動轉(zhuǎn)運（質(zhì)子泵、鈉泵、鈣泵質(zhì)子泵、鈉泵、鈣泵） 繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運同向轉(zhuǎn)運同向轉(zhuǎn)運：兩種物質(zhì)與細胞膜上的：兩種物質(zhì)與細胞膜上的同向轉(zhuǎn)同向轉(zhuǎn) 運體運體結(jié)合，以結(jié)合，以相同相同方向通過細方向通過細 胞膜。（胞膜。（ Na+-葡萄糖、葡萄糖、 Na+-氨基酸、氨基酸、 K+ -Na+- 2Cl- ）逆向轉(zhuǎn)運：逆向轉(zhuǎn)運：兩種物質(zhì)與細胞膜上的兩種物質(zhì)與細胞膜上的

14、逆向轉(zhuǎn)逆向轉(zhuǎn) 運體運體結(jié)合，以結(jié)合，以相反相反方向通過細方向通過細 胞膜。（胞膜。（ Na+ - H+ 、Na+ - K+ ）生電性轉(zhuǎn)運：生電性轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)電位差電位差電中性轉(zhuǎn)運：電中性轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運過程中轉(zhuǎn)運過程中無電位變化無電位變化重吸收途徑：重吸收途徑：跨細胞轉(zhuǎn)運途徑和細胞旁轉(zhuǎn)運途徑跨細胞轉(zhuǎn)運途徑和細胞旁轉(zhuǎn)運途徑（一）（一）Na+、Cl-和水的重吸收和水的重吸收（圖圖）（圖圖2） 1、近端小管、近端小管 重吸收約重吸收約70%Na+、CI-和水；其中約和水；其中約2/3經(jīng)經(jīng)跨細胞跨細胞轉(zhuǎn)運途徑，主要發(fā)生在近端小管前轉(zhuǎn)運途徑，主要發(fā)生在近端小管前半段；約半段；約1/3經(jīng)經(jīng)

15、細胞旁細胞旁途徑被重吸收，主要發(fā)途徑被重吸收，主要發(fā)生在近端小管后半段。生在近端小管后半段。80%的的HCOHCO3 3- -，葡萄糖、，葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；泌氨基酸全部被重吸收；泌H+。 重吸收的動力：重吸收的動力：基側(cè)膜的基側(cè)膜的NaNa+ +泵泵近端小管前半段近端小管前半段：大部分大部分NaNa+ +與與GSGS、AAAA同向轉(zhuǎn)運同向轉(zhuǎn)運、與與H H+ +逆向轉(zhuǎn)運逆向轉(zhuǎn)運主動主動重吸收。重吸收。HCOHCO3 3- -被重吸收。被重吸收。近端小管后半段：近端小管后半段：由于前半段由于前半段ClCl- -不被重吸收，不被重吸收，所以后半段小管液中的所以后半段小管液中的ClCl- -

16、濃度高，同時，濃度高，同時，頂頂端膜端膜上有上有NaNa+ + - -H H+ +交換和交換和ClCl- - -HCOHCO3 3- -逆向轉(zhuǎn)運體，逆向轉(zhuǎn)運體，進入胞內(nèi)的由基底側(cè)膜上的進入胞內(nèi)的由基底側(cè)膜上的K K+ +- -ClCl- - 同向轉(zhuǎn)運至同向轉(zhuǎn)運至細胞間隙，再吸收入血。細胞間隙，再吸收入血。 NaNa+ +為順電勢差擴散，為順電勢差擴散，ClCl- -為順濃度差擴散。為順濃度差擴散。（圖）（圖） 水的重吸收是水的重吸收是被動被動的，是靠的，是靠滲透作用經(jīng)跨滲透作用經(jīng)跨上皮細胞和緊密連接上皮細胞和緊密連接而進入細胞間隙后再進入而進入細胞間隙后再進入血管中的。此段是血管中的。此段是等

17、滲重吸收。等滲重吸收。 2、髓袢、髓袢(圖圖) 重吸收重吸收20%的的Na+、Cl-和和K+。降支細段降支細段：鈉泵活性低，：鈉泵活性低，Na+不通透，水通透。不通透，水通透。升支細段升支細段： Na+和和CI-易通透，對水不通透。易通透，對水不通透。升支粗段升支粗段: 是是NaCl在髓袢重吸收的主要部位，在髓袢重吸收的主要部位，其其機制機制是通過頂端膜上的是通過頂端膜上的NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向轉(zhuǎn)同向轉(zhuǎn)運體運體主動重吸收主動重吸收（圖圖）。能量來自基底側(cè)膜）。能量來自基底側(cè)膜的鈉泵。的鈉泵。 這過程在尿液稀釋和濃縮機制中具有重這過程在尿液稀釋和濃縮機制中具有重要

18、要意義意義。速尿、利尿酸速尿、利尿酸通過抑制同向轉(zhuǎn)運體通過抑制同向轉(zhuǎn)運體發(fā)揮利尿作用發(fā)揮利尿作用3、遠曲小管和集合管、遠曲小管和集合管 重吸收重吸收12%Na+、Cl-和水，同時也分和水，同時也分泌泌K+和和H+。該部位對。該部位對Na+、Cl-和水重和水重吸收吸收受機體水鹽代謝的需要而調(diào)節(jié)。受機體水鹽代謝的需要而調(diào)節(jié)。 Na+和和K+的轉(zhuǎn)運受的轉(zhuǎn)運受醛固酮醛固酮調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)。水的重吸收受水的重吸收受抗利尿激素抗利尿激素(ADH)調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)。Na+多進多排，少進少排，不進不排多進多排，少進少排，不進不排。 遠曲小管初段（遠曲小管初段（圖圖） 逆電化學(xué)梯度主動轉(zhuǎn)運逆電化學(xué)梯度主動轉(zhuǎn)運Na+ 機制：

19、機制：Na泵是動力泵是動力 NaCl同向轉(zhuǎn)運體（噻嗪類阻斷）同向轉(zhuǎn)運體（噻嗪類阻斷） 遠曲小管后段和集合管遠曲小管后段和集合管 主細胞：基底側(cè)膜的鈉泵活動，促使頂端膜上主細胞：基底側(cè)膜的鈉泵活動，促使頂端膜上Na+內(nèi)流內(nèi)流K+外流（外流（Na+-K+交換）。交換）。（圖）（圖）（氯（氯氨吡咪可抑制氨吡咪可抑制此此Na+通道通道）閏細胞：頂端膜的閏細胞：頂端膜的H+泵，主動泌泵，主動泌H+。集合管主細胞內(nèi)有水通道蛋白，受集合管主細胞內(nèi)有水通道蛋白，受ADH的控制。的控制。（二）（二）HCOHCO3 3重吸收與重吸收與H H+ +的分泌的分泌 1 1、近端小管、近端小管 80%80%的的HCOHC

20、O3 3- -在此處重吸收，其機制頂端膜上的在此處重吸收，其機制頂端膜上的NaNa+ +-H-H+ +交換交換及及碳酸酐酶碳酸酐酶（乙酰唑胺可抑制其活性乙酰唑胺可抑制其活性）有關(guān)（有關(guān)（圖圖）。進入胞內(nèi)的）。進入胞內(nèi)的HCOHCO3 3- -與其它的離子以聯(lián)合與其它的離子以聯(lián)合轉(zhuǎn)運方式或通過轉(zhuǎn)運方式或通過ClCl- - -HCOHCO3 3- -逆向轉(zhuǎn)運體進入細胞間液逆向轉(zhuǎn)運體進入細胞間液進而入血。進而入血。 結(jié)果：分泌一個結(jié)果：分泌一個H H+ +重吸收一分子重吸收一分子NaHCONaHCO3 32 2、髓袢、髓袢 HCOHCO3 3- -重吸收重吸收在升支粗在升支粗段，機制同上。段，機制同

21、上。3 3、遠曲小管和集合管、遠曲小管和集合管閏細胞上主動泌閏細胞上主動泌H H+ +有兩種機制：有兩種機制：質(zhì)子泵（質(zhì)子泵（圖圖）和和H H+ +-K-K+ + ATPATP酶，泌酶，泌H H+ +量量與與遠曲小管和集合管細胞中的遠曲小管和集合管細胞中的碳酸酐碳酸酐酶活性酶活性受小管液中的受小管液中的PHPH值影響。值影響。（三（三）NHNH3 3分泌與分泌與H H+ +、HCOHCO3 3- -的轉(zhuǎn)運的關(guān)系的轉(zhuǎn)運的關(guān)系（圖）（圖） 近端小管、近端小管、髓袢髓袢升支粗段和升支粗段和遠端小管遠端小管上皮細胞上皮細胞內(nèi)的內(nèi)的谷氨酰胺谷氨酰胺在在谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶及及谷氨酸脫氫酶谷氨酸脫氫酶作作

22、用下生成用下生成NHNH3 3和和HCOHCO3 3- -；NH3的分泌與的分泌與H+的分泌密的分泌密切相關(guān)；切相關(guān)；H+分泌增加促使分泌增加促使NH3分泌及分泌及NaHCO3的重吸收，實現(xiàn)的重吸收，實現(xiàn)排酸保堿排酸保堿的作用。的作用。集合管細胞膜對集合管細胞膜對NHNH3 3有高度通透，對有高度通透，對NHNH4 4+ +低通透。低通透。（四）（四）K+的重吸收和分泌的重吸收和分泌 65-70%被近球小管重吸收被近球小管重吸收(其機制尚不清楚，其機制尚不清楚，但應(yīng)為主動過程但應(yīng)為主動過程) ，25-30%在髓袢重吸收在髓袢重吸收。尿中的。尿中的K+主要是由遠曲小管和集合管分泌的，并受許多因素

23、的主要是由遠曲小管和集合管分泌的，并受許多因素的影響。影響。遠曲小管后段和集合管遠曲小管后段和集合管 主細胞：主細胞：基底側(cè)膜的鈉泵活動，促使頂端膜上基底側(cè)膜的鈉泵活動，促使頂端膜上Na+內(nèi)內(nèi)流流K+外流（外流（Na+-K+交換）。交換）。（圖）（圖）泌泌K+量受細胞外鉀量受細胞外鉀濃度、醛固酮分泌量及小管液流量的影響。濃度、醛固酮分泌量及小管液流量的影響。閏細胞：閏細胞：頂端膜的頂端膜的H+泵泵（圖圖） ，主動泌，主動泌H+時時重吸收重吸收K+ ，即，即H+-K+ATP酶酶（五）鈣的重吸收和排泄（五）鈣的重吸收和排泄約約70%在近端小管被重吸收，與在近端小管被重吸收，與Na+的重吸收的重吸收

24、平平行；行；20%在髓袢，在髓袢，9%在遠端小管和集合管被重在遠端小管和集合管被重吸收，小于吸收，小于1%的的Ca2+隨尿排出。隨尿排出。近端小管近端小管：約約80%由由溶質(zhì)拖曳溶質(zhì)拖曳經(jīng)細胞旁路，經(jīng)細胞旁路，20%經(jīng)跨膜細胞重吸收。經(jīng)跨膜細胞重吸收。髓袢髓袢升支粗段：升支粗段：重吸收少許；重吸收少許；遠端小管和集合管：遠端小管和集合管：小管液為負電位，故鈣小管液為負電位，故鈣的重收為的重收為跨膜細胞途徑跨膜細胞途徑的主動轉(zhuǎn)運。的主動轉(zhuǎn)運。（六）（六）葡萄糖和氨基酸等重吸收葡萄糖和氨基酸等重吸收 （圖圖） 1 1、 在近端小管全部被重吸收，與在近端小管全部被重吸收，與NaNa+ +同向轉(zhuǎn)運同向

25、轉(zhuǎn)運密切相密切相關(guān)。關(guān)。 aaaa與與Gs Gs 的重吸收機制相同的重吸收機制相同. . 血糖正常值：血糖正常值：80-12080-120mg/100mlmg/100ml腎糖閾：腎糖閾：尿中開始出現(xiàn)葡萄糖時的尿中開始出現(xiàn)葡萄糖時的血糖血糖濃度，正常值：濃度，正常值：160-180160-180mg/dlmg/dl。此時此時部分部分腎小管達到吸收極限量腎小管達到吸收極限量葡萄糖吸收極限量葡萄糖吸收極限量：全部全部腎小管對葡萄糖的吸收均已達腎小管對葡萄糖的吸收均已達到極限時的血糖濃度。到極限時的血糖濃度。 正常值：男性為正常值：男性為375375mg/dlmg/dl，女性為女性為300300mg/

26、dlmg/dl。機制機制：由于同向轉(zhuǎn)運體數(shù)量有限：由于同向轉(zhuǎn)運體數(shù)量有限2 2、少量蛋白質(zhì)通過吞飲作用被重吸收。、少量蛋白質(zhì)通過吞飲作用被重吸收。3 3、HPOHPO4 42-2-、SOSO4 42-2-與與a a+ +同向轉(zhuǎn)運。同向轉(zhuǎn)運。4 4、分泌：青霉素、酚紅，利尿藥等。、分泌：青霉素、酚紅，利尿藥等。小結(jié)小結(jié) 高滲尿低滲尿等滲尿高滲尿低滲尿等滲尿尿液的尿液的稀釋稀釋(最低可至最低可至50mmol/L) 在髓袢升支粗段小管液的在髓袢升支粗段小管液的溶質(zhì)溶質(zhì)被重吸收被重吸收而而水水不易被重吸收造成不易被重吸收造成尿液的尿液的濃縮濃縮(最高可至最高可至1200mmol/L) 水水被重吸收而被

27、重吸收而溶質(zhì)溶質(zhì)仍留在小管液中造成仍留在小管液中造成 髓質(zhì)的滲透梯度的建立髓質(zhì)的滲透梯度的建立（冰點降低法）（冰點降低法）結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：髓袢髓袢，髓袢愈長濃縮能力愈強。，髓袢愈長濃縮能力愈強。 逆流：逆流：指兩個并列的管道，其中液體流動指兩個并列的管道，其中液體流動的的方向相反。方向相反。（圖）（圖）逆流系統(tǒng)：逆流系統(tǒng)：兩管下端是連通的，而且兩管兩管下端是連通的，而且兩管 間的隔膜容許液體中的溶質(zhì)或熱能在兩管間的隔膜容許液體中的溶質(zhì)或熱能在兩管間間交換。交換。 （圖圖）逆流倍增：逆流倍增：由于管壁通透性和管道周圍環(huán)由于管壁通透性和管道周圍環(huán)境的作用，形成溫度境的作用，形成溫度遞度，遞度，

28、這就是逆流倍這就是逆流倍增現(xiàn)象。增現(xiàn)象。 (圖圖) 髓袢、集合管的結(jié)構(gòu)與逆流倍增的模髓袢、集合管的結(jié)構(gòu)與逆流倍增的模型很相似。型很相似。1、外髓部外髓部滲透梯度的形成滲透梯度的形成 主要由升支粗段對主要由升支粗段對NaCl的重吸收所形成的重吸收所形成2、內(nèi)髓部內(nèi)髓部滲透梯度的形成滲透梯度的形成 與與尿素尿素的再循環(huán)和的再循環(huán)和NaCl重吸收有關(guān)重吸收有關(guān)動力：髓袢升支粗段對動力：髓袢升支粗段對Na+和和CI-的主動重吸收。的主動重吸收。主要溶質(zhì)：主要溶質(zhì)：尿素和尿素和NaCl皮質(zhì)部滲透濃度皮質(zhì)部滲透濃度低低；內(nèi)髓部滲透濃度；內(nèi)髓部滲透濃度高高（圖圖）直小血管直小血管維持髓質(zhì)高滲遞度維持髓質(zhì)高滲

29、遞度（圖圖） 1、將溶質(zhì)大部分保留、將溶質(zhì)大部分保留 2、重吸收的水份送回體循環(huán)。、重吸收的水份送回體循環(huán)。影響尿液濃縮和稀釋的因素影響尿液濃縮和稀釋的因素 髓質(zhì)高滲區(qū)髓質(zhì)高滲區(qū)及及滲透梯度滲透梯度是是動力動力 ADH是不可少的條件是不可少的條件1影響髓袢升支粗段主動重吸收影響髓袢升支粗段主動重吸收NaCl的的因素因素2影響影響尿素尿素再循環(huán)的因素再循環(huán)的因素3髓袢的髓袢的長度長度及近髓腎單位的及近髓腎單位的數(shù)量數(shù)量4直小血管直小血管血流速度血流速度5ADH的分泌和作用的分泌和作用第五節(jié)第五節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié)尿生成的調(diào)節(jié) 通過對通過對濾過、重吸收、分泌濾過、重吸收、分泌的調(diào)節(jié)實現(xiàn)。的調(diào)節(jié)實現(xiàn)。濾

30、過的調(diào)節(jié)：濾過的調(diào)節(jié)：1.濾過膜的面積和通透性濾過膜的面積和通透性 2.影響有效濾過壓的因素影響有效濾過壓的因素 小管液中溶質(zhì)的濃度小管液中溶質(zhì)的濃度 小管液中溶質(zhì)小管液中溶質(zhì)滲透壓滲透壓 近曲小管重吸近曲小管重吸收水收水 NaCl濃度濃度 NaCl重吸收重吸收 ，水，水重吸收重吸收 。 滲透性利尿：滲透性利尿：臨床上給病人使用能被腎小球臨床上給病人使用能被腎小球濾過但不被腎小管重吸收的物質(zhì)（如甘露濾過但不被腎小管重吸收的物質(zhì)（如甘露醇），來提高小管液中溶質(zhì)的濃度而達到醇），來提高小管液中溶質(zhì)的濃度而達到利尿的目的。利尿的目的。 球球-管平衡管平衡 1、球球- -管平衡管平衡( (glomer

31、ulotubular balance) )：近球小管的重吸收率始終占腎小球濾過近球小管的重吸收率始終占腎小球濾過率的率的65%-70%左右的現(xiàn)象。是左右的現(xiàn)象。是定比重吸定比重吸收收。(圖圖) 2、生理意義、生理意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不因腎使尿中排出的溶質(zhì)和水不因腎小管濾過率的增減而出現(xiàn)大幅度變動。小管濾過率的增減而出現(xiàn)大幅度變動。 3、機制、機制：與：與管周毛細血管血壓管周毛細血管血壓和和血漿膠血漿膠體滲透壓體滲透壓改變有關(guān)。改變有關(guān)。 4、球、球-管平衡打亂管平衡打亂：如滲透性利尿：如滲透性利尿神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié) 腎腎交感神經(jīng)興奮的作用交感神經(jīng)興奮的作用 入球入球小動脈收縮大

32、于小動脈收縮大于出球出球小動脈收縮小動脈收縮 腎素腎素釋放增多釋放增多血管緊張素血管緊張素和醛固和醛固酮增加酮增加腎小管對腎小管對NaCI和水的重吸收和水的重吸收 增加近球小管、髓袢升支粗段、遠球增加近球小管、髓袢升支粗段、遠球小管重吸收小管重吸收NaCl和水和水。 抗利尿激素抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH）又稱血管升壓素又稱血管升壓素(vasopressin,AVP)，由下由下丘腦的丘腦的視上核視上核和和室旁核室旁核分泌。分泌。作用：作用： 1、提高遠曲小管和集合管對、提高遠曲小管和集合管對水的通透性水的通透性(圖圖) 2、增加髓袢升支粗段對、增加髓袢升支粗段對

33、NaCl的主動重吸收，的主動重吸收，增加內(nèi)髓部集合管對增加內(nèi)髓部集合管對尿素的通透尿素的通透，利于尿濃縮。，利于尿濃縮。 3、腎小球系膜細胞收縮，、腎小球系膜細胞收縮，有效濾過面積有效濾過面積減少。減少。作用機制：作用機制：與與V2受體結(jié)合，使水通道內(nèi)移受體結(jié)合，使水通道內(nèi)移。ADH分泌調(diào)節(jié)：分泌調(diào)節(jié)：血漿血漿晶體滲透壓晶體滲透壓（圖圖水利尿水利尿）和和循環(huán)血量、動脈血壓、痛刺激、冷刺激、循環(huán)血量、動脈血壓、痛刺激、冷刺激、缺氧、缺氧、乙醇乙醇等。等。（圖）（圖）分泌的調(diào)節(jié)：分泌的調(diào)節(jié)： BP入球小入球小A壓力壓力血流血流入球小入球小A處處的牽張感受器的牽張感受器腎素分泌腎素分泌 BP入球小入

34、球小A壓力壓力血流血流濾過濾過流經(jīng)流經(jīng)腎小管的鈉量腎小管的鈉量致密斑鈉感受器興奮致密斑鈉感受器興奮腎腎素分泌素分泌 BP腎交感神經(jīng)興奮腎素的釋放腎交感神經(jīng)興奮腎素的釋放 E和和NE直接刺激顆粒細胞釋放直接刺激顆粒細胞釋放腎素腎素 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)1、腎素、腎素：由顆粒細胞分泌：由顆粒細胞分泌作用：使血管緊張素原生成血管緊張素作用：使血管緊張素原生成血管緊張素I 2、血管緊張素、血管緊張素的作用的作用： 刺激刺激醛固酮醛固酮的合成和分泌的合成和分泌 直接刺激近球小管對直接刺激近球小管對NaCl的重吸收的重吸收 刺激垂體后葉釋放刺激垂體后葉釋放ADH 3 醛固酮

35、醛固酮：由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌：由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌作用：作用：保保Na+、保水、排保水、排K+ (圖圖)分泌調(diào)節(jié)：分泌調(diào)節(jié)： 腎內(nèi)機制、神經(jīng)機制、腎內(nèi)機制、神經(jīng)機制、 體液機制體液機制 血血K+、血血Na+濃度。濃度。 心房尿鈉肽心房尿鈉肽atrial natriuretic peptide(ANP) 由由心房肌心房肌合成，當(dāng)心房壁受牽拉或血中有合成，當(dāng)心房壁受牽拉或血中有AchNEADH等物質(zhì)時可促進其釋放。等物質(zhì)時可促進其釋放。作用：作用：促進促進NaCl、水排出、水排出 抑制集合管對抑制集合管對NaClNaCl的重吸收的重吸收 出球小動脈舒張大于入球小動脈舒張，出球小動脈舒張大于入球

36、小動脈舒張， 增加腎血漿流量和腎小球濾過率。增加腎血漿流量和腎小球濾過率。 抑制腎素的分泌抑制腎素的分泌 抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌 抑制抗利尿激素的分泌抑制抗利尿激素的分泌清除率的概念和計算方法清除率的概念和計算方法清除率清除率 （clearance,C）：指腎在單位時：指腎在單位時間（每分鐘間（每分鐘）內(nèi)能將多少毫升血漿中所內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某些物質(zhì)完全清除出去，這個被完含的某些物質(zhì)完全清除出去，這個被完全清除了某物質(zhì)的全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)血漿毫升數(shù)就稱該物就稱該物質(zhì)的清除率（質(zhì)的清除率（ml/min）。）。 C=UV/P測定清除率的理論意義測定清除率的理論意義 測定腎

37、小球濾過率測定腎小球濾過率1.菊粉清除率菊粉清除率 腎排出量為腎小球濾過量與腎小管、集合腎排出量為腎小球濾過量與腎小管、集合管的重吸收量和分泌量的代數(shù)和。管的重吸收量和分泌量的代數(shù)和。 UV=FP-R+E 某物質(zhì)濾過后，不被重吸收，也不被分泌某物質(zhì)濾過后，不被重吸收，也不被分泌則則 UV=FP， F=UV/P=C2.內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 C肌酐肌酐尿肌酐（尿肌酐（mg/L）24小時尿量小時尿量（L）/血漿肌酐（血漿肌酐（mg/L）（L/24h) 正常值：正常值：128L/24h 測定腎血流量測定腎血流量 血漿中某一物質(zhì)（如碘銳特、對氨基血漿中某一物質(zhì)（如碘銳特、對氨基馬尿酸），經(jīng)過腎循

38、環(huán)一周后可以被完馬尿酸），經(jīng)過腎循環(huán)一周后可以被完全清除全清除:UV=XP，則則C=UV/P=X 測得腎血漿流量為測得腎血漿流量為660ml/min 腎血流量腎血流量=660/55100=1200ml/min 為為腎有效血漿流量和腎有效血流量腎有效血漿流量和腎有效血流量 推測腎小管的功能推測腎小管的功能 C小于小于125ml/min，重吸收大于分泌重吸收大于分泌 C大于大于125ml/min，重吸收小于分泌重吸收小于分泌 尿的生成是連續(xù)，排尿是間歇的。尿的生成是連續(xù)，排尿是間歇的。膀胱與尿道的神經(jīng)支配（膀胱與尿道的神經(jīng)支配（圖圖） 傳出傳出N 1、盆盆N （副交感副交感N）興奮使逼尿肌收縮、膀

39、胱內(nèi)括興奮使逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)括約肌松馳，促進排尿。約肌松馳，促進排尿。 2、腹下腹下N（交感交感N）興奮使逼尿肌松馳、內(nèi)括約肌興奮使逼尿肌松馳、內(nèi)括約肌收縮，阻抑尿的排放。收縮，阻抑尿的排放。 3、陰部陰部N（軀體軀體N）興奮使膀胱外括約肌收縮，受興奮使膀胱外括約肌收縮，受意識控制。意識控制。 傳入傳入N ： 盆盆 N：膀胱充脹感覺膀胱充脹感覺 腹下腹下N：傳導(dǎo)膀胱痛覺傳導(dǎo)膀胱痛覺 陰部陰部N：傳導(dǎo)尿道感覺傳導(dǎo)尿道感覺排尿反射排尿反射 在正常情況下，膀胱內(nèi)壓經(jīng)常保持在在正常情況下，膀胱內(nèi)壓經(jīng)常保持在10cm H2O，當(dāng)尿量增加到當(dāng)尿量增加到400-500ml時時膀胱內(nèi)壓明顯升高（膀胱內(nèi)壓明顯

40、升高（圖圖）。膀胱內(nèi)尿量）。膀胱內(nèi)尿量增加到增加到700ml，膀胱內(nèi)壓增加至膀胱內(nèi)壓增加至35cm H2O，逼尿肌便出現(xiàn)節(jié)律性收縮，排尿，逼尿肌便出現(xiàn)節(jié)律性收縮，排尿欲增加，可控制排尿。當(dāng)膀胱內(nèi)壓達到欲增加，可控制排尿。當(dāng)膀胱內(nèi)壓達到70cm H2O以上時，便出現(xiàn)明顯的痛感以上時，便出現(xiàn)明顯的痛感以致不得不排尿。以致不得不排尿。排尿反射途徑排尿反射途徑：尿量充盈（尿量充盈（400-500ml）牽張感受器牽張感受器興奮興奮盆神經(jīng)盆神經(jīng)骶髓的排尿反射初級中樞骶髓的排尿反射初級中樞腦腦干和大腦皮層的排尿反射干和大腦皮層的排尿反射高位中樞高位中樞盆神盆神經(jīng)經(jīng)逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌松馳逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌

41、松馳 尿液進尿液進入后尿道。入后尿道。尿液刺激尿道尿液刺激尿道感受器感受器陰部神經(jīng)陰部神經(jīng)脊髓排脊髓排尿尿中樞，中樞，進一步加強其活動，使外括約肌進一步加強其活動，使外括約肌開 放 ， 于 是 尿 注 被 強 大 的 膀 胱 內(nèi) 壓開 放 ， 于 是 尿 注 被 強 大 的 膀 胱 內(nèi) 壓（150cmH2O）驅(qū)出。這是一種驅(qū)出。這是一種正反饋正反饋。（圖圖1）（圖（圖2）排尿異常：排尿異常： 1、尿頻：、尿頻：排放次數(shù)過多。排放次數(shù)過多。 膀胱炎癥或機械性刺激（如結(jié)石）引起膀胱炎癥或機械性刺激（如結(jié)石）引起 2、尿潴留：、尿潴留：膀胱尿液充盈過多而不能排膀胱尿液充盈過多而不能排出。出。 由排尿反射初級中樞的活動發(fā)生障礙或由排尿反射初級中樞的活動發(fā)生障礙或尿流受阻所致。尿流受阻所致。 3、尿失禁：、尿失禁：排尿失去了大腦皮層意識控排尿失去了大腦皮層意識控制。制。謝謝謝謝球旁器組成示意圖球旁器組成示意圖濾過膜示意圖濾過膜示意圖RBF