卵巢良性腫瘤臨床路徑

1、卵巢良性腫瘤臨床路徑卵巢良性腫瘤臨床路徑（2015年版）一、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10:D27）行經(jīng)腹/腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-365.29/65.51）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .婦科檢查提示。2 .盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .手術(shù)方式：卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。2 .手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合I

2、CD-10:D27卵巢良性腫瘤疾病編碼。2 .符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理1/91卵巢良性腫瘤臨床路徑也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3天。1 .所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血清腫瘤標(biāo)記物；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2 .根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查,腸道、泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定等。（

3、七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1 .麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4 .病理：術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2/92卵巢良性腫瘤臨床路徑2 .術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水和電解質(zhì)平衡治療。3 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的

4、選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2 .傷口愈合好。3,沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1,因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。4 .因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。5 .術(shù)后病理提示為惡性腫瘤，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療3/93卵巢良性腫瘤臨床路徑、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單(A)適用對(duì)象：第一診斷為卵巢良性腫瘤(ICD-10:D27)行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)(ICD-9-CM-365.29/65.51)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：一年

5、月日而加日期：一奔月1標(biāo)準(zhǔn)住院日：工10天時(shí)間住院第1-3天金額住院第1-3天金額住院第1-3天金額主要診療工作 詢問(wèn)病史、體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天口實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備三級(jí)醫(yī)師檢診 進(jìn)行術(shù)前討論 向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng) 簽署“手術(shù)知情同意書” 簽署“輸血知情同意書” 完成術(shù)前準(zhǔn)備 下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單 麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書” 完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理 II級(jí)護(hù)理 普食口陰道擦洗口陪客臨時(shí)醫(yī)囑： 婦科檢查 細(xì)菌性陰道炎

6、聯(lián)合化學(xué)檢測(cè) 血細(xì)胞分析 血型 尿液分析 大便常規(guī)口凝血功能口肝功能 腎功能 血糖 電解質(zhì)口輸血前檢查 心電圖 胸部X光片 肝膽胰脾泌尿系+子宮附件彩超 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查6451515468137926320401452784222170長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理II級(jí)護(hù)理普食口陰道擦洗口陪客6術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在會(huì)診麻醉下行經(jīng)腹盆腔包塊切除術(shù)擬明日全麻下行腹腔鏡下盆腔包塊切除術(shù) 明晨禁食水 備皮 保留導(dǎo)尿O紅細(xì)胞2單位 頭抱吠辛皮試： 生理鹽水10ml,皮試用 09%NS100ml+頭抱吠辛2.5ivgtt術(shù)前30分鐘 5%pt500ml+阿奇霉素0.5,ivgtt,術(shù)前30分鐘 聚乙二醇電解

7、質(zhì)散*3盒，po,腸道準(zhǔn)備65016.71.3935.7870.21115.23主要護(hù)理工作 按入院流程做入院介紹 入院評(píng)估 進(jìn)行入院健康宣教 講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法 術(shù)前陰道沖洗、上藥?kù)o脈抽血口指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的 介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式 指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法 術(shù)前備皮、沐浴、更衣 術(shù)前健康宣教口晚餐少量進(jìn)食后禁食水 腸道準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)晨禁食水 保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡10卵巢良性腫瘤臨床路徑主要收費(fèi)項(xiàng)目住院診查費(fèi)口體檢費(fèi)一婦檢健康咨詢口無(wú)菌擴(kuò)張器醫(yī)用手套腕帶小產(chǎn)墊塑具口陰道灌洗上藥口無(wú)菌擴(kuò)張器手術(shù)室床單衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)床位

8、費(fèi)三人間床位費(fèi)普通間床位費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O三人間降溫費(fèi)15294.751.382.490.891.065.04101.382.7621372844健康咨詢住院診查費(fèi)靜脈采血靜脈采血每增加一個(gè)試管1*5口陰道灌洗上藥口無(wú)菌擴(kuò)張器小產(chǎn)墊醫(yī)用手套衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)床位費(fèi)三人間床位費(fèi)普通間床位費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O三人間降溫費(fèi)4.751545101.381.062.4921372844健康咨詢住院診查費(fèi)皮試O靜脈輸液O靜脈注射O肌肉注射O灌腸口陰道灌洗上藥口無(wú)菌擴(kuò)張器小產(chǎn)墊醫(yī)用手套衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)床位費(fèi)三人間床位費(fèi)普通間床位費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O三人間降溫費(fèi)4.751526439.5101.381.06

9、2.4921372844病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名11卵巢良性腫瘤臨床路徑時(shí)間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）金額住院第3-5日（術(shù)后第1日）金額住院第4-6日（術(shù)后第2日）金額完成手術(shù)治療醫(yī)師查房及病程記錄醫(yī)師查房及病程記錄主要診24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預(yù)防感染療工作術(shù)后查房并完成術(shù)后病程記錄抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)必要時(shí)切口換藥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理 術(shù)后鎮(zhèn)痛 保留導(dǎo)尿 注意切口滲血口陪

10、客。心電監(jiān)護(hù)（24小時(shí)） 0.9%NS100ml+頭抱吠辛2.5ivgtttid 5%pt500ml+阿奇霉素0.5ivgttqd 5%pt500ml+維生素C3.0+維生素B60.3ivgtt,qd禁食水6小時(shí)后改流質(zhì)口測(cè)血壓q1/2h*6次后改q4h。甲硝座250mlivgtt,qd（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：O硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)O全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 平臥位6小時(shí) 5%pt500ml+氨甲環(huán)酸0.5ivgtt, 5%pt500mlivgtt,st口復(fù)方氯化鈉500ml,ivgtt,st12107.3470.215.854.616.672.974.3長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口流食口

11、陪客 0.9%NS100ml+頭抱吠辛2.5ivgtt,tid 5%pt500ml+阿奇霉素0.5ivgttqd 5%pt500ml+維生素C3.0+維生素B60.3ivgtt,qd臨時(shí)醫(yī)囑： 5%pt500ml+10%M化鉀10ml,ivgtt,st口復(fù)方氯化鈉500ml+10%氯化車甲，ivgtt,stO血細(xì)胞分析O電解質(zhì)。止血藥物5%pt500ml+氨甲環(huán)酸0.5,ivgtt,st6107.3470.215.854.375.7104016.67長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口半流食口陪客 0.9%NS100ml+頭抱吠辛2.5ivgtt,tid 5%pt500ml+阿奇霉素0.5

12、ivgttqd 5%pt500ml+維生素C3.0+維生素B60.3ivgttqd臨時(shí)醫(yī)囑： 5%pt500ml+10%氯化鉀10ml,ivgtt,st 復(fù)方氯化鈉500ml+10%氯化鉀，ivgtt,st 血細(xì)胞分析 尿液分析口切口中換藥6107.3470.215.854.375.71546主要護(hù)理工作囑患者術(shù)晨禁食水 協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況 按醫(yī)囑進(jìn)行治療 隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)后6小時(shí)翻身 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 晨晚間護(hù)理、夜間巡視口保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄 會(huì)陰擦洗保持外陰清潔 取半臥位并告知患者半臥位的好處 指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及

13、下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng) 術(shù)后健康教育及術(shù)后飲食指導(dǎo) 協(xié)助患者生活護(hù)理 晨晚間護(hù)理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便口叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視12卵巢良性腫瘤臨床路徑口超滑導(dǎo)尿管6.36O一般專項(xiàng)會(huì)陰沖洗7.5口健康咨詢4.75口引流袋1.27口一般專項(xiàng)尿量檢測(cè)7.5*645靜脈輸液6口導(dǎo)尿9.5口留置導(dǎo)尿1靜脈輸液自第二瓶起加5O一次性導(dǎo)尿包26.5引流袋1.27收口小產(chǎn)墊1.06口引流袋更換3口動(dòng)靜脈置管護(hù)理*313.5口留置導(dǎo)尿1口健康咨詢4.75O一次性肝素帽3.71一般專項(xiàng)會(huì)陰沖洗7.5靜脈

14、輸液6口中換藥19一般專項(xiàng)尿量檢測(cè)7.5*645口動(dòng)靜脈置管護(hù)理*313.5。無(wú)菌敷貼*48.04備皮包2.33靜脈輸液自第二瓶起加收6O靜脈留置針穿刺53.64醫(yī)用手套2.49O一次性肝素帽3.71靜脈輸液6口透氣膠布2.76O靜脈留置針穿刺53.64靜脈穿刺置管術(shù)20口加厚護(hù)理墊6.89靜脈輸液6靜脈留置針16.43靜脈輸液6靜脈穿刺置管術(shù)20透明敷料3靜脈輸液自第二瓶起加收7靜脈留置針16.43動(dòng)靜脈置管護(hù)理4.5主要口動(dòng)靜脈置管護(hù)理4.5透明敷料3一次性肝素帽3.71收費(fèi)一次性肝素帽3.71動(dòng)靜脈置管護(hù)理4.5口衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)2項(xiàng)目口健康咨詢4.75一次性肝素帽3.71陪護(hù)費(fèi)1O一般專

15、項(xiàng)擦浴7.5口衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)2O一般專項(xiàng)擦浴7.5O一般專項(xiàng)尿量檢測(cè)7.5陪護(hù)費(fèi)1口住院診查費(fèi)15O電極片0.9*54.5口住院診查費(fèi)15床位費(fèi)。心電監(jiān)護(hù)5元/h*24120床位費(fèi)三人間床位費(fèi)37。血氧飽和度監(jiān)測(cè)3元/h*2472三人間床位費(fèi)37普通間床位費(fèi)28O供養(yǎng)鼻塞1.17普通間床位費(fèi)28O三人間取暖費(fèi)4O中心加壓吸氧2.5/h*615O三人間取暖費(fèi)4O三人間降溫費(fèi)4口衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)2O三人間降溫費(fèi)4口陪護(hù)費(fèi)1口住院診查費(fèi)15口床位費(fèi)三人間床位費(fèi)37普通間床位費(fèi)28O三人間取暖費(fèi)4O三人間降溫費(fèi)4病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士白班

16、小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名13卵巢良性腫瘤臨床路徑時(shí)間住院第5-7日（術(shù)后第3日）金額住院第9-11日（術(shù)后7日）金額主要診療工作醫(yī)師查房口停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物必要時(shí)切口換藥 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口半流食5%pt500ml+維生素C3.0+維生素B60.3,ivgttqd65.85臨時(shí)醫(yī)囑：今日出院給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)主要護(hù)理工作主要收費(fèi)項(xiàng)目 健康咨詢 靜脈采血 靜脈采血-每增加一個(gè)試管 靜脈輸液O動(dòng)靜脈置管護(hù)理O一次性肝素帽口中換藥。