危重患者護(hù)理工作流程

1、危重患者工作流程一、呼吸心跳驟停1. 病情評估：患者雙手拍打患者雙肩并呼喚患者，判斷有無意識(shí)；耳聽、面感、眼觀法評估呼吸情況，手摸頸動(dòng)脈有無搏動(dòng)，無呼吸心跳立即行心肺復(fù)蘇2. 立即通知醫(yī)生，推急救車，備吸引器及除顫儀。3. 去掉床檔，解開衣扣及腰帶，置患者于平臥位，墊按壓板。4. 開放氣道：壓額抬頸法，壓額抬頦法，雙手托頜法，清除氣道分泌物，必要時(shí)用口咽通氣管，用簡易呼吸器輔助呼吸，評估心跳呼吸情況。5. 胸外心臟按壓，胸外心臟按壓與人工呼吸的比例是30:2.6. 配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。7. 心電監(jiān)護(hù)，如有室顫，給予非同步電復(fù)律。8. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。9. 嚴(yán)密觀

2、察病情，評價(jià)復(fù)蘇效果。10. 心臟復(fù)蘇成功后，將心跳驟停時(shí)間和心肺復(fù)蘇時(shí)間準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄和病歷中。注意事項(xiàng)： 1. 同心肺復(fù)蘇技術(shù)規(guī)。2. 應(yīng)先做 5 周期的心肺復(fù)蘇，然后檢查心律并考慮除顫。3. 如果是心室纖維性顫動(dòng)或無脈室性心動(dòng)過速，施救者除顫1 次后應(yīng)立即開始胸外心臟按壓。施救者不應(yīng)花時(shí)間去檢查動(dòng)脈搏動(dòng)或心律，而應(yīng)立即行胸外心臟按壓。做5 個(gè)周期的CPR 后， 用自動(dòng)體外除顫分析心律，如條件適合可以進(jìn)行再除顫。二、急性呼吸窘迫綜合癥1. 評估患者臨床癥狀，咳嗽、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥，口唇、面部、四肢末梢顏色、溫濕度。2. 患者取舒適臥位，高濃度甚至純氧給氧，使氧

3、分壓較快提高到安全水平。3. 備好吸引裝置，監(jiān)護(hù)儀，電極片，氣管插管用物，呼吸機(jī)。4. 接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血壓、呼吸和氧飽和度監(jiān)測。5. 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，急查動(dòng)脈血?dú)?，注意保暖、防止受涼?. 扣背、協(xié)助排痰，必要時(shí)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。7. 嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。三、大咯血1. 評估患者咯血量及誘因，安慰患者減輕患者焦慮、恐懼。2. 患者取平臥位頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位，頭低足高位。3. 迅速打開口腔、清除口鼻腔血塊，暢通氣道，必要時(shí)用金屬管吸引管進(jìn)行負(fù)壓吸引，防止窒息。囑患者不要屏氣，輕拍患者背部以利血塊排出。4. 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、升壓藥，如垂

4、體后葉素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合劑、桔梗片。5. 建立心電監(jiān)護(hù)，觀察心律，血壓，皮膚溫濕度、顏色，意識(shí)，咯血顏色、性質(zhì)、量。6. 咳嗽劇烈者頦試用鎮(zhèn)咳藥，發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸停止，應(yīng)立即行氣管插管，建立人工氣道，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。7. 及時(shí)清除嘔吐物，避免不良刺激。8. 嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。四、肺栓塞1. 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀。2. 使患者安靜，絕對臥床休息，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3. 吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。4. 止痛，胸痛癥狀輕，能耐受，可不處理，但對胸痛較重，影響呼吸的患者，遵醫(yī)囑給予嗎啡、哌替啶止痛治療，以

5、免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。5. 監(jiān)測生命體征及心電圖、中心靜脈壓、血?dú)獾取?. 遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗凝治療。7. 遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥反應(yīng)，復(fù)查凝血功能，觀察皮膚黏膜是否有出血點(diǎn)。8. 定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。9. 保持大便通暢，避免增加腹壓動(dòng)作。10. 做好搶救記錄。五、上消化道大出血1. 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者上消化道出血的癥狀。2. 囑嘔血患者頭偏向一側(cè)，立即報(bào)告醫(yī)生，建立靜脈通路，配血。3. 準(zhǔn)備好搶救器材及藥物，如吸引器，血漿代替品，止血藥物，三腔二囊管等。4. 嚴(yán)密觀察患者神志、面色、皮膚溫濕度、脈搏、血壓、呼吸、尿量等，準(zhǔn)確判斷患者的嘔吐物和大便顏色、性質(zhì)和量，判斷患者出

6、血量，以確定靜脈補(bǔ)液的速度和量。5. 遵醫(yī)囑用止血藥物，根據(jù)失血量采取多條靜脈通道和三通加壓快速補(bǔ)充血容量。6. 吸氧，保暖。7. 心理護(hù)理，出血患者的情緒十分緊和恐懼，護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼、安慰患者，并及時(shí)通知患者家屬。8. 做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)清理排泄物，給患者漱口，脫去被嘔吐物和排泄物污染的衣服，臀下墊好橡皮中單和尿墊。9. 行雙囊三腔管壓迫止血或鏡治療的患者按相應(yīng)的護(hù)理程序提供護(hù)理。10. 飲食護(hù)理，出血期間禁食水，出血停止24 小時(shí)后遵醫(yī)囑進(jìn)流質(zhì)飲食。11. 嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。六、肝性腦病1. 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)判斷患者是否發(fā)生肝性腦病及分期。2. 加床檔，清理患者身旁可能導(dǎo)致自

7、傷或傷人的一切物品。3. 報(bào)告醫(yī)生，通知家屬。4. 躁動(dòng)不安者給予約束上肢或四肢，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。5. 遵醫(yī)囑給予靜脈輸液應(yīng)用抗肝性腦病藥物。6. 遵醫(yī)囑應(yīng)用酸性液灌腸。7. 嚴(yán)密觀察生命體征。8. 做好基礎(chǔ)護(hù)理，呼吸道、口腔、會(huì)陰、肛周和受壓部位皮膚護(hù)理，床旁備吸引裝置，注意防止靜脈輸液外滲，防止約束肢體受傷。9. 昏迷期間暫禁食，病情穩(wěn)定后給予低蛋白流質(zhì)飲食。10. 做好搶救記錄。七、腦疝：1. 發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生。腦疝患者常見先兆癥狀有：劇烈頭疼、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓上升、一側(cè)瞳孔散大、脈搏慢而有力，伴有不同程度的意識(shí)障礙，健側(cè)肢體活動(dòng)障礙等。2. 迅速開放靜

8、脈通路，遵醫(yī)囑立即快速靜滴20%甘露醇 125或 250 毫升， 嚴(yán)重者同時(shí)靜推呋塞米20-40 毫克， 以脫水利尿，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予地塞米松5-10 毫克靜滴。3. 抬高床頭20-30 度。4. 迅速給予充足的氧氣吸入，保持呼吸道通暢，有嘔吐物時(shí)，吸凈口腔嘔吐物及痰液，防止誤吸。5. 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化并詳細(xì)記錄。6. 緊急做好腦室穿刺引流及術(shù)前準(zhǔn)備。如原發(fā)病灶位于后顱窩或?qū)茏枞颊?，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)行側(cè)腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，必要時(shí)行持續(xù)腦室引流。7. 患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，即刻給予簡易呼吸器人工呼吸、胸外心臟按壓、協(xié)助醫(yī)生行氣管插管、連接呼吸機(jī)，遵醫(yī)囑

9、給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥物治療。8. 頭部放置冰袋或冰帽，以防止腦水腫。9. 做好基礎(chǔ)護(hù)理。10. 做好搶救記錄。八、腦出血1. 發(fā)現(xiàn)有腦出血癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生。2. 保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，抬高床頭20-30 度。3. 給氧，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。4. 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)和出入量。5. 遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水降低顱壓藥物，如快速靜滴20%甘露醇125 或 250 毫升，嚴(yán)重者同時(shí)靜推呋塞米20-40 毫克。6. 適度降低血壓。原則為：（ 1 ）腦出血急性期不急于降低血壓。（ 2 ）血壓大于180/100 毫米汞柱或平均動(dòng)脈壓大于130 毫米汞柱時(shí)，采取降壓

10、措施。（ 3 ）應(yīng)選降壓作用肯定、對腦血管影響小、作用緩和而平穩(wěn)的降壓藥物，如烏拉地爾、硝普鈉等泵控輸入。（ 4） 血壓控制在140-150/90-100 毫米汞柱左右為宜，不宜降壓過低。7. 止血藥物，腦出血原則上不需要應(yīng)用止血?jiǎng)?，如腦室出血頦酌情應(yīng)用止血藥。8. 對癥、支持治療。9. 防止繼發(fā)感染及各種并發(fā)癥，保證足夠的水分、熱量、維生素及電解質(zhì)平衡。10. 進(jìn)行急診手術(shù)治療準(zhǔn)備，幕上腦出血出血量大于等于50毫升時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)，小腦出血大于等于15 毫升時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療，但要結(jié)合患者具體情況綜合考慮。11. 做好搶救記錄。九、癲癇大發(fā)作1. 患者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即掐住患者人中，用手

11、托住患者下頜，防止下頜關(guān)節(jié)脫臼，放置牙墊在患者上下臼齒部，防止舌咬傷。2. 解開患者衣領(lǐng)，將患者頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出口腔分泌物，保持呼吸道通暢，立即呼叫醫(yī)生。3. 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識(shí)和出入量。4. 立即給予充足的氧流量，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。5. 開放靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑：地西泮0.2-0.3 毫克 /千克體重，直接靜推，速度 1 毫克 /分鐘， 用后 1-2 分鐘發(fā)生療效。苯巴比妥鈉每次1-2 毫克 /千克體重。6. 加強(qiáng)安全防護(hù)，防止墜床和碰傷，避免用力按壓患者肢體，以防發(fā)生骨折。7. 保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激。8. 癥狀緩解后患者進(jìn)入深睡狀態(tài)，

12、應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，清潔口腔，對尿失禁患者給予更換長褲，保持會(huì)陰清潔干燥，更換床單位等。9. 準(zhǔn)確記錄發(fā)作形式，持續(xù)時(shí)間，有無呼吸暫停、瞳孔散大、口吐白沫、發(fā)紺、舌咬傷情況及搶救過程。注意事項(xiàng)：1. 注意動(dòng)作不可過猛，患者抽搐時(shí)不可用力按壓患者肢體，防止骨折。2. 牙關(guān)緊閉時(shí)部可銳利器械撬開牙齒。3. 及時(shí)清除口鼻分泌物，防止誤吸。十、癲癇持續(xù)狀態(tài)1. 護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)，立即通知醫(yī)生。2. 保持呼吸道通暢及防止外傷，連續(xù)發(fā)作時(shí)應(yīng)用壓舌板或開口器，以防呼吸道阻塞和舌咬傷。3. 吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。4. 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)和出入量。5. 立

13、即控制發(fā)作，遵醫(yī)囑用藥。（ 1 ）安定：10-20 毫克以 2毫克 /分的速度緩慢靜脈推注，必要時(shí)30 分鐘后重復(fù)一次，發(fā)作終止后以40 毫克稀釋于500 毫升液體中靜滴。（ 2）丙戊酸鈉 15 毫克 /千克體重緩慢靜滴。（ 3） 苯巴比妥鈉：0.1-0.2克肌注射。（ 4） 10%水合氯醛20-30 毫升保留灌腸。抽搐停止后可給苯巴比妥鈉0.2 克肌注，每8-12 小時(shí)一次。6. 加強(qiáng)安全防護(hù)，防止墜床和碰傷，避免用力按壓患者肢體，以防發(fā)生骨折。7. 遵醫(yī)囑用藥，維持呼吸、循環(huán)功能。8. 防止腦水腫，遵醫(yī)囑靜滴甘露醇，頭部冰袋冷敷進(jìn)行腦保護(hù)。9. 對癥治療，抗生素，降溫，補(bǔ)液。10. 保持環(huán)

14、境安靜，避免聲、光等刺激。11. 做好搶救記錄。十一、溶血反應(yīng)1. 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的溶血反應(yīng)。一般輸入10-20分鐘后即可出現(xiàn)癥狀。主要癥狀有：面色潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背劇痛，血紅蛋白尿，伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、血壓下降，伴急性腎功能衰竭，嚴(yán)重者甚至死亡。2. 立即關(guān)閉輸血通道，報(bào)告醫(yī)生，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通道。3. 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物，并給與氧氣吸入。4. 遵醫(yī)囑靜滴碳酸氫鈉溶液，堿化尿液。5. 保留未輸完的血袋和輸液管道，以備檢驗(yàn)。6. 病情緊急時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。7. 寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，高熱時(shí)給與物理降溫，及時(shí)更換汗

15、濕的衣被。8. 監(jiān)測尿量，做血紅蛋白測定。9. 填寫溶血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。10. 做好搶救記錄。十二、過敏性休克1. 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生過敏性休克癥狀?；颊咴诮獬^敏原數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘出現(xiàn)：（ 1 ）呼吸道阻塞癥狀：胸悶、氣促、呼吸困難，發(fā)紺、窒息、伴瀕危感。（ 2）循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、煩躁不安、脈搏細(xì)弱、血壓急劇下降甚至測不到。（ 3）中樞神經(jīng)癥狀：意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁。2. 立即停用或清除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。3. 立即使患者平臥，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑肌注或靜注0.1%腎上腺素 0.5-1 毫升。4. 遵醫(yī)囑靜推地塞米松10-20 毫克。5. 吸氧，保持呼吸道通暢，必要