營(yíng)養(yǎng)性貧血臨床路徑

1、營(yíng)養(yǎng)性貧血臨床路徑（2016年縣級(jí)醫(yī)院版）一、營(yíng)養(yǎng)性貧血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為營(yíng)養(yǎng)性貧血（ICD：D50.900/D52.001/D53.100），含缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血（無并發(fā)癥患者）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（科學(xué)出版社）臨床診療指南：1.臨床表現(xiàn)：乏力、面蒼等；常伴消化道癥狀，如納差；舌質(zhì)紅，乳頭萎縮，表面光滑；如果維生素B12缺乏還常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要為脊髓后側(cè)束變性，輕者表現(xiàn)為手足麻木，嚴(yán)重的可有下肢對(duì)稱性深部感覺及振動(dòng)感消失，平衡失調(diào)及步行障礙。亦可同時(shí)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變及精神抑郁。2.實(shí)驗(yàn)室檢查2.1缺鐵性貧血2.1.1小細(xì)胞低色素

2、性貧血：男性血紅蛋白(Hb)120g/L，女性Hb110g/L，孕婦Hb100g/L，MCV80fl，MCH27pg，MCHC0.32；紅細(xì)胞形態(tài)有明顯低色素表現(xiàn)2.1.2血清（血漿）鐵8.95mol/L（50ug/dl），總鐵結(jié)合力64.44mol/L（360ug/dl）2.1.3運(yùn)鐵蛋白飽和度0.152.1.4血清鐵蛋白（SF）12g/L2.2巨幼細(xì)胞性貧血2.2.1大細(xì)胞性貧血。MCV100fl，多數(shù)紅細(xì)胞呈大卵圓形，網(wǎng)織紅細(xì)胞常減低2.2.2血清葉酸測(cè)定（放射免疫法）6.91nmol/L（<3ng/ml）;和/或血清維生素B12（放射免疫法）74-103pmol/L（100-14

3、0ng/ml）（三）治療方案的選擇。根據(jù)血液病學(xué)（人民衛(wèi)生出版社），血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)臨床診療指南：1.基本治療：改善膳食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免應(yīng)用影響鐵、維生素吸收的食物或藥物，如茶葉、咖啡、鈣制品、抑制胃酸藥物等；2.藥物治療：2.1缺鐵性貧血患者一般首先口服鐵制劑，如右旋糖酐鐵、硫酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物等，每天元素鐵150-200mg即可，輔以維生素C可促進(jìn)鐵吸收。如果患者對(duì)口服鐵劑不能耐受，不能吸收或吸收不良，須及時(shí)補(bǔ)充者，可予胃腸外給藥。常用的是右旋糖酐鐵肌肉注射。治療總劑量的計(jì)算方法是：所需補(bǔ)充鐵mg數(shù)=（150-患者Hb g/L）體重（kg）0.33.首次注射量

4、應(yīng)為50mg，如無不良反應(yīng)，第二次可增加到100mg，以后每周注射2-3次，直到完成治療總量。約有5%-13%的患者于注射后可發(fā)生局部肌肉疼痛、淋巴結(jié)炎、頭痛、頭暈、發(fā)熱、蕁麻疹及關(guān)節(jié)痛等，多為輕度及暫時(shí)的。偶爾（2.6%）出現(xiàn)過敏性休克，會(huì)有生命危險(xiǎn)，故注射時(shí)應(yīng)有急救設(shè)備（腎上腺素、氧氣及復(fù)蘇設(shè)備）。如胃腸外給藥仍無效，則要考慮以下原因：診斷錯(cuò)誤：貧血不是由缺鐵所致;合并慢性疾病(如感染、炎癥、腫瘤或尿毒癥等)干擾了鐵劑的治療;造成缺鐵的病因未消除，鐵劑的治療未能補(bǔ)償丟失的鐵量（如消化道出血、女性月經(jīng)過多）;同時(shí)合并有葉酸或維生素B12缺乏影響血紅蛋白的恢復(fù);鐵劑治療中的不恰當(dāng)(包括每天劑量

5、不足，療程不夠，未注意食物或其他藥物對(duì)鐵吸收的影響等)。2.2巨幼細(xì)胞性貧血補(bǔ)充葉酸或/和維生素B12（1）葉酸缺乏：口服葉酸5-10mg，每天3次。胃腸道不能吸收者可肌肉注射四氫葉酸鈣5-10mg，每天1次，直至血紅蛋白正常，一般不需維持治療。（2）維生素B12 ：肌肉注射維生素B12 500ug，隔日1次，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。惡性貧血或胃全部切除者需終生采用維持治療，每月注射500ug 1次。維生素B12 缺乏伴有神經(jīng)癥狀者對(duì)治療反應(yīng)不一，有時(shí)需大劑量（500-1000ug/（次周）長(zhǎng)時(shí)間（半年以上）的治療。對(duì)于單純維生素B12 缺乏的患者如果單用葉酸治療會(huì)加重維生素B12 的缺乏，特別

6、要警惕會(huì)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生或加重。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D50.900/D52.001/D53.100營(yíng)養(yǎng)性貧血疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、乳酸脫氫酶；（3）血清鐵蛋白、血清鐵四項(xiàng)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；（4）血清葉酸、維生素B12水平；（5）心電圖、腹部超聲2.診斷有疑問者可查：（1）X線鋇餐、胃鏡、結(jié)腸鏡（2）骨髓穿刺形態(tài)學(xué)分類

7、；（七）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。1.鐵劑治療一般需要3-5個(gè)月補(bǔ)充體內(nèi)儲(chǔ)存鐵量2.葉酸、維生素B12治療一般1個(gè)月治療即可3.當(dāng)營(yíng)養(yǎng)缺乏的病因未能及時(shí)徹底根治時(shí)需要監(jiān)測(cè)血常規(guī)和血清鐵、葉酸及維生素B12水平，應(yīng)適時(shí)給予維持治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞有明顯增長(zhǎng)或血紅蛋白開始增長(zhǎng)，即可院外口服治療。（九）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)；2.有基礎(chǔ)性疾病者，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)；（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：1500-3000元。二、營(yíng)養(yǎng)性貧血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為營(yíng)養(yǎng)性貧血（ICD：D50.900/D52.001/D53.100）（無并發(fā)癥患者）

8、患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作o 完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫o 評(píng)估有無基礎(chǔ)疾病o 安排完善常規(guī)檢查o 上級(jí)醫(yī)師查房o 明確下一步診療計(jì)劃o 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄o 向患者及家屬交代病情，進(jìn)行飲食及疾病宣教o 上級(jí)醫(yī)師查房o 完成三級(jí)查房記錄o 根據(jù)病史及化驗(yàn)結(jié)果確定有無必要進(jìn)行病因?qū)W檢查：X線鋇餐、胃鏡、結(jié)腸鏡重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 血液內(nèi)科護(hù)理常規(guī)o 二級(jí)護(hù)理o 軟食o 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 血、尿、大便常規(guī)+潛血o 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、乳酸

9、脫氫酶o 血清鐵蛋白、血清鐵四項(xiàng)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度o 血清葉酸、維生素B12水平o 心電圖、腹部超聲o 其他檢查（酌情）：X線鋇餐、胃鏡、結(jié)腸鏡長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 血液內(nèi)科護(hù)理常規(guī)o 二級(jí)護(hù)理o 軟食o 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 血液內(nèi)科護(hù)理常規(guī)o 二級(jí)護(hù)理o 軟食o 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 補(bǔ)充鐵劑、葉酸或維生素B12主要護(hù)理工作o 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)o 入院宣教o 靜脈抽血o 基本生活和心理護(hù)理o 基本生活和心理護(hù)理病情變異無 有，原因：1 2無 有，原因：1 2無 有，原因：1 2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作o 觀察患者治療反應(yīng)，有無藥物不良反應(yīng)o 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估o 完成查房記錄o 對(duì)患者堅(jiān)持治療進(jìn)行宣教o 上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院o 通知出院處o 通知患者及家屬準(zhǔn)備出院o 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，定期復(fù)查血常規(guī)o 將出院記錄的副本交給患者o 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 血液內(nèi)科護(hù)理常規(guī)o 二級(jí)護(hù)理o 軟食o