肺部真菌感染的治療

1、糖尿病糖尿病慢性氣道疾病臨床真菌感染概念多樣臨床真菌感染概念多樣n以往的以往的“深部真菌感染深部真菌感染”或或“系統(tǒng)性真菌感系統(tǒng)性真菌感染染”，現(xiàn)在統(tǒng)稱為，現(xiàn)在統(tǒng)稱為“侵襲性真菌感染侵襲性真菌感染”（IFI)IFI)n真菌的菌名也在統(tǒng)一，對于霉菌，在具體論及真菌的菌名也在統(tǒng)一，對于霉菌，在具體論及種數(shù)的名稱時，不再用菌字，即不再稱種數(shù)的名稱時，不再用菌字，即不再稱“曲霉曲霉菌菌”，“毛霉菌毛霉菌”，而直接稱做，而直接稱做“曲霉曲霉”，“毛霉毛霉”。真菌分類臨床習慣真真 菌菌霉菌雙相真菌皮膚癬菌酵母菌念珠菌念珠菌隱球菌毛孢子菌組織胞漿菌芽生菌孢子絲菌球孢子菌曲霉曲霉鐮刀菌結(jié)合菌發(fā)癬菌小孢子菌表皮

2、癬菌白念珠菌熱帶念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黃曲霉煙曲霉黑曲霉構(gòu)巢曲霉土曲霉臨床診斷臨床診斷IPFI確診確診IPFI擬診擬診IPFIIPFI注：原發(fā)性者可無宿主因素，肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）臨床診斷治療臨床診斷治療擬診治療擬診治療靶向預防靶向預防一般預防一般預防確診治療確診治療各類抗真菌藥作用機制及位點米卡芬凈米卡芬凈卡泊芬凈卡泊芬凈阻斷細胞阻斷細胞1,3-D-葡聚糖的合成葡聚糖的合成兩性霉素兩性霉素B與細胞膜上的麥角醇結(jié)合，與細胞膜上的麥角醇結(jié)合，破壞細胞膜通透性破壞細胞膜通透性 伏立康唑伏立康唑 伊曲康唑伊曲康唑 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑阻斷細阻斷細胞色素

3、胞色素P450的催化下生成的催化下生成14-去甲基羊毛醇去甲基羊毛醇阻斷麥角醇的合成阻斷麥角醇的合成 5-FC阻止阻止DNA和蛋白質(zhì)的合成和蛋白質(zhì)的合成核酸合成核酸合成DNA合成合成羊毛甾醇羊毛甾醇麥角醇麥角醇RNA合成合成蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成細胞壁細胞壁細胞膜細胞膜多烯類藥物使用特點多烯類藥物使用特點n監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)（鉀&鎂）、血常規(guī)、肝功能n解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺、止吐藥、哌替啶治療不良反應n2-6小時滴注時間，留置深靜脈n腎功能損害患者可選用含脂制劑n劑量大于1mg/kg/d時選用含脂制劑n妊娠用藥等級為B級吸收吸收分布分布代謝代謝排泄排泄氟康唑氟康唑口服吸收迅速、完全口服吸收迅

4、速、完全抑胃酸分泌藥同用不影抑胃酸分泌藥同用不影響其吸收響其吸收 蛋白結(jié)合率低（蛋白結(jié)合率低（1112%） 分布廣泛分布廣泛CSF/穿透性穿透性6080%很少在體內(nèi)很少在體內(nèi)代謝代謝90%以上經(jīng)腎臟以上經(jīng)腎臟以以原形的形式排泄，原形的形式排泄，特別適用于泌尿特別適用于泌尿系系統(tǒng)的真菌感染統(tǒng)的真菌感染伊曲康伊曲康唑唑口服吸收不完全，血峰口服吸收不完全，血峰濃度低濃度低與高脂肪飲食同服提高與高脂肪飲食同服提高吸收吸收抑胃酸分泌藥同用減少抑胃酸分泌藥同用減少其吸收其吸收蛋白結(jié)合率高，高度蛋白結(jié)合率高，高度親親脂性、親角質(zhì)性及藥脂性、親角質(zhì)性及藥物物后效應后效應。在背部、手。在背部、手掌掌、胡須等部位

5、角質(zhì)層、胡須等部位角質(zhì)層中中的藥物濃度高，的藥物濃度高，停藥后可維持停藥后可維持24wCSF/穿透性穿透性80%，腦腦脊液中的濃度與血漿脊液中的濃度與血漿相相同同大多經(jīng)大多經(jīng)P450依賴酶系代依賴酶系代謝謝代謝產(chǎn)物由腎臟代謝產(chǎn)物由腎臟排排出，尿中原形藥出，尿中原形藥物物不到不到5。泊沙康唑泊沙康唑n新型三唑類抗真菌藥新型三唑類抗真菌藥, , 抗真菌譜廣抗真菌譜廣, ,抗真菌活性與伏立康唑相似抗真菌活性與伏立康唑相似n主要優(yōu)勢是對多烯類化合物和其他三唑類耐藥的難治性或侵襲性真菌主要優(yōu)勢是對多烯類化合物和其他三唑類耐藥的難治性或侵襲性真菌 感染如曲霉感染如曲霉, , 鐮刀菌屬和接合菌鐮刀菌屬和接合

6、菌, , 球孢子菌有效球孢子菌有效, ,對接合菌的活性較伏對接合菌的活性較伏立康唑顯著為強立康唑顯著為強nFDAFDA批準用于批準用于預防預防侵襲性真菌感染侵襲性真菌感染, ,但作為但作為初始治療還有待進一步確初始治療還有待進一步確證。證。n僅有口服制劑僅有口服制劑n起效慢，線性代謝動力學和飽和吸收特性，服藥至少起效慢，線性代謝動力學和飽和吸收特性，服藥至少1 1周才達到藥物周才達到藥物穩(wěn)態(tài)穩(wěn)態(tài)n血藥濃度監(jiān)測相當重要血藥濃度監(jiān)測相當重要n劑量：劑量：200mg Qid po200mg Qid po唑類藥物注意事項唑類藥物注意事項n監(jiān)測肝功能n藥物相互作用：環(huán)孢素、地西泮、他汀、抗HIV藥物（C

7、YP酶）n氟康唑：不良反應小n伊曲康唑：肝毒性、加重心衰n 口服溶液劑型（與食物酸性飲料同服）、膠囊劑型（空腹服用） n伏立康唑：短暫視覺障礙、幻覺n妊娠用藥等級為C級,伏立康唑為D級 棘白菌素類n棘白霉素類藥物的相對分子質(zhì)量比較大，口服生棘白霉素類藥物的相對分子質(zhì)量比較大，口服生物利用度低，故物利用度低，故均不能口服給藥均不能口服給藥，很少透過血腦很少透過血腦屏障屏障n為真菌細胞壁的葡聚糖合成酶抑制劑，哺乳類細為真菌細胞壁的葡聚糖合成酶抑制劑，哺乳類細胞無細胞壁，故對人體的毒性較低。胞無細胞壁，故對人體的毒性較低。n對對念珠菌屬念珠菌屬和和曲霉菌屬曲霉菌屬具有很高的抗菌活性，體具有很高的抗菌

8、活性，體外抗菌活性研究表明棘白霉素類對外抗菌活性研究表明棘白霉素類對念珠菌屬是殺念珠菌屬是殺菌劑，對于曲霉菌屬是抑菌劑菌劑，對于曲霉菌屬是抑菌劑，對，對耐氮唑類藥物耐氮唑類藥物的白色念珠菌的白色念珠菌, ,光滑念珠菌光滑念珠菌, , 克柔念珠菌和其他克柔念珠菌和其他念珠菌具有良好的抗菌活性念珠菌具有良好的抗菌活性。 n對新型隱球菌對新型隱球菌, ,毛孢子菌屬毛孢子菌屬, ,鐮孢屬或結(jié)合菌無效鐮孢屬或結(jié)合菌無效。卡泊芬凈n卡泊芬凈適用于卡泊芬凈適用于確診確診和和對其他藥物耐藥對其他藥物耐藥的侵襲性的侵襲性念珠菌念珠菌, ,曲霉菌曲霉菌感染或聯(lián)合治療；感染或聯(lián)合治療；n推薦劑量：推薦劑量：70mg

9、 70mg 靜脈滴注靜脈滴注 D1,D1,繼之繼之50mg/d 50mg/d 靜靜脈滴注。脈滴注。 食道念珠菌病：食道念珠菌?。?0mg/d50mg/d 念珠菌血癥、念珠菌病：念珠菌血癥、念珠菌病：7070或或50mg/d50mg/dn經(jīng)驗治療（中性粒細胞減少伴發(fā)熱一線用藥）經(jīng)驗治療（中性粒細胞減少伴發(fā)熱一線用藥）卡泊芬凈n口服不吸收，靜脈用藥，蛋白結(jié)合率97，在肝內(nèi)代謝，尿中排出41，糞便中34n與其他藥物之間相互作用少，代謝與與其他藥物之間相互作用少，代謝與P450 P450 無關(guān)無關(guān)，但環(huán)胞素可增加血濃度。n老人無需調(diào)整劑量；腎功能不良者需調(diào)整給藥老人無需調(diào)整劑量；腎功能不良者需調(diào)整給藥

10、劑量劑量n應緩慢靜脈給藥(約 1 h) ,不能用含葡萄糖制劑稀釋米卡芬凈(約 1h) 。n血漿蛋白結(jié)合率高, 99.8%，半衰期 1315hn肝臟代謝， 10%左右原形藥物經(jīng)腸道排泄。尿排出量1%，腎功不良無須調(diào)整劑量。n米卡芬凈和阿尼芬凈在美國尚未批準用于治療侵襲性真菌感染。n臨床可單獨或與其他全身性抗真菌藥物合并用于對目前臨床常用抗真菌藥不能耐受或已產(chǎn)生耐藥菌的病人的治療不能耐受或已產(chǎn)生耐藥菌的病人的治療阿尼芬凈阿尼芬凈nFDA批準的阿尼芬凈的適應證有:念珠菌血癥和其他類型的念珠菌感染,食道念珠菌病。n為靜脈注射劑型。腎功不良無須調(diào)整劑量n食道念珠菌病:初始沖擊劑量為100 mg,隨后為50 mg/d,療程根據(jù)患者臨床反應。大多數(shù)患者要14 d,或癥狀消失后后再予7 d。n念珠菌血癥和其他深部念珠菌感染:第1天初始沖擊劑量為200 mg,隨后為100mg/d。療程:在血培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后,繼續(xù)給藥14 d。棘白菌素類不良反應棘白菌素類不良反應n卡泊芬凈通常耐受性好,其不良反應主要包括靜脈炎/血栓性靜脈炎、發(fā)熱、