惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則概述.docx

1、惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）第一條 根據(jù)惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（惠府令第74號(hào)，以下稱辦法）的有 關(guān)規(guī)定，制定本細(xì)則。第二條本細(xì)則下列用語(yǔ)的含義：居民是指具有本市戶籍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民。職工醫(yī)保是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含靈活就業(yè)人員）。居民醫(yī)保是指居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。社保所是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)管理所。特困群眾是指本市戶籍人員中享受最低生活保障的對(duì)象、農(nóng)村“五保戶”、城鎮(zhèn)“三無(wú)對(duì) 象”（無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人）和經(jīng)市、縣（區(qū)）人民政府確認(rèn)的其 他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾居民。醫(yī)保費(fèi)是指社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)?；鹗侵干鐣?huì)基本醫(yī)療保

2、險(xiǎn)基金，包括職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保 險(xiǎn)補(bǔ)助基金。靈活就業(yè)人員是指具有本市戶籍的下崗失業(yè)人員及未實(shí)現(xiàn)就業(yè)的居民。社會(huì)申辦退休人員是指達(dá)到法定退休年齡，并在本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及其下屬機(jī)構(gòu)（以 下稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的無(wú)單位退休人員。大學(xué)生是指在本市各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）、科研院所中 接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生、研究生（含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生）；中職技校學(xué) 生是指在我市各類中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校（含民辦）接受全日制教育的學(xué)生：大學(xué)生和中 職技校學(xué)生以下統(tǒng)稱為大中專學(xué)生。困難企業(yè)是指經(jīng)縣（區(qū)）以上人民政府國(guó)有資產(chǎn)管理、人力

3、資源和社會(huì)保障（以下稱人社） 和財(cái)政部門認(rèn)定為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)確有困難的國(guó)有、集體企業(yè)。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、行政村衛(wèi)生站和各街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是指參保人按照長(zhǎng)住地就近的原則，選定作為本人或家庭成員門診首診的基層 衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療費(fèi)用的自付比例部分是指參保人住院治療時(shí)發(fā)生的符合醫(yī)保基金支付范圍，并由個(gè)人按 一定比例支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。參保證明是指由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的居民參保證明或社會(huì)保障卡以及參保職工目前使用的 社保TC卡。第三條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保的宣傳發(fā)動(dòng)、政策咨詢，并在每年的 10至12月份組織村民委員會(huì)和社區(qū)工作站動(dòng)

4、員所有居民參加居民醫(yī)保。一個(gè)村原則上由村民委 員會(huì)統(tǒng)一選定一個(gè)繳費(fèi)檔次，并統(tǒng)一為轄區(qū)內(nèi)居民代辦參保繳費(fèi)手續(xù)。社保所應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人資料的審核和管理，原始資料應(yīng)按要求歸檔，并于每年的3月31日 前移交給所屬縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)均應(yīng)為登記管理的參保人辦理門診就醫(yī)登記手續(xù)，并上傳到所在地的社保經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)；同時(shí)應(yīng)按規(guī)定為參保人建立健康檔案和進(jìn)行健康指導(dǎo)。第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位均應(yīng)按有關(guān)規(guī)定到經(jīng)營(yíng)地或工商登記地的地稅部 門及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保及繳費(fèi)登記，并按規(guī)定每月到地稅部門申報(bào)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。符合參加居民醫(yī)保條件的居民，到戶籍登記地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)。大中專學(xué)

5、生到學(xué)校所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)。第五條 職工醫(yī)保由所在單位統(tǒng)辦理參保手續(xù)。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，同戶曰 簿內(nèi)符合參保條件的成員必須按同一繳費(fèi)檔次同時(shí)參保。大中專學(xué)生由學(xué)校組織以學(xué)校或班級(jí)為 單位參保。在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生或未滿18周歲的居民，不能以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。 第六條參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)按相應(yīng)的規(guī)定按時(shí)參保繳費(fèi)。（一）用人單位職工和靈活就業(yè)人員及社會(huì)申辦退休人員辦理參加職工醫(yī)保時(shí)，由用人單位 和靈活就業(yè)人員及社會(huì)申辦退休人員按有關(guān)規(guī)定到地稅部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保、繳費(fèi)和登 記等相關(guān)手續(xù)。（二）村民委員會(huì)為本轄區(qū)內(nèi)居民辦理參保時(shí)，應(yīng)由家庭填寫惠

6、州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參 保登記表，由村民委員會(huì)代收醫(yī)保費(fèi)。村民委員會(huì)應(yīng)匯總惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記 表報(bào)送所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社保所或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理參保登記手續(xù)。居民以家庭為單位參保時(shí)，應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所提供戶口簿及復(fù)印件，同時(shí)填寫惠 州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表，辦理參保登記手續(xù)。（三）大中專學(xué)校為大中專學(xué)生辦理參保（參加B檔）時(shí)，應(yīng)由學(xué)?；虬嗉?jí)統(tǒng)一填寫惠州 市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表，同時(shí)提供參保大中專學(xué)生的身份證復(fù)印件，到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦 機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。（四）特困群眾參加居民醫(yī)保（參加B檔）時(shí)，應(yīng)持縣級(jí)以上民政部門發(fā)放的有效證件或殘 疾人聯(lián)合會(huì)發(fā)放的殘疾證明（只限各類

7、殘疾一級(jí)和二級(jí)人員）隨家庭一起參加居民醫(yī)保。第七條 職工醫(yī)保費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收；居民醫(yī)保費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。退休時(shí)辦理了逐月繳費(fèi)的參保職工，如需改為次性魚繳，其退休后的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限計(jì) 算為一次性廷繳的繳費(fèi)年限。由村民委員會(huì)代辦參保繳費(fèi)的，在辦理參保登記手續(xù)后，村民委員會(huì)應(yīng)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定 的收費(fèi)單位繳納代收的居民醫(yī)保費(fèi)。居民以家庭為單位辦理參保繳費(fèi)的，居民應(yīng)憑社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所打印的繳費(fèi)憑證，到社 保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的收費(fèi)單位繳納居民醫(yī)保費(fèi)。由學(xué)校組織參保的大中專學(xué)生的醫(yī)保費(fèi)由學(xué)校代收代繳。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所應(yīng)為參保繳費(fèi)的參保居民，以戶為單位出具參保證明。參加居民醫(yī)保的，應(yīng)在每年

8、的10月1日起至12月31日止，繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)，本細(xì) 則另有規(guī)定的除外；資料有變更的，應(yīng)在辦理資料變更手續(xù)后，繳納醫(yī)保費(fèi)。在本年度內(nèi)新增的參保居民，應(yīng)繳納當(dāng)年全年的醫(yī)保費(fèi)。第八條 參保人有卜.列情況之i的，應(yīng)及時(shí)到參保地地稅部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理 變更手續(xù)：（-）參加職工醫(yī)保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系后，用人單位應(yīng)在職工辦 理終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后的20個(gè)工作日內(nèi)，到地稅部門及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系 相關(guān)手續(xù)。（-）參加居民醫(yī)保的居民實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，參加職工醫(yī)?；蛞造`活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保 的，應(yīng)在辦理職工醫(yī)保前，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理居民醫(yī)保停保

9、手續(xù)，所繳的居民 醫(yī)保費(fèi)不予退還。（三）參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保后應(yīng)征入伍的，用人單位或家庭成員應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)， 憑當(dāng)?shù)卣鞅k發(fā)出的入伍通知書到戶籍所在地地稅部門及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或社保所）辦 理停保手續(xù)。退伍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人新的續(xù)（參）保時(shí)間，從批準(zhǔn)退出現(xiàn)役的時(shí)間開始計(jì)算。退伍復(fù) 員轉(zhuǎn)業(yè)軍人在批準(zhǔn)退出現(xiàn)役后3個(gè)月內(nèi)辦理續(xù)（參）保繳費(fèi)手續(xù)的，其服現(xiàn)役時(shí)間視為職工醫(yī)保 或居民醫(yī)保的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。超過(guò)3個(gè)月后再辦理續(xù)（參）保的，視為新參保，其服役時(shí)間不計(jì) 算為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。（四）參加居民醫(yī)保的家庭需改變繳費(fèi)檔次的，應(yīng)在當(dāng)年的10至12月份到當(dāng)?shù)卮迕裎瘑T會(huì)、 社保所或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理下一年度繳費(fèi)資料

10、變更手續(xù)。第九條 市、縣（區(qū)）財(cái)政部門應(yīng)將本級(jí)財(cái)政承擔(dān)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金納入當(dāng)年財(cái)政預(yù) 算。市、縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金，應(yīng)在每年的6月30日前，按社保經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)提供的本年度居民參加醫(yī)保人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，一次性撥入市醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。省級(jí)以上 財(cái)政補(bǔ)助的居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金，直接劃入市居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。特困群眾參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由其戶籍所在地財(cái)政部門按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的 本年度特困群眾參加居民醫(yī)保人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)年的6月30日前將本年度的個(gè)人繳費(fèi)部分, 撥入市醫(yī)保基金財(cái)政專戶。參保大中專學(xué)生所需政府補(bǔ)助資金，按照學(xué)校（含分校區(qū)）隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。

11、 省財(cái)政對(duì)我市各類全日制普通高等學(xué)校和中職技校學(xué)生按照城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助 辦法給予補(bǔ)助：市、縣（區(qū)）財(cái)政對(duì)大中專學(xué)生的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按本市居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其 中，市財(cái)政負(fù)擔(dān)市屬院校及其在各縣（區(qū)）舉辦的中職技校參保學(xué)生的市、縣級(jí)財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助的資 金，以及縣（區(qū)）參與舉辦的市屬院校及縣（區(qū)）所屬中職技校參保學(xué)生的市級(jí)財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助的資 金；縣（區(qū)）財(cái)政負(fù)擔(dān)本縣（區(qū)）參與舉辦的市屬院校及本縣（區(qū)）所屬中職技校參保學(xué)生的縣 （區(qū)）級(jí)財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助的資金。大學(xué)生H常所需的醫(yī)療資金，繼續(xù)按高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政予 以補(bǔ)助。第十條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將征集的居民醫(yī)保費(fèi)劃入市居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，同時(shí)編

12、制 居民醫(yī)保費(fèi)劃解清單及相應(yīng)的繳款憑證報(bào)送市財(cái)政部門，做好各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金清撥、記賬及對(duì) 賬工作；嚴(yán)格按照惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算管理辦法，對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基 金收支情況進(jìn)行會(huì)計(jì)核算；市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)惠城區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的核發(fā)工作，并進(jìn)行職 工醫(yī)?；鸬臅?huì)計(jì)核算。每月3日前（逢節(jié)假日可順延），各級(jí)地稅部門和各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將上月征集的醫(yī)保費(fèi) 全額上繳至市醫(yī)保基金財(cái)政專戶。自本細(xì)則施行之口起，各縣（區(qū)）財(cái)政部門不再設(shè)立職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹭?cái)政專戶， 并在1個(gè)月內(nèi)，將2010年12月31日止的醫(yī)?；饹Q算余額（含職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；?及其存款和利息）全部繳入市醫(yī)?；?/p>

13、財(cái)政專戶。由市醫(yī)?；鹭?cái)政專戶預(yù)撥2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金到 市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С鰧簦鳛橹Ц夺t(yī)療費(fèi)用的周轉(zhuǎn)金。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，預(yù)撥定數(shù)量的周轉(zhuǎn)金，周轉(zhuǎn)金最高不得超過(guò)上 年度醫(yī)?；鹬Ц对摱c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額的15%。原公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金并入職工醫(yī)?；鸸芾恚辉僭O(shè)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金。第十一條困難企業(yè)在職職工可以選擇參加居民醫(yī)保，參保時(shí)按本細(xì)則第六條的規(guī)定辦理: 參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的時(shí)間均連續(xù)計(jì)算。困難企業(yè)應(yīng)到當(dāng)?shù)氐囟惒块T和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職 工醫(yī)保暫停手續(xù)，當(dāng)企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)或被轉(zhuǎn)讓、兼并后，原企業(yè)或承繼企業(yè)應(yīng)繼續(xù)為其職工辦理職 工醫(yī)保手續(xù)。困難企業(yè)進(jìn)入破產(chǎn)資

14、產(chǎn)清算時(shí)，應(yīng)按相關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，優(yōu)先為其職工 繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。第十二條 參保職工和參保居民在本年度內(nèi)，自參保繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)保待遇：參保居民 在規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的，從下一年度的1月1日起按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。參加居民醫(yī)保的時(shí)間，不計(jì)算為參加職工醫(yī)保的時(shí)間。參保人欠繳或間斷繳納醫(yī)保費(fèi)未超過(guò)3個(gè)月（含3個(gè)月）的可以補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后連續(xù)計(jì)算參保 時(shí)間。欠繳或間斷繳納醫(yī)保費(fèi)超過(guò)3個(gè)月（不含3個(gè)月）要求補(bǔ)繳的，不予辦理補(bǔ)繳手續(xù)。再參 保的，視同新參保，按新參保的有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇。參保職工在本市行政區(qū)域內(nèi)流動(dòng)時(shí)，原所在單位欠繳職工醫(yī)保費(fèi)未超過(guò)3個(gè)月（含3個(gè)月） 的，新單位或個(gè)人在

15、補(bǔ)繳所欠的醫(yī)保費(fèi)后，其參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間可連續(xù)計(jì)算。在本市各縣（區(qū)）之間流動(dòng)，或從本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入我市的參保職工和退伍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人, 其醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限接續(xù)計(jì)算。大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間，為每年的9月1日至11月30日。當(dāng)年的9月1日至 次年的8月31日為一個(gè)社保年度（簡(jiǎn)稱學(xué)生社保年度）。第十三條 參保人因病就醫(yī)，按本人參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。參 保居民在年度內(nèi)轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇生效前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由居民醫(yī)?；鹬?付；參保職工停保后在次月參加居民醫(yī)保的，參保當(dāng)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī) 定支付。參保人跨年度住院的結(jié)

16、算時(shí)間以出院時(shí)間為準(zhǔn)，年度最高支付限額以出院時(shí)的自然年度計(jì) 算。參保人符合計(jì)劃生育政策生育的，其新生兒在出生后8個(gè)月（含8個(gè)月）內(nèi)參保的，新生兒 自出生之日起至辦理參保繳費(fèi)手續(xù)期間內(nèi)因病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定 支付。新生兒跨年度產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，須繳納上年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，居民醫(yī)?；鸱娇?按規(guī)定支付。參保人欠繳或間斷繳納醫(yī)保費(fèi)在3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）補(bǔ)繳的，正常享受醫(yī)保待遇，其間發(fā) 生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。本細(xì)則實(shí)施前懷孕并在2011年6月30日前（含6月30日）生育的參保職工，其產(chǎn)前檢查 費(fèi)用實(shí)行定額包干，包干標(biāo)準(zhǔn)為每人800元；其間參保職工在選定

17、的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的有關(guān)產(chǎn) 前檢查的費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。第十四條參保職工的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，可以支付其本人和家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門 （急）診或定點(diǎn)零售藥店配藥所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶支付不足時(shí)，由參保人自付。參保職工個(gè)人賬戶因社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)終端服務(wù)機(jī)（P0S機(jī)）故障無(wú)法使用時(shí)，參保人的醫(yī) 療費(fèi)用先由本人墊付，然后在30天內(nèi)持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)憑證和參保職工IC卡到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 或指定銀行辦理沖卡手續(xù)，但只能劃出個(gè)人賬戶的現(xiàn)有金額。辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保職工，其個(gè)人賬戶金額按社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間劃入本人的金融 賬戶。參保人在年度內(nèi)因死亡、出國(guó)定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)

18、其個(gè)人賬 戶余額進(jìn)行清算，并按規(guī)定一次性予以支付。屬于依法繼承的，由繼承人向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本 人與被繼承人的關(guān)系證明、被繼承人的死亡證明及身份證復(fù)印件（需核對(duì)原件）。第十五條 參保人因病在本市行政區(qū)域內(nèi)就醫(yī)的，應(yīng)出示本人參保證明，在核對(duì)無(wú)誤后辦理 就醫(yī)手續(xù)。按下列方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在本次醫(yī)療終結(jié) 后，個(gè)人只需用個(gè)人賬戶余額或現(xiàn)金支付個(gè)人支付部分；屬于醫(yī)保基金支付的部分，由社保經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（-）在本市行政區(qū)域內(nèi)未與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電腦聯(lián)網(wǎng)或在本市行政區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含 急診）的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，在本次

19、醫(yī)療終結(jié)后60 n內(nèi)憑疾病診斷證明書、出院小結(jié)原 件、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、銀行賬號(hào)和本人身份證復(fù)印件（本人無(wú)身份證 的提供戶口簿，轉(zhuǎn)院的需提供轉(zhuǎn)院手續(xù)，異地就讀的學(xué)生需提供學(xué)校證明）等資料，到社保經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。（三）參保人在確診懷孕后，應(yīng)攜帶夫妻雙方身份證、結(jié)婚證、計(jì)劃生育服務(wù)證 （需有本次懷孕的登記或?qū)徟┑认嚓P(guān)證件，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。未登記備案前發(fā)生的產(chǎn)前檢查、生育等醫(yī)療費(fèi)用，由參保人自負(fù)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁⒈Ｈ水惖刈≡航K止妊娠或分娩的，應(yīng)按前款規(guī)定登記備案，并在終止妊娠或分娩之日起1 年內(nèi)持夫妻雙方身份證、結(jié)婚證

20、、計(jì)劃生育服務(wù)證（需有本次懷孕的登記或?qū)徟?等相關(guān)證件以及嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明或死亡證、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì) 清單、銀行帳號(hào)等相關(guān)資料，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)（參保職工領(lǐng)取包干經(jīng)費(fèi)）。（四）參保人在本市行政區(qū)域內(nèi)因病住院，在辦理出院手續(xù)時(shí)，其本人或家狷應(yīng)在惠州市 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單上簽名認(rèn)可。對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療費(fèi)用，參保人有權(quán)向醫(yī)院查詢 有關(guān)明細(xì)項(xiàng)目。（五）參保人經(jīng)本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)門診就診的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，參保人應(yīng)在就診之日起60 H內(nèi)憑疾病診斷證明書、門 診病歷、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，

21、門診轉(zhuǎn)診的還需提供轉(zhuǎn)診證明和本人身份證復(fù) 印件（核對(duì)原件）等資料到本人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的參保人，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)只能報(bào)銷當(dāng)次的門診醫(yī)療費(fèi)用。（六）參保人住院的時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)（不含24小時(shí)）產(chǎn)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按門診 統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行（在此其間死亡的已發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按住院的有關(guān)規(guī)定給予支 付）。參保人未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。第十六條 異地就讀的學(xué)生和異地居住或工作（連續(xù)一年以上）的參保人應(yīng)辦理異地就醫(yī)登 記手續(xù)，異地居住和工作的需提供當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)居委會(huì)或村民委員會(huì)的證明，并嚴(yán)格遵守異地就醫(yī)的 有關(guān)規(guī)定。辦理異地就醫(yī)登記的參

22、保人應(yīng)到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所領(lǐng)取惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保 險(xiǎn)異地居住就醫(yī)登記表一式兩份，并選擇1至2家居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)所選 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章（需注明所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)）確認(rèn)后，交參保地社保經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)備案。參保人在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，及因病情需要由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)到本市 行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金支付比例按本市行政區(qū)域內(nèi)的同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo) 準(zhǔn)執(zhí)行。未辦理轉(zhuǎn)院自行到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬?付比例按辦法第二十一條的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，門診醫(yī)療待遇按包干給門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用一次性劃入本人的

23、金融賬 戶。即參加職工醫(yī)保的每人每年156元（每月13元），參加居民醫(yī)保A檔的每人每年30元、B 檔的每人每年100元。異地就讀的參保人只需憑就讀學(xué)校的錄取通知書或就讀學(xué)校的其他有效證明（含證件），到 參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理登記備案手續(xù)。門診醫(yī)療待遇劃入本人提供的個(gè)人金融賬戶。參保大中專學(xué)生在本市行政區(qū)域內(nèi)流動(dòng)的，不辦理異地就醫(yī)手續(xù)。參保大中專學(xué)生在假期和實(shí)習(xí)、休學(xué)期間因急危重病需異地住院治療的，可先在異地住院治 療，并應(yīng)在住院后的7日內(nèi)向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，返校后（當(dāng)年畢業(yè)的應(yīng)在10月31日前） 憑疾病診斷征明書、出院小結(jié)原件、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、銀行賬號(hào)和本

24、 人身份證復(fù)印件等資料，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。第十七條 參保人因病造成進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動(dòng)五項(xiàng)中有一項(xiàng)不能 自理者，可申請(qǐng)辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意 的可由二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門診醫(yī)療待遇。（）參保人辦理家庭病床由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)師出具家庭病床通知單，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī) 務(wù)科審查同意，并持用人單位（或參保人所在社區(qū)、村民委員會(huì)）的證明和家庭病床通知單報(bào)當(dāng) 地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所批準(zhǔn)后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床登記手續(xù)。（二）家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算的辦

25、法，其定額標(biāo)準(zhǔn) 按同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的70%II-算，每3個(gè)月計(jì)算一次定額，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社保經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人選用家庭病床治病時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按負(fù)責(zé)家庭病床的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo) 準(zhǔn)執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，按負(fù)責(zé)家庭病床的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例由醫(yī)?；鹬?付。（三）在設(shè)立家庭病床診療期間，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項(xiàng) 規(guī)定和制度。第十八條 參保人應(yīng)在每年的12月31日前，按本人或家庭長(zhǎng)住地就近的原則，選擇一家基 層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人或家庭下一年度的門診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并填寫惠州市門診基本醫(yī)療保 險(xiǎn)登記表。參保職工可選擇本市行政區(qū)域內(nèi)任-家一級(jí)、二級(jí)

26、、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的 門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人可選擇以下任意一種方式，選擇本人或家庭成員的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。（一）參保人選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，由用人單位或個(gè)人到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所登記。（二）本人到選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按方便參保人的原則，確定一定數(shù)量的行政村衛(wèi)生站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 作為其下屬門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并報(bào)當(dāng)?shù)厝松绮块T和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，納入該基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管 理。參保人原則上應(yīng)在選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情（不含急診）需要到本市行政區(qū)域內(nèi)其 他定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按本細(xì)則第I五條第五 項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。參保人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，

27、1個(gè)年度內(nèi)保持不變。參保大中專學(xué)生的門診統(tǒng)籌，由學(xué)校統(tǒng)一選擇本校舉辦的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一家一級(jí)（二級(jí)） 的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本學(xué)校參保大中專學(xué)生的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)?；鹬Ц侗壤y(tǒng)一按一級(jí)醫(yī)院 的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十九條 參保人患門診特定病種疾病，符合規(guī)定的，可申請(qǐng)辦理特定門診。參保人申辦特 定門診應(yīng)憑社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診申請(qǐng) 表和疾病診斷證明及其檢查資料和病歷等相關(guān)材料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。社保經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)指定辦理特定門診申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行人社部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于特定門診的 有關(guān)規(guī)定，不得為不符合規(guī)定條件的參保人開具相關(guān)的證明材料。參保

28、人申請(qǐng)?zhí)囟ㄩT診得到批準(zhǔn)后，方可到指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥。 參保人轉(zhuǎn)換醫(yī)保險(xiǎn)種后，特定門診待遇按新參加的醫(yī)保險(xiǎn)種規(guī)定執(zhí)行。第二十條經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保職工，除規(guī)定的慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二 酵干擾素a-2a注射液治療丙型肝炎）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心?。ǚ磸?fù)發(fā) 作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）等8項(xiàng)病種，可在本市行政區(qū)域內(nèi)由社保經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥外，其他病種均只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診 療。參保職工如患2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）門診特定病種疾病的，其

29、中有1項(xiàng)規(guī)定應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 就醫(yī)的，均不可在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用。參保人患2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）特定門診病種疾病 的，其年度基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)以其中基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)最高的一種確定，井在此基礎(chǔ)上增加 定額1000元；特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保基金支付90%,個(gè)人自付10%。第二十一條經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保居民，只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 就診。其中患肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療） 慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、精神分裂癥（經(jīng)?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療1年以上）、再生障礙性貧 血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動(dòng)期間、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎

30、（不含聚乙二醇干擾 素a-2a注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、 高血壓病二期以上（含二期）和腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期等15項(xiàng)病種疾病的，其年 度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)?；鹬Ц?0%,個(gè)人自付50%；患地中海貧血、惡性腫瘤（放療、 化療）、血友病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素a-2a注射液治療）、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨 髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）等6項(xiàng)病種疾病的，居 民醫(yī)保基金支付70%,個(gè)人自付30%。參保居民年度內(nèi)特定門診醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)用的居民醫(yī)?；?金支付額累計(jì)，總額超過(guò)當(dāng)年醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的，

31、醫(yī)保基金不再支付當(dāng)年的住院醫(yī)療費(fèi)。第二十二條經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動(dòng)期間和慢性丙型肝炎（限 聚乙二醇干擾索a-2a注射液治療）等2項(xiàng)病種疾病的，特定門診待遇有效期為6個(gè)月，臨床表 現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱以上?？漆t(yī)師確定，最長(zhǎng)不超過(guò)12個(gè)月。第二十三條經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人，其醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用的限額，原則 上應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月平均數(shù)逐月使用，累計(jì)不能超過(guò)2個(gè)月，不可跨年度使用。 與特定門診病種疾病診療無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及參保居民辦理特定門診后在本市行政區(qū)域內(nèi)非定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。第二十四條醫(yī)保基金支付經(jīng)

32、批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人的醫(yī)療費(fèi)用，不得超過(guò)本細(xì) 則規(guī)定的年度限額標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)年度限額的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自付。門診特定病種目錄及醫(yī)保基金 支付的基本醫(yī)療費(fèi)用年度限額標(biāo)準(zhǔn)見附件。第二十五條意外傷害有下列情形之一的，醫(yī)保基金應(yīng)予以支付：（一）己方責(zé)任（不含辦法第三十條第二項(xiàng)、第四項(xiàng)和第五項(xiàng)規(guī)定的悄形及由此造成的 傷害和其他違法行為造成的傷害）。（二）三個(gè)月后經(jīng)公安部門處理無(wú)法認(rèn)定責(zé)任人或責(zé)任人無(wú)賠償能力的。第二十六條 申請(qǐng)上一年度醫(yī)保補(bǔ)助的參保人原則上應(yīng)在第二年的6月30日前，向當(dāng)?shù)厣?保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所提交惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助申請(qǐng)表（一式兩份），申請(qǐng)醫(yī)保補(bǔ)助 的截止時(shí)間為第二年的12月3

33、1日，逾期不予受理。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申請(qǐng)人當(dāng)年住院自付比例 部分費(fèi)用情況和辦法第二十三條和第三十丘條的有關(guān)規(guī)定，對(duì)申請(qǐng)人情況進(jìn)行審核，符合規(guī) 定條件的，應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)將醫(yī)保補(bǔ)助金劃入申請(qǐng)人金融賬戶。自2010年度起，卜.列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保補(bǔ)助范圍：（一）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院自行到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（異地就 讀的學(xué)生除外）；（-）辦理異地就醫(yī)后到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。第二十七條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各縣（區(qū)）初步核定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須報(bào)市人 社部門審批，經(jīng)批準(zhǔn)確認(rèn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由市人社部門向社會(huì)公布。年度考評(píng)和年度審查工作由市 人社部門統(tǒng)一組織，各縣（區(qū)）按屬地管理權(quán)限具體組織實(shí)施。惠城區(qū)和仲愷高新區(qū)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格確認(rèn)和考評(píng)由市人社部門負(fù)責(zé)。學(xué)校舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件的，經(jīng)市人社部門批 準(zhǔn)后，可納入