癲癇藥物的治療原則與選擇ppt課件

1、癲癇藥物的治療原則與選擇癲癇藥物的治療原則 現(xiàn)有證據(jù)顯示,大多數(shù)癲癇患者的長期預(yù)后與發(fā)病初期是否得到正規(guī)抗癲癇藥物治療有關(guān).得到早期治療者的發(fā)病控制率較高,停藥后的復(fù)發(fā)率也較低.開始治療的時間越遲以及治療前發(fā)作的次數(shù)越多,轉(zhuǎn)為藥物難治性癲癇的可能性就越大,并且在停藥后也越容易復(fù)發(fā).在開始治療之前應(yīng)該充分地向患者本人或其監(jiān)護人解釋長期治療的意義以及潛在風(fēng)險,以獲得他們對治療方案的認同,并保持良好的依從性.開始治療的指征 根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟的最新定義，至少有一次無固定的癲癇發(fā)作是癲癇診斷的基本條件，單次或者單簇的癲癇發(fā)作如難以證實和確定在腦部存在慢性功能性障礙時，診斷必須謹慎。所以一般認為在出現(xiàn)第

2、二次無誘因發(fā)作之后才應(yīng)該開始AEDs治療。但是針對以下一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療： 并非真正的首次發(fā)作，在第一次全面性強直-陣攣發(fā)作之前，患者有過被忽視的失神或肌陣攣等發(fā)作形式，此患者再次發(fā)作的可能性很大，應(yīng)該開始AEDs治療。A 部分性發(fā)作、有明確的病因、影響學(xué)有局灶性異常、睡眠中發(fā)作、腦電圖有肯定的癲癇樣放電以及有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征等。這些因素預(yù)示再次發(fā)作的風(fēng)險增加，可以在首次發(fā)作后征得患者及家屬同意后開始AEDs治療。B 雖然為首次發(fā)作，但其典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征符合癲癇綜合癥的診斷，如Lennox-Gastaut綜合癥、嬰兒痙攣等，可以在首次發(fā)作后開始AEDs治

3、療。C 患者本人及監(jiān)護人認為再次發(fā)作難以接受，可向其交待治療的風(fēng)險及益處，與其協(xié)商后開始AEDs治療。D抗癲癇藥物的選擇根據(jù)發(fā)作類型選藥 卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、奧卡西平可用于部分性發(fā)作的單藥治療。 丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療?？R西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強直-陣攣發(fā)作的單藥治療。 所以的新型AEDs藥物都可以作為部分性癲癇的添加治療。發(fā)作類型發(fā)作類型一線用藥一線用藥二線用藥二線用藥可以考慮的可以考慮的藥物藥物可能加重發(fā)作的藥物可能加重發(fā)作的藥物強直陣攣發(fā)作丙戊酸鈉托吡脂左乙拉西坦苯巴比妥苯

4、妥英鈉撲癇酮失神發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪乙琥胺托吡脂卡馬西平；奧卡西平；苯妥英鈉；加巴噴丁肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉氯硝西泮拉莫三嗪托吡脂左乙拉西坦卡馬西平；奧卡西平；苯妥英鈉；加巴噴丁強直發(fā)作丙戊酸鈉托吡脂左乙拉西坦苯巴比妥苯妥英鈉撲癇酮卡馬西平；奧卡西平失張力發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪托吡脂左乙拉西坦苯巴比妥撲癇酮卡馬西平；奧卡西平部分性發(fā)作（伴有或不伴有繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作）卡馬西平丙戊酸鈉奧卡西平拉莫三嗪加巴噴丁左乙拉西坦托吡脂苯巴比妥撲癇酮影響AED選擇的因素抗癲癇藥的特點抗癲癇藥的特點病人的特點病人的特點地域特點地域特點對癲癇發(fā)作或癲癇綜合征的有效性遺傳學(xué)背景抗癲癇藥是否容易購買劑量相關(guān)的不良事件性

5、別抗癲癇藥價格特異性反應(yīng)年齡慢性毒性作用合并用藥致畸性伴隨疾病致癌性保險責(zé)任的范圍藥代動力學(xué)特征相關(guān)財產(chǎn)藥物間的相互作用是否能吞咽藥片劑型單藥治療原則目前對于癲癇的治療強調(diào)單藥治療的原則，70-80%左右的癲癇患者可以通過單藥治療控制發(fā)作，其優(yōu)點在于：（1方案簡單，依從性好（2藥物不良反應(yīng)相對較少（3致畸性較聯(lián)合用藥少（4方便對于療效和不良反應(yīng)的判斷（5無藥物之間的相互作用（6減輕經(jīng)濟負擔(dān) 如果一種一線藥物已達最大可耐受劑量卻仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換為另一種單藥。 如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療或益的可能性很小

6、，預(yù)示屬于難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療。合理的多藥治療 所謂合理的多藥聯(lián)合治療，即“不增加不良反應(yīng)而獲得滿意的發(fā)作控制”。從理論上講，多藥治療有可能使部分單藥治療無效的癲癇發(fā)作得以緩解，但也有可能被不良反應(yīng)的增加所抵消。合用的藥物種類越多，相互作用越復(fù)雜，對于不良反應(yīng)的判斷越困難。因此建議最多不要超過三種AEDs聯(lián)合使用 如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，建議轉(zhuǎn)換為患者最能耐受的治療，即選擇療效和不良反應(yīng)之間的最佳平衡點，不必一味的追求發(fā)作的完全控制，而導(dǎo)致患者不能耐受。藥物之間的相互作用 肝酶誘導(dǎo)作用： 具有肝酶誘導(dǎo)作用的AEDs如卡馬西平、苯妥英鈉和苯巴比妥等聯(lián)合用藥會使

7、其血漿濃度降低，療效下降。也能誘導(dǎo)口服避孕藥、抗凝藥代謝，降低其血藥濃度而影響療程。新型AEDs大多數(shù)無肝酶誘導(dǎo)的特點，只有奧卡西平、拉莫三嗪和托吡脂較大劑量時（200mg/d選擇性地促進類固醇類口服避孕藥的代謝，使其療程下降。 肝酶抑制作用： 丙戊酸鈉是肝酶抑制劑，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代謝，使其半衰期延長，血漿濃度升高，導(dǎo)致潛在的毒性增加。因此丙戊酸和拉莫三嗪聯(lián)合使用時，拉莫三嗪的用量可以減少一半。 蛋白結(jié)合置換作用： 高蛋白結(jié)合率的藥物能夠競爭低蛋白結(jié)合率的藥物的結(jié)合位點，使其從蛋白結(jié)合狀態(tài)成為有理形式，使后者血漿濃度升高，最常見的是丙戊酸鈉與苯妥英鈉合用，由于苯妥英鈉被置換為游離

8、形式，可能在較低劑量時出現(xiàn)療程和毒性反應(yīng)。 藥效學(xué)方面的作用: 可能是雙向的。比如拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依賴性鈉通道，聯(lián)合應(yīng)用時可能會導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加頭暈、復(fù)視、共濟失調(diào)）。而拉莫三嗪和丙戊酸鈉聯(lián)合應(yīng)用時，可能由于作用機制互補產(chǎn)生協(xié)同作用而使療程增加，但需要調(diào)整拉莫三嗪的起始劑量、加量速度及維持劑量，以調(diào)節(jié)這二者在藥代動力學(xué)方面的相互作用抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)藥物藥物劑量相關(guān)的副作用劑量相關(guān)的副作用長期治療的副作用長期治療的副作用特異體質(zhì)的副作用特異體質(zhì)的副作用對妊娠的影響對妊娠的影響卡馬西平頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性粒細胞減少、低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再生障礙性貧血、Stevens-Johnson綜合癥、肝損害FDA妊娠安全分級D級。能通過胎盤屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形丙戊酸鈉震顫、厭食、惡心、嘔吐、困倦體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合癥肝毒性（尤其在2歲以下的兒童）、血小板減少、急性胰腺炎（罕見）、丙戊酸腦病FDA妊娠安全分級D級。能通過胎盤屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形及新生兒出血奧卡西平疲勞、困倦、復(fù)視、頭暈、共濟失調(diào)、惡心低鈉血癥皮疹FDA妊娠安全分級C級拉莫三嗪復(fù)視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、共濟失調(diào)、嗜睡攻擊行為、易激怒皮疹、Stevens