2015急性心肌梗死指南解讀

1、急性心肌梗死指南解讀急性心肌梗死指南解讀 急急 診診 治治 療療心電圖心電圖 胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)行12導(dǎo)ECG檢查 最初ECG不能診斷，仍有癥狀，每隔510分鐘連續(xù)進(jìn)行ECG檢查或連續(xù)12導(dǎo)ST段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的ST段抬高 下壁STEMI的病人中，采用右側(cè)ECG導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施 肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物 對于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測結(jié)果成像檢查成像

2、檢查 在胸痛病人到達(dá)急診室時，可以采用便攜式超聲心動圖檢查來證明STEMI診斷并進(jìn)行危險分層，尤其是在左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低而影響STEMI診斷時治療硝酸甘油治療硝酸甘油 治療指征： 收縮壓低于90mmHg或較基線下降30mmHg、嚴(yán)重心動過緩（50次/分）、心動過速（100次/分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯治療鎮(zhèn)痛劑治療鎮(zhèn)痛劑 硫酸嗎啡（靜脈注射24mg，每515分鐘遞增28mg）是治療STEMI相關(guān)疼痛的首選藥物治療阿司匹林治療阿司匹林 沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為162mg至325mg治療治療受體阻滯劑受

3、體阻滯劑 沒有禁忌證的病人，無論是否同時行纖溶治療或直接PCI，都要立即給予口服受體阻滯劑治療 沒有禁忌證的STEMI病人，尤其是有心動過速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射受體阻滯劑治療治療再灌注治療治療再灌注治療 所有STEMI病人都要迅速評估是否可以進(jìn)行再灌注治療，并且在接診后迅速實(shí)施之 在STEMI病人中，迅速恢復(fù)阻塞動脈的血流是病人近期或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的決定因素 到醫(yī)院至血管穿刺給藥（纖溶治療）的間隔時間必須在30分鐘內(nèi)，到醫(yī)院至進(jìn)行氣囊擴(kuò)張治療（PCI）的間隔時間必須在90分鐘內(nèi) 時間目標(biāo)不是“理想”時間，而是可接受的最長時間，鼓勵爭取更短的時間原則原則 如果開始PCI治療的時間要比開

4、始藥物纖溶的時間延遲60分鐘以上，那么PCI治療可能并不能降低死亡率 及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要 纖溶治療的適應(yīng)證纖溶治療的適應(yīng)證 無禁忌證，癥狀12小時并且至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超過0.1mv的STEMI病人，給予纖溶治療 無禁忌證，癥狀12小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的STEMI病人，給予纖溶治療 無禁忌證，癥狀12小時并且ECG結(jié)果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，給予纖溶治療 無禁忌證，持續(xù)缺血性癥狀在1224小時內(nèi)，并且至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超過0.1mv的STEMI病人，給予纖溶治療纖溶

5、治療還是有創(chuàng)性治療？纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？ 如果在發(fā)病后3小時內(nèi)就診，并且能及時行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可首選纖溶治療首選纖溶治療 早期就診（出現(xiàn)癥狀3小時） 不能選擇有創(chuàng)性治療 導(dǎo)管室被占沒有導(dǎo)管室 難以建立血管通路 不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室 不能及時行有創(chuàng)性治療 轉(zhuǎn)運(yùn)時間長 病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時間）60分鐘 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時間90分鐘 首選有創(chuàng)性治療首選有創(chuàng)性治療 有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時間90分鐘 從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時間）60分鐘 STEMI所致高危因

6、素 心原性休克 Killp分類3 纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險增加 就診晚,出現(xiàn)癥狀時間超過3小時 STEMI的診斷可疑 住住 院院 治治 療療 受體阻滯劑受體阻滯劑 在STEMI最初24小時內(nèi)接受受體阻滯劑治療并且沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人，必須在STEMI恢復(fù)期早期繼續(xù)接受該類藥物治療 在STEMI后最初24小時內(nèi)沒有接受受體阻滯劑治療并且沒有該類藥物禁忌證的病人，必須在STEMI恢復(fù)期早期開始使用該類藥物治療 在STEMI后最初24小時內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須再次評估是否適合使用受體阻滯劑治療硝酸甘油硝酸甘油 可以在STEMI后最初48小時內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血、

7、充血性心力衰竭或高血壓 靜脈滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨礙受體阻滯劑或ACE抑制劑的治療，則在STEMI后最初48小時后繼續(xù)使用對治療復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) 能耐受ACE抑制劑的病人必須在STEMI恢復(fù)期口服使用該類藥物，并且要長期堅(jiān)持使用 不能耐受ACE抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學(xué)表現(xiàn)或左室射血分?jǐn)?shù)低于0.40的STEMI病人，必須使用ARB 已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須2.5mg/dl（男性）或2.

8、0mg/dl （女)或高血鉀（鉀必須5.0mEq/L），則接受長期醛固酮阻斷劑治療抗血小板治療抗血小板治療 在STEMI第一天必須給予阿司匹林162325mg，此后，如果沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用，每天劑量為75162mg 由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類治療（首選氯吡格雷） 計劃行CABG并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停用該藥至少5天，最好為7天，除非緊急血運(yùn)重建的益處超過出血的危險 接受了診斷性心臟導(dǎo)管和計劃行PCI的病人，必須開始使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥至少1個月，在藥物洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥至少幾個月（置入西羅莫司支

9、架者3個月，置入紫杉醇支架者6個月），出血危險不高的病人應(yīng)繼續(xù)服藥12個月抗凝治療抗凝治療 全身血栓栓塞危險高的STEMI后病人（大面積心?；蚯氨谛墓?、房顫、既往栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克），必須靜脈滴注肝素（靜脈推注60/kg，最大4000；首劑靜脈滴注12/kg/小時，最大1000/小時）或低分子量肝素治療低低 血血 壓壓 沒有容量超負(fù)荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補(bǔ)充容量負(fù)荷 必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常 其他干預(yù)措施療效不好的病人須行主動脈內(nèi)氣囊反搏，除非進(jìn)一步支持治療無益（緣于病人的愿望，或不適合進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療或有禁忌證） 補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的

10、病人須給予升壓支持 采用超聲心動圖檢查評估機(jī)械性并發(fā)癥肺充血（肺充血（1） 建議病人建議病人吸氧吸氧，使，使SaO290% 肺充血病人必須使用肺充血病人必須使用硫酸嗎啡硫酸嗎啡 除非收縮壓低于除非收縮壓低于100mmHg或低于基線值達(dá)或低于基線值達(dá)30mmHg以上，肺充血病人都要使用以上，肺充血病人都要使用ACE抑制劑抑制劑治療，以小劑量開始，逐漸增加劑量。肺充血并治療，以小劑量開始，逐漸增加劑量。肺充血并且血壓低或臨界的病人經(jīng)常需要使用正性肌力藥且血壓低或臨界的病人經(jīng)常需要使用正性肌力藥物或升壓藥物和物或升壓藥物和/或主動脈內(nèi)氣囊反搏進(jìn)行循環(huán)支或主動脈內(nèi)氣囊反搏進(jìn)行循環(huán)支持，緩解肺充血，維持

11、充足灌注持，緩解肺充血，維持充足灌注 除非收縮壓低于除非收縮壓低于100mmHg或低于基線值達(dá)或低于基線值達(dá)30mmHg以上，肺充血病人使用以上，肺充血病人使用硝酸酯硝酸酯治療治療 如果有容量超負(fù)荷，則必須使用如果有容量超負(fù)荷，則必須使用利尿劑利尿劑治療治療肺充血（肺充血（2） 對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量劑量受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量 對于已經(jīng)接受治療劑量對于已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療，左室射抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)血分?jǐn)?shù)0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的，有心力衰竭癥狀或糖尿病的

12、STEMI后病人，如果沒有明顯腎功能不全后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須肌酐必須2.5mg/dl(男性）或男性）或2.0mg/dl(女性）或高血鉀女性）或高血鉀（鉀必須（鉀必須5.0mEq/L），則應(yīng)給予長期醛固酮阻），則應(yīng)給予長期醛固酮阻斷治療斷治療 緊急行超聲心動圖檢查來評估左心室功能和右心緊急行超聲心動圖檢查來評估左心室功能和右心室功能并排除機(jī)械性并發(fā)癥室功能并排除機(jī)械性并發(fā)癥心原性休克心原性休克 STEMI病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心原性休克時，建議行主動脈內(nèi)氣囊反搏 年齡75歲，有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗后36小時內(nèi)發(fā)生休克，適合血運(yùn)重建的病人，如果能在休克后18小時

13、內(nèi)行血運(yùn)重建，則行PCI或CABG的早期血運(yùn)重建 發(fā)生了心原性休克，不適合進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的STEMI病人，應(yīng)該行纖溶治療 采用超聲心動圖檢查來評估機(jī)械性并發(fā)癥心心 包包 炎炎 建議采用阿司匹林治療STEMI后的心包炎，可能需要的治療為劑量650mg，口服，每46小時1次 如果發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加，則必須立即停止抗凝治療 對于STEMI后發(fā)生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述種或多種治療： .秋水仙堿0.6mg，每12小時口服1次 .對乙酰氨基酚500mg，每6小時口服1次復(fù)發(fā)性缺血梗死復(fù)發(fā)性缺血梗死 再灌注治療后復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級硝

14、酸酯和受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未達(dá)到該目標(biāo)，則應(yīng)開始進(jìn)行靜脈抗凝治療 復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或有大面積心梗危險的病人，除了升級藥物治療之外，還必須緊急轉(zhuǎn)診行心臟導(dǎo)管檢查，如果需要應(yīng)行血運(yùn)重建 適合血運(yùn)重建的復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據(jù)冠狀動脈解剖情況行PCI或CABG 復(fù)發(fā)ST段抬高和缺血型胸部不適并且不適合血運(yùn)重建或不能迅速對其行冠脈造影和PCI（理想情況下，從復(fù)發(fā)不適癥狀開始在60分鐘以內(nèi)）的病人，可以（再次）給予纖溶治療 二二 級級 預(yù)預(yù) 防防STEMI急性期后生存的病人必須制定二級預(yù)急性期后生存的病人必須制

15、定二級預(yù)防治療計劃防治療計劃 降降 脂脂 治治 療療 低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療（飽和脂肪占總熱量的7%以下和膽固醇低于200mg/天） 入院24小時內(nèi)最好在病人空腹后檢測所有STEMI病人的血脂，STEMI后的目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于100mg/dl 低密度脂蛋白膽固醇100mg/dl的病人必須在出院時給予處方用藥，首選他汀類藥物 低密度脂蛋白膽固醇100mg/dl或低密度脂蛋白膽固醇水平不清楚的病人必須在出院時處方使用他汀類藥物治療 非高密度脂蛋白膽固醇水平低于130mg/dl而高密度脂蛋白膽固醇水平低于40mg/dl的病人，必須強(qiáng)調(diào)非藥物治療（例如運(yùn)動、減輕體重和戒煙），

16、以增加高密度脂蛋白膽固醇抗血小板治療抗血小板治療 STEMI康復(fù)中病人要無限期口服阿司匹林治療，每天劑量75162mg 存在阿司匹林過敏，則首選氯吡格雷（口服75mg/天）或次選噻氯匹定（口服250mg，2次/天） 如果病人年齡75歲，出血危險低，能充分監(jiān)測并調(diào)整劑量使INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，確實(shí)存在阿司匹林過敏，則目標(biāo)INR為2.53.5的華法林治療是除氯吡格雷外可選擇的治療抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) 所有STEMI后病人，如果沒有使用ACE抑制劑的禁忌證，則在出院時都要處方使用這類藥物 已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)0.40，有心力衰竭癥狀或糖

17、尿病的STEMI后病人，如果無明顯腎功能不全肌酐必須2.5mg/dl(男)或2.0mg/dl(女)或高血鉀（鉀必須5.0mEq/L），則應(yīng)給予長期醛固酮阻斷治療 不能耐受ACE抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學(xué)表現(xiàn)或左室射血分?jǐn)?shù)0.40的STEMI病人，必須在出院時處方使用ARB受體阻滯劑受體阻滯劑 除了低危病人（心室功能正?；蚪咏＃俟喑说臀２∪耍ㄐ氖夜δ苷；蚪咏?，再灌注成功，無明顯室性心律失常）和有禁忌證的病注成功，無明顯室性心律失常）和有禁忌證的病人之外，所有人之外，所有STEMI病人都要接受病人都要接受受體阻滯劑受體阻滯劑治療。如果在事件發(fā)生后沒有立即開始治療，則治療。如果在事件發(fā)生后沒有立即開始治療，則必須在幾天內(nèi)開始治療，并且給予無限期持續(xù)治必須在幾天內(nèi)開始治療，并且給予無限期持續(xù)治療療 有中度或重度左心功能衰竭的病人必須接受劑量有中度或重度左心功能衰竭的病人必須接受劑量逐漸增加的逐漸增加的受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療體體 育育 活活 動動 根據(jù)危險性評估（理想情況下，根據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)根據(jù)危險性評估（理想情況下，根據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果來指導(dǎo)處方），要鼓勵所有果來指導(dǎo)處方），要鼓勵所有STEMI恢復(fù)中病