根管治療--ppt課件

1、根管治療Treatment of periapical diseases一、根管治療術(shù)概述 初識RCT RCT概念 基本原理 主訴: 右下后牙咬物痛數(shù)月 檢查: C6遠(yuǎn)合洞,牙髓無活力 叩診鈍痛 X 片: C6根尖周陰影 診斷: C6慢性根尖周炎 治療: 根管治療術(shù)從一個病例初識RCT術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)前根管治療術(shù)概念專用器械方法清理、成形根管, 徹底去除根管內(nèi)感染源（根管預(yù)備）然后對根管進(jìn)行消毒滅菌（根管消毒）最后嚴(yán)密填塞根管, 隔絕細(xì)菌再進(jìn)入（根管充填）促進(jìn)根尖周病變愈合或防止根尖周病變發(fā)生牙髓病、根尖周病治療的首選方法術(shù)中術(shù)中1術(shù)中術(shù)中2術(shù)后術(shù)后1術(shù)后術(shù)后2根管治療原理 根管預(yù)備“清創(chuàng)” 徹

2、底清理感染物質(zhì) 根管消毒“滅菌” 消除殘余細(xì)菌和毒素 根管充填“縫合” 嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng) 防止再感染二、根管治療術(shù)特點 根管復(fù)雜性是治療的挑戰(zhàn) 根管形態(tài) 根尖解剖 預(yù)備和充填質(zhì)量是成功保證 根管清理成形是關(guān)鍵環(huán)節(jié) 充填須到位和密實 有專用器械和規(guī)范方法 操作精細(xì)、技術(shù)依賴性較高根管預(yù)備根管預(yù)備根管消毒根管消毒根管充填根管充填三、髓腔應(yīng)用解剖髓角髓角側(cè)副根管側(cè)副根管根管入口根管入口管間交通管間交通牙牙髓髓根尖孔根尖孔 熟悉根管解剖是手術(shù)成功先決條件 掌握牙齒根管的以下特點 髓腔和根管形態(tài) 不同牙位根管數(shù)目 根管入口一般位置 根尖孔解剖 不同根管基本長度 根管彎曲方向位置 側(cè)副根管幾率及部位 增齡

3、性改變（髓腔狹窄） 與牙齒外形相似 髓室牙冠 根管牙根髓腔和根管外形12345671234567根尖縮窄根尖縮窄尖周組織尖周組織牙骨質(zhì)牙骨質(zhì)牙本質(zhì)牙本質(zhì)牙髓組織牙髓組織根尖解剖特點 根尖孔 解剖性根尖孔 生理性根尖孔 根尖孔內(nèi)0.51mm 牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)界 根尖止點（apical stop) 根管預(yù)備和充填的終止點 按用途分類 探測器械 根管探針/根尖定位儀等 根管預(yù)備器械： 拔髓針、根管鉆 擴(kuò)孔鉆及擴(kuò)孔銼 根管充填器械 多用途設(shè)備 超聲根管儀 根管治療機(jī)四、根管治療器械 按形式 驅(qū)動方式：手用；機(jī)用 器械錐度 標(biāo)準(zhǔn)錐度器械：0.02錐度 非標(biāo)錐度器械： 0.04、0.06錐度，不連續(xù)錐度 按

4、材質(zhì) 不銹鋼；鎳鈦合金根管預(yù)備基本器械 K型擴(kuò)孔鉆（K-type reamer) K型擴(kuò)孔銼（K-type file） H型擴(kuò)孔銼（H-type file）根管預(yù)備器械標(biāo)準(zhǔn)化 1976年ISO國際通用規(guī)格 型號：按尖端直徑D1 0.01mm為號的基本單位 長度：刃部長度16mm 錐度：2% 顏色標(biāo)記：白黃紅藍(lán)綠黑鎳鈦根管器械高彈性鎳鈦非標(biāo)準(zhǔn)根管預(yù)備器械ProTaperGT file 非ISO標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計 根管成形能力強(qiáng) 阻力突破能力弱 旋轉(zhuǎn)推進(jìn)方式 逐步深入預(yù)備根管 專用馬達(dá)驅(qū)動 成本較高根管充填器械 螺旋輸送器 側(cè)方加壓器 垂直加壓器 熱塑設(shè)備五、根管治療術(shù)適應(yīng)證急、慢性急、慢性根尖周病根尖周病

5、各類不可各類不可逆牙髓病逆牙髓病牙髓牙周牙髓牙周聯(lián)合疾病聯(lián)合疾病正畸、修復(fù)正畸、修復(fù)所需所需不宜拔除不宜拔除暫時保留暫時保留六、術(shù)前準(zhǔn)備 拍X線片：了解尖周、牙周、根管狀況 局部處理：口腔清洗、患牙潔治等 無痛處理：局部麻醉、失活等 無菌處理：術(shù)區(qū)隔離：橡皮障器械滅菌 去除齲壞、不良修復(fù)體 調(diào)整咬合、保護(hù)牙體組織七、根管預(yù)備 Root Canal Instrumentation 根管預(yù)備的目標(biāo) 髓腔入口準(zhǔn)備 根管探查和初通 根管入口準(zhǔn)備 測定工作長度 根管預(yù)備方法 根管沖洗和潤滑根管預(yù)備目標(biāo)清理和成形 Cleaning & Shaping 1.生物學(xué)目標(biāo)：去除根管系統(tǒng)內(nèi)病變牙髓組織、細(xì)

6、菌及其代謝產(chǎn)物(毒素、酶等)目的是消除感染源2. 機(jī)械學(xué)目標(biāo)：預(yù)備成入口直徑最大、根尖孔處直徑最小的連續(xù)錐度形態(tài)保持根尖孔的位置和大小不變；根管原有外形、錐度趨勢以及解剖走向不變目的是便于徹底清理、消毒、嚴(yán)密充填根管 開髓基本要求 揭除髓室頂 暴露所有根管開口 器械能直線到達(dá)根管口 盡可能保存牙體組織髓腔入口準(zhǔn)備根管探查和初步疏通手用小號不銹鋼K銼探查在90度范圍往復(fù)旋轉(zhuǎn)并推進(jìn)探查至術(shù)前估計的根管長度必要時對器械進(jìn)行預(yù)彎探查和初通對后續(xù)預(yù)備十分必要預(yù)彎器預(yù)彎器根管入口的處理 目的 敞開根管入口 去除牙本質(zhì)領(lǐng) 建立上段直線通路 器械 GG型鉆 其它專用器械工作長度測量目的確定根尖縮窄位置工作長度

7、（working length)根尖止點至洞緣距離方法指感法患者痛感法X線照片法電測法：根尖定位儀電測法 原理 根尖孔到口腔黏膜電阻基本恒定 平均為6.5千歐 方法 陰極固定在口腔粘膜 陽極隨器械探入根管 準(zhǔn)確性 第三代定位儀：95.2%根管預(yù)備方法 標(biāo)準(zhǔn)法 基本淘汰 傳統(tǒng)逐步后退法（step-back) 缺點較多 改良逐步后退法（modified step-back) 不銹鋼標(biāo)準(zhǔn)器械常用方法 逐步深入法（step-down, crown-down) 鎳鈦非標(biāo)準(zhǔn)器械均采用此法傳統(tǒng)逐步后退法1.根尖段預(yù)備2.根中段預(yù)備3.根上段敞開4.根管再修整改良逐步后退法15 20123415 20 25

8、30 35 40 45 25根管探查冠方敞開(GG鉆)工作長度測量根尖段預(yù)備根中段預(yù)備根管再修整1）前期開髓，初步冠部敞開、根管探查及疏通工作長度的確定已完成。2）選擇初尖銼：常選用10或15#3）根尖部預(yù)備：從初尖銼開始依次預(yù)備到比初尖銼大3號（此時使用的銼即為主尖銼），均要達(dá)工作長度。 #10 20mm#15 20mm#10 20mm#20 20mm#15 20mm#25 20mm#20 20mm改良逐步后退法的操作步驟預(yù)備要求：1 主尖銼能無阻力進(jìn)入根管至 全工作長度 2 加壓使主尖銼向根尖方向推 進(jìn)，在根尖狹窄部遇到阻力而 無法前進(jìn)4）根中部預(yù)備： 預(yù)備到主尖銼后，每增大一號器械，長度

9、較工作長度減少1毫米。 共退34步，每后退一次，均需主尖銼回銼至工作長度，以消除后退形成的臺階#25 20mm#30 19mm#25 20mm#35 18mm#25 20mm #40 17mm #25 20mm5）根管冠部預(yù)備： 2或3GG鉆將根管冠部擴(kuò)大，再用主尖銼回銼 #40 17mm #2 根管上1/3 #3 根管上1/3 #25 20mm逐步后退法優(yōu)點技術(shù)依從性好，容易掌握傳統(tǒng)不銹鋼預(yù)備器械適用逐步后退法缺點 銼全長切割面同時工作、較費(fèi)力 容易發(fā)生器械卡緊、器械斷裂現(xiàn)象 根尖部難以徹底沖洗，碎屑堆積 容易將感染碎屑推出根尖孔 所需器械較多、交換頻繁、操作耗時 基本思路： 根上段清理敞開

10、 根中段清理成形 根尖段清理成形 思路優(yōu)勢： 排除了根管入口處狹窄 根尖區(qū)預(yù)備前上部已清潔 利于器械和沖洗液到達(dá)根尖區(qū) 便于有效清除根尖區(qū)感染碎屑 減少碎屑推出根尖孔 根尖預(yù)備時具有良好的手感反饋 傳統(tǒng)器械不宜逐步深入預(yù)備逐步深入法機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)根管預(yù)備器械逐步深入技術(shù)（step-down technique)冠方預(yù)備根方預(yù)備操作步驟 確定根管入口長度 確定臨時工作長度 確定實際工作長度冠方預(yù)備根方預(yù)備逐步深入達(dá)工作長度并達(dá)主尖銼A.預(yù)估操作長度進(jìn)行G鉆前預(yù)備B、C. G鉆預(yù)備敞開根管中上段D.逐步深入達(dá)臨時工作長度E.逐步深入達(dá)工作長度與常規(guī)器械相比，該器械在預(yù)備彎曲根管時可減少根管遷移（tr

11、ansportation）。但由于原CM器械由不銹鋼（stainless steel,SS）制造，而SS柔韌性低，在彎曲根管中產(chǎn)生較大的回復(fù)力，易造成器械的磨損及斷裂 根管沖洗 沖洗操作基本要求足量：每次不小于2ml反復(fù)：每更換器械均需沖洗深入：沖洗器無阻擋至中下段 沖洗劑要求溶解壞死組織和碎屑無毒，對尖周組織無害殺菌和潤滑作用作用 常用沖洗劑3%H2O2、生理鹽水次氯酸鈉、EDTA根管潤滑 根管潤滑劑 主要成分為螯合劑 乳化懸浮預(yù)備碎片 阻止碎屑重新粘附 減小阻力提高效率 防止器械折斷未用潤滑劑未用潤滑劑使用潤滑劑使用潤滑劑一、藥物消毒一、藥物消毒樟腦酚 CP甲醛甲酚 FC氫氧化鈣糊劑二、電

12、解消毒二、電解消毒三、微波消毒三、微波消毒四、激光治療四、激光治療五、暫封五、暫封八、八、 根管消毒根管消毒甲醛甲酚合劑 FC樟腦酚合劑 CP氫氧化鈣Ca(OH)2 殺菌能力強(qiáng) 除臭 抗菌 鎮(zhèn)痛 殺菌效果明顯 刺激性小 根尖誘導(dǎo)作用 刺激性強(qiáng) 致癌 致突變 作用較FC弱常用根管消毒藥物螺旋導(dǎo)入器螺旋導(dǎo)入器九、根管充填Root Canal Obturation 目標(biāo)：嚴(yán)密堵塞根尖孔，消除根管死腔，并借助根管封閉劑緩慢而持續(xù)的消毒作用，消除根管內(nèi)殘余感染，促進(jìn)尖周病變的愈合 位置：根管充填應(yīng)該到達(dá)根尖的牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)交界處(根尖止點) 時機(jī)：根管預(yù)備及消毒后，如無自覺癥狀、無明顯叩痛、無惡臭、無大

13、量滲出物、無急性發(fā)作可能，即可充填根管充填材料的性能 操作簡便，容易置入根管 能夠封閉根尖孔和根管的側(cè)壁 凝固后體積無收縮 在根管內(nèi)長期存在，不被溶解或吸收 具有抑菌作用或至少不促進(jìn)細(xì)菌生長 X線阻射 不使牙齒染色 不刺激根尖周組織 應(yīng)該無菌或能夠被快捷滅菌 必要時容易從根管內(nèi)去除根管充填材料 硬性材料 包括牙膠、塑料、金屬等，牙膠是目前應(yīng)用最為廣泛的根管充填材料 傳統(tǒng)牙膠尖由牙膠制成，與標(biāo)準(zhǔn)化根管器械相適應(yīng) 非ISO器械配有相應(yīng)的專用牙膠尖 經(jīng)過處理的牙膠在熔點、黏性和附著性上更適合熱塑充填 ISOISO標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖 大錐度牙膠尖大錐度牙膠尖 ThermafilThermafil牙膠

14、牙膠 糊劑性材料 氧化鋅丁香油（ZOE）類 氫氧化鈣類CRCS、SealApex 玻璃離子類 樹脂類AH plus 1 根管糊劑根管充填使用到的器械種類較多種類較多! 主要成分是環(huán)氧樹脂，具有低毒性、低溶解性，體積收縮輕微、組織相容性好、高X線阻射、結(jié)固時間短、無牙齒染色等優(yōu)點 2 輸送糊劑使用的器械螺旋充填器2 輸送糊劑使用的器械擴(kuò)大針擴(kuò)大針根管充填方法 熱牙膠垂直加壓充填優(yōu)點：能夠?qū)⒀滥z和封閉劑充填至各種不規(guī)則根管，甚至側(cè)副根管不足：步驟繁瑣、可控性較差、技術(shù)要求高、設(shè)備復(fù)雜、一般需要四手操作主牙膠尖選擇 選擇與主銼同樣大小的牙膠尖作為主尖 初步判斷主尖是否合適根據(jù)目測主尖插入長度主尖在根

15、尖處是否有回抽阻力患者反應(yīng) 最后用X線透照法證實 一般以X線片上主尖距根尖0.51mm為宜封閉劑使用 封閉劑用來填補(bǔ)牙膠難以封堵的部位 理想的稠度允許充足的臨床操作時間和最小體積變化 封閉劑應(yīng)送至WL并涂布滿根管壁 封閉劑輸送器械有手動和機(jī)動兩種，可根據(jù)習(xí)慣選擇使用 熱塑根管充填技術(shù)熱牙膠垂直加壓充填 簡要操作步驟 干燥根管 試合主尖 預(yù)試加壓器 涂布封閉劑 插入主尖 去除髓腔多余牙膠 用熱加壓器垂直加壓牙膠塊，完成根尖充填 逐步回填，完成根管充填 拍術(shù)后x光片檢查充填情況欠填欠填:距根尖距根尖2mm以以上上,根尖部仍遺留有根尖部仍遺留有根管根管x線影像線影像超填超填:根充物超出根根充物超出根

16、尖孔尖孔恰填恰填:根充物充填嚴(yán)根充物充填嚴(yán)密密,距根尖距根尖0.52mm,根尖部無根管根尖部無根管x線影線影像像根管充填質(zhì)量評價 癥狀：無明顯臨床癥狀 體征：牙體、牙周情況 X 線：密度：是否密實均一長度：是否至工作長度錐度：是否反映根管形態(tài) 隨訪時間：術(shù)前病變越大，愈合時間越長 3個月為觀察期，6個月為初步評價期，此時如見病變縮小，表明正在愈合；如繼續(xù)擴(kuò)大，為失敗，需重新做RCT十、根管治療療效評價根管治療成功的標(biāo)準(zhǔn) 患者感受：無不適癥狀,咀嚼功能正常，對醫(yī)療過程和結(jié)果滿意，對患牙功能及外形滿意 臨床檢查：無叩痛，無竇道或竇道在治療后12周內(nèi)閉合 X線片：牙周膜間隙正?；蜉p度增厚；原有根尖病變縮小或消失；根管腔隙致密的三維充填，根充物距線片的根尖0.51.5mm術(shù)前術(shù)中術(shù)后B6 慢性牙髓炎A7 慢性牙髓炎A5,A6 慢性尖周炎術(shù)術(shù)前前術(shù)術(shù)中中術(shù)術(shù)后后安X， C6 慢性尖周炎術(shù)術(shù)前前術(shù)術(shù)中中術(shù)術(shù)后后術(shù)前術(shù)后3月D3D7 術(shù)前術(shù)前D3D7 根管充填后術(shù)者術(shù)者 王勝朝王勝朝