缺血性腦卒中的護(hù)理

1、主要內(nèi)容1.掌握缺血性腦卒中的分類2.掌握腦血栓形成與腦栓塞的區(qū)別3.熟悉腦梗死的護(hù)理4.熟悉腔梗及分水嶺腦梗死 腦梗死又稱缺血性腦卒中,是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部組織發(fā)生不可逆性損傷，導(dǎo)致腦組織缺血，缺氧性壞死。 分為：腦血栓形成（55%），腦栓塞（15%），腔隙性腦梗塞（20%），分水嶺梗死（10%）。腦血栓形成 腦梗死中最常見類型。 最常見病因為動脈粥樣硬化。 發(fā)病后4-5日為腦水腫高峰。診斷要點 1.臨床表現(xiàn)：常于安靜或睡眠中發(fā)病， 1/4-1/3患者病前已有一次或有多次TIA發(fā)作。 根據(jù)梗死部位不同分為：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死和椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死

2、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)支配大腦皮層，損害可出現(xiàn)：意識障礙，失語，偏癱，偏深感覺障礙，偏盲，失用，失認(rèn)等。 椎-基底動脈系統(tǒng)支配腦干和小腦，損害可出現(xiàn)：眩暈，復(fù)視，半身感覺障礙，交叉性癱瘓和交叉性感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)；吞咽和構(gòu)音障礙。 2.輔助檢查： 1）血液化驗 2）心電圖 3）頭顱CT:排除腦出血（對腦干及小腦顯示不清晰） 4）頭顱MRI：能清楚顯示腦干及顱后窩病變。 5）血管影像：DSA,CTA,MRA 6）經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) 7)單光子計算機(jī)斷層掃描（SPECT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）治療原則：超早期治療，個體化治療，防治并發(fā)癥，整體化治療。 1.入住卒中單元 2.對癥治療： 1）調(diào)控

3、血壓：如何調(diào)？ 2）調(diào)控血糖：控制在什 么范圍？ 3）控制腦水腫：有哪些 藥物？ 4）對癥處理（心律失常，氣道功能障礙，發(fā)熱，防壓瘡，DVT，癲癇，卒中后抑郁或焦慮障礙） 3.改善腦循環(huán) 1）超早期溶栓治療：常用藥物？禁忌癥？并發(fā)癥？ 2）抗凝治療：常用藥物？ 3）抗血小板聚集治療 4.神經(jīng)保護(hù)劑 1）鈣通道阻滯劑：尼莫地平或鹽酸氟桂利嗪 2）自由基清除劑：超氧化物歧化酶，過氧化氫酶，VE,VC 3）腦細(xì)胞活劑：腦活素，胞磷膽堿 5.外科治療 6.康復(fù)治療 7.預(yù)防性治療腦栓塞 腦栓塞又稱為栓塞性腦梗死。指各種栓子（血液中異常的固體，液體，氣體）隨血流進(jìn)入腦動脈或供應(yīng)腦的頸部動脈，使血管腔急性

4、閉塞，引起相應(yīng)供應(yīng)區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。 根據(jù)栓子來源不同分為以下幾種： 1.心源性，最常見，占60%-75% 2.非血源性 3.來源不明性 腦栓塞的病理改變和腦血栓形成基本相同，其區(qū)別是栓塞性腦梗死可為多灶性，且腦栓塞引起出血性梗死更多見，約為30%以上。此外，栓塞性腦梗死導(dǎo)致的缺血性損傷比非栓塞性腦梗死更為嚴(yán)重。 診斷要點： 1.臨床表現(xiàn) 1）可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見 2）多在活動中急驟發(fā)病 3）數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展至高峰，是發(fā)病最急的腦卒中。 4）多數(shù)患者神志清楚，伴有局限性抽搐 5）有栓子來源的原發(fā)疾病 6）容易出現(xiàn)出血性梗死。 輔助檢查 1.CT及MRI：可顯示缺血或出血

5、性梗死的改變，如合并出血性梗死高度支持腦梗塞 2.腦脊液檢查 1）腦脊液壓力增高提示大面積腦梗死 2）腦脊液呈血性或鏡下紅細(xì)胞提示出血性梗死 3）腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高，早期以中性粒細(xì)胞為主，晚期以淋巴細(xì)胞為主提示感染性腦栓塞。 3.其他：心電圖應(yīng)作為常規(guī)檢查，超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心源性栓子，頸動脈超聲檢查可發(fā)現(xiàn)頸動脈源性腦栓塞。治療：與腦血栓形成相似，應(yīng)積極進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓治療1.抗凝治療（肝素，低分子肝素，華法林等），治療中定期檢測凝血功能。2.治療原發(fā)病。腔隙性梗死 腔隙性梗死：是以病理診斷而命名的，發(fā)生在大腦半球深部白質(zhì)及腦干的直徑在15-20mm以下的新鮮或陳舊的缺血性微梗死。因為腦組織

6、的缺血，壞死和液化，由吞噬細(xì)胞移走形成腔隙。 基底核發(fā)病率最高。 臨床表現(xiàn)： 1）本病多見于老年人，男性多于女性，多伴有高血壓病史 2）多在白天突然急性起病，近20%表現(xiàn)為TIA樣起病。 3）臨床表現(xiàn)多樣，有20種以上臨床綜合征，特點是癥狀較輕，體征單一且預(yù)后良好，無頭痛，顱內(nèi)壓增高，意識障礙等。 治療：主要為預(yù)防復(fù)發(fā)。 1）有效控制高血壓及各種類型的腦動脈硬化是預(yù)防腔梗的關(guān)鍵。 2）抗血小板，活血化瘀藥物，改善大腦循環(huán)等。分水嶺梗死 分水嶺梗死：指兩條動脈供血區(qū)之間邊緣帶部位的缺血性損害。發(fā)生在腦的淺表位置，主要在皮質(zhì)。 病因：多為血流動力學(xué)障礙所致，頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞同時伴全身低血壓時

7、常典型發(fā)作，也可源于心源性或動脈源性的栓塞。 臨床表現(xiàn)：呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕，恢復(fù)較快，根據(jù)CT科分為皮質(zhì)前型，皮質(zhì)后型和皮質(zhì)下型。 治療：大致同血栓性腦梗死，注意病因治療，如糾正低血壓，治療休克和補(bǔ)充血容量，對心臟疾病及頸內(nèi)動脈病變進(jìn)行治療。主要護(hù)理問題 1.腦組織灌注異常:與腦水腫有關(guān)。 2.清理呼吸道低效/無效：與痰液粘稠，排痰無力有關(guān)。 3,.有窒息的危險：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。 4.吞咽困難：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān) 5.軀體移動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關(guān)。 6.焦慮/抑郁：與偏癱，失語或缺乏社會支持有關(guān) 7.有皮膚完整性受損的危險 8.潛在并發(fā)癥：泌尿系感染，肺部感染，深

8、靜脈血栓形成，肢體攣縮，顱內(nèi)壓增高等。護(hù)理目標(biāo) 1.近期目標(biāo)：順利度過危險期，增加營養(yǎng)及腦供血，提高自我護(hù)理能力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。 2.遠(yuǎn)期目標(biāo)：全面康復(fù)不留后遺癥具體目標(biāo) 1.合理用藥，改善腦組織灌注 2.患者痰液能夠排除，呼吸道通暢 3.患者或家屬能采取有效的防止誤吸的方法，未發(fā)生窒息 4.患者能夠進(jìn)食或能夠以來胃管/造瘺管提供所需營養(yǎng)。 5.患者能夠掌握軀體移動的方法，在幫助下進(jìn)行活動。 6.患者有適當(dāng)?shù)纳鐣涣?，有?yīng)對焦慮的有效措施，情緒穩(wěn)定。 7.患者未發(fā)生壓瘡。 8.患者無發(fā)生泌尿系感染，肺部感染，深靜脈血栓形成，肢體攣縮，顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。護(hù)理措施 1.一般護(hù)理（病情觀察，呼吸道護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理） 2.用藥護(hù)理 3.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理4.靜脈溶栓患者的護(hù)理1）.嚴(yán)密觀察生命體征，瞳孔變化，檢測其神經(jīng)功能變化，溶栓最初2小時內(nèi)，血壓每15min一次，隨后6h內(nèi)每30min一次，此后每小時一次，直至24h。2）.觀察是否有煩躁，有無意識障礙加重的現(xiàn)象，出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，急性血壓升高，惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用，并急查CT3）.觀察有無皮膚，消化道，呼吸道，泌尿道有無出血傾向。4）.觀察用藥過程中患者肌力的改變，有無癱瘓加重 5）.定期復(fù)查凝血功能 6）.24h內(nèi)避免插鼻胃管，給藥后30min